中风后肩痛中医临床路径-最终版.doc

中风后肩痛中医临床路径一、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：同时符合第一诊断为中风（TCD：BNG080）及第二诊断为中风后肩痛，且本次住院主要表现为肩痛。西医诊断：同时符合第一诊断为脑梗死（ICD-10:I63）或脑出血（ICD-10：I61），及第二诊断为肩-手综合征，且本次住院主要表现为肩-手综合征症状。（二）诊断依据1、疾病诊断 （1）中风病的中医诊断标准：参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）”。（2）中风病（急性脑血管病）的西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会编写的中国脑血管病防治指南（2007年）标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。（3）肩-手综合征的诊断标准:参考中国康复研究中心制定的诊断要点。.单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升；.手指屈曲受限；.局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据；.多发生在脑血管病1- 3月内。2. 疾病分期（1）期：急性期（2）期：营养障碍期（3）期：萎缩期3证候诊断（1） 气虚不运，血瘀水停证： （2） 痰湿阻络，血瘀水停证：（3）阳虚寒凝，血瘀水停证：（4）阴虚热灼，血瘀水停证：（三）治疗方案的选择神经内科基础治疗方案参照参照中华医学会神经病学分会编写的中国脑血管病防治指南（2007年）标准。1、诊断明确，同时符合第一诊断为中风及第二诊断为中风后肩痛（肩-手综合征），本次住院主要表现为肩-手综合征症状。2、患者适合并接受中医康复治疗。（四）标准住院日为30天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合中风（TCD：BNG080）同时符合第二诊断为肩-手综合征的患者，本次住院主要表现为肩-手综合征症状。2.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间无需特殊处理也不影响临床路径流程实施时，可以进入路径。3.有以下情况者不能进入临床路径：昏迷、合并心肌梗塞、合并严重肝肾功能障碍、重症感染、控制不良的糖尿病等。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七） 入院检查项目：1必需的检查项目（1） 血常规（2） 尿常规（3） 大便常规+潜血（4） 肝肾功能 、血脂四项、电解质、血糖（5） 心电图（6） 凝血功能（7） 影像学检查：肩关节正侧位、胸部正侧位片、头颅CT或MRI（8）康复评定项目，根据功能障碍，需要进行相关功能评定，包括痉挛、运动功能评定、日常生活活动能力评定、疼痛评定、生活质量评定。2可选择检查项目：根据病情需要而定，如上肢静脉彩超、头颅MRA或CTA、C反应蛋白、TCD、心脏彩超、全身骨密度测定等。（八）治疗方案1、预防（良肢位的摆放、正确的体位转移、适当主动运动或主动辅助运动、避免不正确的偏瘫上肢负重练习）2、康复方法（1）、中风后肩痛期： 良肢位摆放(常规选择) 减轻水肿(常规选择) 针灸治疗(常规选择)：包括电针疗法、火针治疗、腕踝针治疗。 新肩三针穴位注射疗法(根据病情需要选择) 中药敷及熏洗疗法(常规选择) 耳穴压豆(根据病情需要选择) 推拿治疗(常规选择)：滚肩法、点穴法、拨法、搓揉法等。 物理因子治疗(常规选择)：（超短波治疗、干扰电疗法治疗、肢体气压治疗、激光疗法、超声波治疗、冰疗） 运动和作业疗法(常规选择)，包括关节松动术、周围神经松动术、上肢功能训练。 中风后肩痛(肩手综合征)合并肩关节半脱位的辅助治疗(根据病情需要选择)（2）、中风后肩痛期：在期治疗方法的基础上，加上以下治疗方法。 温针治疗(常规选择) 运动灸(根据病情需要选择) 巨刺疗法取穴(根据病情需要选择) 中药薰药治疗(常规选择)：中药配方以消肿通络，温经散寒为主，采用全自动中药薰药治疗仪治疗。 穴位埋线(根据病情需要选择)：减轻痉挛及疼痛 推拿治疗(常规选择)：可主要选择滚肩法及拨法。 物理因子治疗(常规选择)：主要选择超短波治疗、激光及超声波治疗。 运动和作业疗法(常规选择)：主要选择关节松动术及上肢被动功能训练，减少肌肉萎缩的发生率。（3）、中风后肩痛期： 推拿手法(常规选择)：主要选择神经促通技术及上肢被动功能训练。加大手法治疗的力度，使手法刺激达到中等以上的刺激量。 灸法(常规选择)：用雀啄灸法进行治疗。 小针刀治疗(根据病情需要选择) 功能训练(常规选择)：主要维持关节活动度及软组织柔软性 辅助用具配置和使用练习(根据病情需要选择) 神经阻滞治疗(根据病情需要选择) 物理因子治疗(常规选择)3辨证选择口服中药汤剂、中成药气虚不运，血瘀水停证：补气化瘀，行气利水。痰湿阻络，血瘀水停证：健脾化痰，行气利水。阳虚寒凝，血瘀水停证：温阳散寒，化瘀利水。 阴虚热灼，血瘀水停证：滋阴清热，活血利水。4.静脉滴注中药注射液：选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。5.内科基础治疗：主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照中华医学会神经病学分会编写的中国脑血管病防治指南（2007年）标准。6护理：辨证施护。(九)临床疗效评定指标疗效评定：临床治疗总体评价方法显效：浮肿、疼痛消失，关节活动无受限，无手的小肌肉萎缩；有效：浮肿及疼痛基本消失，关节活动轻度受限，手的小肌肉萎缩不明显；无效：治疗前后无改善手肌肉萎缩逐渐加重。不同量表不同层次的评价：运动功能恢复评价：采用采用简化Fugl-Meyer运动功能评分评价运动功能状况，采用改良Ashworth痉挛评定量表评价肌张力状况，日常生活能力评价：采用改良的Barthel指数量表评价衣食住行、个人卫生等日常生活能力的提高。疼痛评价：采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛变化情况。生活质量评价：采用健康状况调查问卷（SF-36）评价患者的生活质量。（十）出院标准1. 病情好转，肩痛、肿胀、关节活动功能、皮温等主要症状改善。2. 日常生活能力、生活质量改善。3没有需要住院治疗的并发症。（十一）有无变异及原因分析。1康复治疗过程中发生了病情变化，或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。2合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出该路径。二、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象：同时符合第一诊断为中风（TCD：BNG080）及第二诊断为中风后肩痛，且本次住院主要表现为肩痛。西医诊断：同时符合第一诊断为脑梗死（ICD-10:163）或脑出血（ICD-10:I61），及第二诊断为肩-手综合征，且本次住院主要表现为肩-手综合征症状。患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 进入路径时间： 年 月 日 结束路径时间： 年 月 日标准治疗时间：30天 实际治疗时间： 天日期 年 月 日（住院第1-3天） 年 月 日至 月 日（住院第4-27天） 年 月 日（住院28-30天）主要诊疗工作询问病史与体格检查采集中医四诊信息康复评定拟定康复目标及康复计划完成病历书写和病程记录防治并发症上级医师查房向家属交待病情和康复治疗注意事项实施康复方案上级医师查房根据康复治疗进展，调整康复目标及方案定期复查辅助检查并发症处理辨证论治康复评定出院康复评定完成出院记录交代出院注意事项出院带药制定家庭康复计划 重点医嘱长期医嘱康复科常规护理 分级护理膳食选择针灸治疗推拿治疗物理因子治疗中药包热敷治疗中药薰洗治疗穴位注射耳穴压豆功能训练中医辨证辨证选择口服中药、中成药静脉滴注中药注射液内科基础治疗临时医嘱康复评定血、尿、便常规+潜血肝肾功能、血脂、电解质、血糖凝血功能心电图肩关节正侧位胸部正侧位片颅脑CT或MRI上肢静脉彩超，全身骨密度测定、颈部血管彩超、心脏彩超、全腹B超等（必要时）长期医嘱康复科常规护理 分级护理良肢位的摆放针灸治疗新肩三针穴位注射疗法推拿治疗耳穴压豆:物理因子治疗中药包热敷治疗中药薰洗治疗穴位埋线功能训练小针刀治疗神经阻滞治疗中医辨证辨证选择口服中药、中成药静脉滴注中药注射液内科基础治疗辅助用具配置和使用练习临时医嘱 复查辅助检查 对症处理 必要时会诊 康复评定临时医嘱出院评定出院带药康复评定主要护理工作入院介绍、护理评估安全宣教（包括防跌倒/坠床烫伤）良肢位摆放及指导病情监测辨证施护疾病、药物宣教各项检查