慢性乙型肝炎的诊断.ppt

慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断 2 Blumberg的发现 3 Blumberg的发现 4 Blumberg的发现 5 乙型肝炎病毒电镜图 乙型肝炎病毒病原学与诊断 6 大中小S蛋白 DNA聚合酶 DNA 外膜 核衣壳 乙型肝炎病毒病原学与诊断 7 乙型肝炎病毒基因组结构示意图 乙型肝炎病毒病原学与诊断 8 乙型肝炎病毒基因组结构示意图 乙型肝炎病毒病原学与诊断 9 乙型肝炎病毒基因复制过程示意图 乙型肝炎病毒病原学与诊断 10 HBV结构成分及其在病原学诊断 中的意义 病毒蛋白 结构蛋白：表面抗原、核心抗原、e抗原？ 非结构蛋白：DNA聚合酶、X蛋白 病毒核酸 松弛环状DNA（rcDNA） 共价闭合环状DNA（cccDNA） mRNA 乙型肝炎病毒病原学与诊断 11 慢性慢性HBVHBV感染的定义感染的定义 乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6 个月，目前HBsAg和（或）HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染 。 12 一、临床诊断一、临床诊断 二、实验诊断二、实验诊断 （一）生化学检查（一）生化学检查 （二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查 （三）（三）HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检查、基因型和变异检查 三、影像学诊断三、影像学诊断 四、病理学诊断四、病理学诊断 诊断依据诊断依据 13 一、临床诊断一、临床诊断 二、实验诊断二、实验诊断 （一）生化学检查（一）生化学检查 （二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查 （三）（三）HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检查、基因型和变异检查 三、影像学诊断三、影像学诊断 四、病理学诊断四、病理学诊断 诊断依据诊断依据 14 （一）（一） 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 （二）（二） 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 （三）（三） 携带者携带者 （四）（四） 隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断一、临床诊断 15 （一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化 （三）携带者（三）携带者 （四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断一、临床诊断 16 1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎； 2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 （一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎 17 血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阳性，抗阳性，抗-HBe-HBe阴性阴性 血清血清HBV DNAHBV DNA阳性阳性 血清血清ALTALT持续或反复升高持续或反复升高 肝组织学检查有不同程度的炎症反应肝组织学检查有不同程度的炎症反应 HBeAgHBeAg阳性阳性慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断 18 血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阴性，抗阴性，抗-HBe-HBe阳性阳性 或阴性或阴性 血清血清HBV DNAHBV DNA阳性阳性 血清血清ALTALT持续或反复升高持续或反复升高 肝组织学检查有不同程度的炎症反应肝组织学检查有不同程度的炎症反应 HBeAgHBeAg阴性阴性慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断 19 慢性乙型肝炎的病变程度判断慢性乙型肝炎的病变程度判断 根据生化学试验、临床和其他根据生化学试验、临床和其他 辅助检查结果，上述两型慢性乙型辅助检查结果，上述两型慢性乙型 肝炎也可进一步分为轻度、中度和肝炎也可进一步分为轻度、中度和 重度。判断依据参考重度。判断依据参考20002000年年病毒病毒 性肝炎防治方案性肝炎防治方案。 20 慢性乙型肝炎临床诊断名称的建慢性乙型肝炎临床诊断名称的建议议 慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎，HBeAgHBeAg阳性阳性，轻、中或重度，轻、中或重度 慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎，HBeAgHBeAg阴性阴性，轻、中或重度，轻、中或重度 21 HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎形成机制阴性慢性乙型肝炎形成机制 前前-C-C区的突变区的突变 BCPBCP区的突变区的突变 22 要特别重视要特别重视HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 因为：因为： 1.HBeAg1.HBeAg阴性慢性乙型肝炎在慢性乙型阴性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝肝炎炎 患者的相对比例逐年增加；患者的相对比例逐年增加； 2.HBeAg2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎临床预后较差；阴性慢性乙型肝炎临床预后较差； 3.HBeAg3.HBeAg阴性慢性乙型肝炎抗病毒治疗的持阴性慢性乙型肝炎抗病毒治疗的持 续应答率较低；续应答率较低； 4.4.核苷（酸）类似物抗病毒治疗的耐药比例核苷（酸）类似物抗病毒治疗的耐药比例 较高。较高。? 23 HBeAgHBeAg阴性乙型肝炎所占阴性乙型肝炎所占比率逐年提高比率逐年提高 HBeAg阴性乙型肝炎所占比率逐 渐上升，将成为我国慢性乙型肝炎防 治的主要挑战。 n意大利、西班牙、希腊的资料表明，HBeAg-慢 性乙型肝炎占90%左右； n国内资料显示目前HBeAg阴性乙型肝炎比例为 37%-54% 1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chin Med J 2003 3. Hadziyannis. Hepatology 2001 24 HBeAgHBeAg阴性乙型肝炎阴性乙型肝炎的临床预后较差的临床预后较差 n一项意大利的研究发现，HBeAg阴性乙型 肝炎随访6年，1/3的患者发生肝硬化 n一项希腊的研究发现，HBeAg阴性乙型肝 炎4年内病死率和肝癌发生率为29和14 n亚洲HBeAg阴性乙型肝炎自然史的资料还 较少 1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chin Med J 2003 3. Hadziyannis. Hepatology 2001 25 （一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化 （三）携带者（三）携带者 （四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断一、临床诊断 26 乙型肝炎肝硬化诊断条件乙型肝炎肝硬化诊断条件 1.1.组织病理学诊断：组织病理学诊断： 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果， 肝组织学表现为肝组织学表现为弥漫性纤维化弥漫性纤维化及及假小叶假小叶形成，形成， 两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。 2.2.影像学诊断：能够确诊硬化影像学诊断：能够确诊硬化 3.3.纤维化或硬化的生化诊断指标？纤维化或硬化的生化诊断指标？ 27 代偿期肝硬化诊断代偿期肝硬化诊断 代偿期代偿期肝硬化：一般属肝硬化：一般属Child-Pugh Child-Pugh A A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状 ,ALT,ALT和和ASTAST可异常，但尚无明显肝功能失代可异常，但尚无明显肝功能失代 偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢 进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃 底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病 等。等。 28 失代偿期肝硬化诊断失代偿期肝硬化诊断 失代偿失代偿期肝硬化：一般属期肝硬化：一般属Child-Pugh Child-Pugh B B 、C C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂 出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有 明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白 35g/L35g/L，胆红素，胆红素35mol/L35mol/L，ALTALT和和ASTAST不同不同 程度升高，程度升高，凝血酶原活动度凝血酶原活动度 (PTA) 60%(PTA) 60%。 29 乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的建议建议 乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期 乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期 30 （一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化 （三）携带者（三）携带者 （四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断一、临床诊断 31 慢性慢性HBVHBV携带者的诊断条件携带者的诊断条件 慢性慢性HBVHBV携带者携带者：血清：血清HBsAgHBsAg和和HBV HBV DNADNA阳性，阳性，HBeAgHBeAg或抗或抗-HBe-HBe阳性，但阳性，但1 1年内年内 连续随访连续随访3 3次以上，血清次以上，血清ALTALT和和ASTAST均在正均在正 常范围，肝组织学检查一般无明显异常。常范围，肝组织学检查一般无明显异常。 对血清对血清HBV HBV DNADNA阳性者，应动员其做阳性者，应动员其做 肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应 治疗。治疗。 32 非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者诊断条件携带者诊断条件 非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者：血清：血清 33 隐匿性慢性乙型肝炎的隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件诊断条件 隐匿性隐匿性慢性乙型肝炎：血清慢性乙型肝炎：血清HBsAgHBsAg阴阴 性，但血清和（或）肝组织中性，但血清和（或）肝组织中HBV HBV DNADNA阳阳 性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者 可伴有血清抗可伴有血清抗-HBs-HBs、抗、抗-HBe-HBe和（或）抗和（或）抗- - HBcHBc阳性。另约阳性。另约20%20%隐匿性慢性乙型肝炎患隐匿性慢性乙型肝炎患 者除者除HBV HBV DNADNA阳性外，其余阳性外，其余HBVHBV血清学标志血清学标志 均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒 因素引起的肝损伤。因素引起的肝损伤。 有疑义？有疑义？ 34 一、临床诊断一、临床诊断 二、实验诊断二、实验诊断 （一）生化学检查（一）生化学检查 （二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查 （三）（三）HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检查、基因型和变异检查 三、影像学诊断三、影像学诊断 四、病理学诊断四、病理学诊断 诊断依据诊断依据 35 （一）生化学检查（一）生化学检查 （二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查 （三）（三）HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检查、基因型和变异检查 二、实验诊断二、实验诊断 36 生物化学诊断生物化学诊断 ALTALT和和ASTAST：血清血清ALTALT和和ASTAST水平水平一般一般可可 反映肝细胞损伤程度，但是：反映肝细胞损伤程度，但是： 敏感度有限：带来的相关问题敏感度有限：带来的相关问题 代表肝细胞损害，水平高低不能代表肝细胞损害，水平高低不能 代表肝储备能力代表肝储备能力 关于关于“ “胆酶分离胆酶分离” ”现象现象 37 血清胆红素：血清胆红素：通常血清胆红素水平与肝细胞通常血清胆红素水平与肝细胞 坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积 所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清 胆红素常较高，升高水平和速度是判断预后胆红素常较高，升高水平和速度是判断预后 的重要指标之一。的重要指标之一。 生物化学诊断生物化学诊断 38 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）及）及PTAPTA：PTPT是反映肝脏凝是反映肝脏凝 血因子合成功能的重要指标，血因子合成功能的重要指标，PTAPTA是是PTPT测定值测定值 的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有 较大价值，近期内较大价值，近期内PTAPTA进行性降至进行性降至40%40%以下为以下为 肝衰竭的重要诊断标准之一，肝衰竭的重要诊断标准之一，20%20%者提示预者提示预 后不良。亦有用国际标准化比值（后不良。亦有用国际标准化比值（INRINR）来表）来表 示此项指标者，示此项指标者，INRINR值的升高同值的升高同PTAPTA值的下降值的下降 有同样意义。有同样意义。 生物化学诊断生物化学诊断 39 胆碱酯酶：胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，可反映肝脏合成功能， 对了解病情轻重和监测肝病发展有对了解病情轻重和监测肝病发展有 参考价值。已经不太使用。参考价值。已经不太使用。 生物化学诊断生物化学诊断 40 血清白蛋白：血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢反映肝脏合成功能，慢 性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的 血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现 为血清白蛋白球蛋白比值降低。为血清白蛋白球蛋白比值降低。 对对白蛋白球蛋白比值的认识和对旨在降低球蛋白蛋白球蛋白比值的认识和对旨在降低球蛋 白的治疗的评价白的治疗的评价 生物化学诊断生物化学诊断 41 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）：明显升高往往提示：明显升高往往提示HCCHCC， 故用于监测故用于监测HCCHCC的发生；的发生；AFPAFP升高也可提示大升高也可提示大 量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于 判断预后。但应注意判断预后。但应注意AFPAFP升高的幅度、持续升高的幅度、持续 时间、动态变化及其与时间、动态变化及其与ALTALT、ASTAST的关系，并的关系，并 结合患者的临床表现和结合患者的临床表现和B B超等影像学检查结超等影像学检查结 果进行综合分析。果进行综合分析。 生物化学诊断生物化学诊断 42 HBVHBV血清学检测血清学检测 HBVHBV血清学标志及其意义血清学标志及其意义 项目项目 意义意义 HBsAg HBsAg 表示表示HBVHBV感染，感染，S S基因变异的后果？基因变异的后果？ 抗抗-HBs -HBs 表示对表示对HBVHBV有免疫力，发生有免疫力，发生S S基因变异后？基因变异后？ HBeAg HBeAg 可作为可作为HBVHBV复制和传染性高的指标复制和传染性高的指标 抗抗-HBe -HBe 表示表示HBVHBV复制水平低复制水平低 ( (但有前但有前C C区突变者例外区突变者例外) ) 抗抗-HBc -HBc 感染过感染过HBVHBV，无论是否被清除，均为阳性，无论是否被清除，均为阳性 抗抗-HBc IgM -HBc IgM 提示提示HBVHBV复制、近期感染复制、近期感染 目前常采用酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（MEIA） 或 化学发光法等检测。 为了解有无HBV与丁型肝炎病毒（HDV）同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗 -HDV IgM和HDV RNA。 43 HBeAg 抗-HBe 总抗-HBc IgM 型抗-HBc 抗-HBs HBsAg 0481216202428323652100 暴露后的周数 有恢复期的有恢复期的急性急性HBVHBV感染感染 滴度 44 IgM型抗-HBc 总抗 HBsAg 急性期 (6 月) HBeAg 慢性期 (年) 抗-HBe 048 12 16 20 24 28 32 3652年 暴露后的周数 进展为进展为HBVHBV慢性慢性感染感染 滴度 45 HBV DNAHBV DNA检测检测 HBV HBV DNADNA定性和定量检测：定性和定量检测：定性和定量检测：定性和定量检测：反映病毒反映病毒反映病毒反映病毒 复制情况或水平，主要用于慢性复制情况或水平，主要用于慢性复制情况或水平，主要用于慢性复制情况或水平，主要用于慢性 HBVHBV感染的诊断、血清感染的诊断、血清感染的诊断、血清感染的诊断、血清HBV HBV DNADNA及及及及 其水平的监测，以及抗病毒疗效。其水平的监测，以及抗病毒疗效。其水平的监测，以及抗病毒疗效。其水平的监测，以及抗病毒疗效。 目前还认为目前还认为目前还认为目前还认为 HBV HBV DNADNA的存