课件：医保市级统筹政策培训.ppt

1,广州市社会医疗保险市级统筹政策培训,番禺区医疗保险管理办公室 2011.3,2,第一部份 概 述,3,一、实施广州市社会医疗保险市级统筹目的 根据国家、省、市的有关要求，为进一步完善我市医疗保险制度体系，增强基金抵御风险及互助共济能力，逐步提高参保人医疗保险待遇，提升医疗保险服务管理质量和效率，实现社会医疗保险基本公共服务均等化，从根本上解决全市参保人在本市行政区域内实现医药费用直接结算以及医疗保险关系的转移、接续和保险年限互认等问题，广州市政府决定实施社会医疗保险市级统筹。,4,二、实施广州市社会医疗保险市级统筹的时间 按照广州市社会医疗保险市级统筹的规定，遵循统筹安排、分步实施的原则，番禺区从2011年3月1日开始实施市级统筹，全区统一执行广州市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险及其相关规定等市级统筹政策。 自2011年9月起，番禺区统一执行广州市城镇居民基本医疗保险政策。,5,三、市级统筹后，我区城镇职工基本医疗保险参保人待 遇的变化 1.新增普通门诊统筹待遇； 2.扩大门诊特定项目病种范围，提高门诊特定项目待遇标准； 3.提高基本医疗保险统筹基金支付的最高限额； 4.提高重大疾病医疗补助金支付的最高限额； 5.扩大个人医疗帐户资金的支付范围； 6.调整门诊指定慢性病的病种范围及待遇标准； 7.下调三个目录中需个人先行支付费用的比例; 8.扩大了参保人就医、购药的定点医疗机构及零售药店范围。,6,四、市级统筹后，社会医疗保险的缴费标准 备注：缴费基数 从2011年4月起：上限为上年度广州市单位职工月平均工资的300%， 下限为上年度广州市单位职工月平均工资的50%； 自2011年7月起：下限按上年度广州市单位职工月平均工资55%执行； 自2012年7月起：下限按上年度广州市单位职工月平均工资60%执行。,7,五、市级统筹后，城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助金和补充医疗保险的缴费标准,8,六、参保和缴费办法,用人单位及参保人,办 理 参保手续,地税委托指定银行,缴 纳 医保费,地税部门,9,七、城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的最高限额 医疗保险统筹基金支付最高限额： 调整前：上年度番禺区职工年平均工资的4倍； （2010社保年度为132,432元） 调整后：上年度广州市职工年平均工资的6倍； （2010社保年度为272,190元） 重大疾病医疗补助金最高支付限额： 调整前：9万元 调整后：15万元 市级统筹后两险合计最高支付限额：422,190元。,10,35周岁以下,满35周岁至45周岁以下,满45周岁至退休前,退休人员,5.1%,2.8%,2%,1%,划入基数：上年度本市单位职工月平均工资为基数,划入基数：本年度本人基本医疗保险月缴费基数, 以每人每月1%的标准作为普通门诊统筹基金的一部分。,八、个人医疗帐户,11,九、享受待遇的起止时间,按时足额缴费,用人单位 及参保人,终止医保关系或停止缴费,次月,享受相应医保待遇,停止享受医保待遇,个人医疗帐户余额可继续使用,12,第二部份 灵活就业人员医疗保险政策,13,一、适用人群 本市城镇户籍以非全日制、临时性或弹性工作等形式灵活就业的人员 本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位与之建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员。 注：原以“自由职业者”身份参加我区城镇职工基本医疗保险的参保人员，在3月1日市级统筹系统数据切换时，统一转为“灵活就业人员”，按灵活就业人员医疗保险享受相关待遇。 (该险种比较适用于基本养老保险参保缴费已满足退休年限的参保人）,14,三、缴费年限： 参加灵活就业人员医保的缴费年限，计算为本市城镇职工基本医疗保险的缴费年限。 过渡性基本医疗保险金(简称“过渡金”)的缴纳、计缴和政府资助，按照(广州市城镇职工基本医疗保险试行办法)(穗府令(2008)第11号)第八条、第九条和第十条规定执行。图表中的“本市老年居民”指具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员。,基本医疗保险缴费年限 10年,享受退休人员 基本医疗保险待遇,基本医疗保险 缴费年限不满10年,一次性或按月 缴纳不足年限的过渡金,本市退休人员 本市老年居民,15,二、缴费标准 (以2010 社保年度为例),16,四、享受待遇的起止时间,参保人,按时足额缴费,第7个月,享受相应医保待遇,次月,终止医保关系或停止缴费,停止享受医保待遇,17,以下人员从缴费的次月起开始享受医保待遇： 一、原已按规定参加职工基本医保且停保后3个月内转为参加灵活就业人员医保的人员； 二、符合享受灵活就业人员医保待遇条件期间停止缴费的，在3个月以内补缴并继续参保缴费的人员； 三、与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员。,18,五、统筹基金支付范围和最高支付限额 享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住院、门诊特定项目和门诊指定慢性病、普通门诊医疗待遇，享受重大疾病医疗补助待遇。 最高支付限额：与本市城镇职工相同。,19,六、普通门诊医疗待遇： 小型医疗机构（镇一级医院、社区卫生服务机构和门诊部）55%； 大型医疗机构（二、三级医院）和专科医疗机构40%。 注：统筹金支付比例比本市城镇职工分别低10%。,20,七、个人医疗帐户： 灵活就业人员险种不设个人帐户,21,第三部份 普通门诊统筹,22,一、我区开始实施普通门诊统筹时间： 2011年3月1日,23,二、可以参加普通门诊统筹的人员 （一）参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员； 注：市级统筹前已申请享受门诊指定慢性病并选择在过渡期内按“老办法”享受门诊指定慢性病待遇的参保人员除外； （二）参加灵活就业人员医疗保险的人员；,24,三、参保手续： 参保单位和个人均不需办理任何参保手续，社会保险系统自动为符合规定范围的人员办理登记，每月自动划扣参保人个人医疗帐户资金或拨转医保费。,25,三、医疗费用统筹基金的筹集 （一）参加本市城镇职工基本医疗保险的： 在职职工：本年度本人基本医疗保险月缴费基数1%； 退休人员：上年度本市单位职工月平均工资为基数1%。 从其个人医疗帐户中划扣。 （二）参加灵活就业人员医疗保险的人员： 上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准； 从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。 （三）城镇职工基本医疗保险统筹基金，城镇灵活就业人员医疗保险统筹基金对普通门诊统筹基金给予补助。,26,四、普通门诊统筹待遇,符合医保普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围的普通门诊医疗费用,统筹基金支付比例：社区卫生服务机构及指定基层医疗机构65，其他医疗机构50。,待遇标准,统筹基金最高支付限额为300元人月， 不滚存，不累计,参保人在患病住院治疗期间，不能同时享受普通门诊统筹待遇。 参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医保待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。,27,选择1家其他医疗机构,选择1家社区卫生服务机构 （或指定基层医疗机构）,作为参保人门诊选定医疗机构,在选定医疗机构门诊就医，享受普通门诊统筹待遇,五、选点办理,在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制，不需办理选点手续,28,六、选点手续： 首次申办门诊选点的参保人，可携带身份证、医保卡、一张小一寸彩照到拟选定的医院填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡办理普通门诊选点手续。,29,七、门诊就医应注意的事项 参保人在选定的医疗机构门诊就医可享受普通门诊费用报销待遇。 普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分，由参保人使用个人医疗账户或现金支付；属于门诊统筹金支付部分，定点医疗机构给予记账。 参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，门诊统筹金不予支付。,30,八、普通门诊统筹本市定点医疗机构： 包括广州市区内以及花都区、从化市、增城市、番禺区内的定点医疗机构。 可登陆广州医疗保险管理网查询本市定点医疗机构及指定专科医院名单。,31,九、门诊选定医院变更手续 门诊选定医院一经选定，原则上在1个社会保险年度内不予变更。 因户口迁移、住址变动、工作单位流动、医院定点资格变化需办理门诊选定医院变更手续的，请携带医保卡、有效身份证明、登记卡、有关证明材料到医保经办机构申请变更。,32,第四部份 门诊指定慢性病,33,一、什么是指定慢性病？ 指定慢性病是指按照广州市城镇职工基本医疗保险试行办法（市人民政府令第11号）的规定，经市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生行政部门确定的，具有病程较长、发病率较高、对生活质量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高等特点的慢性疾病。,34,二、市级统筹后，城镇职工基本医疗保险门诊指定慢性病的病种调整 （一）市级统筹后，门诊指定慢性病病种由原有的24种调整为17种。 （二）病种如下： （1）糖尿病；（2）高血压病；（3）冠心病；（4）帕金森病；（5）类风湿关节炎；（6）系统性红斑狼疮；（7）精神分裂症；（8）慢性心力衰竭（心功能级以上）；（9）肝硬化（失代偿期）；（10）慢性阻塞性肺疾病；（11）慢性活动性肝炎（乙型）；（12）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗；（13）慢性肾小球肾炎；（14）慢性肾功能不全（非透析）；（15）癫痫；（16）阿尔茨海默氏症；（17）情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。,35,三、参保人在本市就医办理指定慢性病确诊审核手续 应到具有相应病种诊断资格的社会保险定点医疗机构办理确诊审核手续后，专科药费才可以按规定报销。 具体办理程序如下： 主诊医师确诊后填写广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书（以下简称证明书），经相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名、医务（或医保）部门审核并盖章确认后，由定点医疗机构将证明书内容录入医疗保险信息系统，传送到本市医疗保险经办机构审核确认。 患指定慢性病参保人在办理了指定慢性病审核确认手续通过后，即可享受相应的指定慢性病门诊医疗待遇。,36,四、市级统筹后，门诊指定慢性病的申办审批流程的改变 参保人无需再到医保办办理审批手续。,37,五、患有多种指定慢性病的参保人能够选择几种病种,最多选择其中3种指定慢性病 每个病种每月150元 当月有效，不滚存，不累计,38,六、就医发生的指定慢性病门诊专科药费的报销 指定慢性病门诊专科药费： 属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账报销； 属于个人支付的部分，由医疗保险个人医疗账户或现金支付。 按规定在异地医疗机构就医发生的门诊相应专科药费，由本市医疗保险经办机构按规定给予零星报销。,39,按广州市现在的新政策享受待遇,按番禺区的老办法享受待遇,原番禺已经申请了门诊指定慢性病的人员,可选择,40,八、“老人”选择按“新政策” 享受门诊指定慢性病和普通门诊医疗费用统筹待遇。 携带广州市番禺区社会医疗保险门诊指定慢性病诊疗证到区内已开展门诊指定慢性病业务的任一定点医疗机构进行登记选择。 申办了长期异地就医的“老人”可携带广州市番禺区社会医疗保险门诊指定慢性病诊疗证到区医保办进行登记选择。 但选定新政策后不得再选择“老办法”。,41,九、“老人”选择按“老办法” 按原番禺区每病种每月最高报销300元； 不享受新增的普通门诊医疗费用统筹待遇； （不从其个人医疗帐户注资中划扣每人每月1%的普通门诊统筹金） 原已申请3个或以上病种的，在市级统筹后不能再申请新的病种。 选择了按“老办法”享受待遇的参保人在市级统筹后申请新病种，新申请的病种与原已申请的病种统一按“新政策” 享受待遇。,42,十、原番禺区的参保人如不进行登记选择 默认保留原番禺统筹区门诊指定慢性病待遇。,“老人”选择“老办法”的过渡期限至2013年3月止。,43,十一、了解指定慢性病准入标准等有关信息 广州医保管理网： 或电话：12333,44,第五部份 门诊特定项目,45,一、市级统筹后，基本医疗保险门诊特定项目政策的改变 （一）必须在门诊进行门诊特定项目治疗方可享受相关待遇，如病情需要住院治疗的，按普通住院结算。 （二）门诊特定项目病种范围新增两个病种； （三）有六个病种登记有效期结束后，参保人需重新办理审批登记手续； （四）有五个病种在登记有效期内只能在指定医院中选定一家作为该项门诊特定项目治疗的定点医院，一经选定，原则上一年度内不得变更。如在非选定的医疗机构就医发生的医疗费用将不能记帐报销。 （五）有五个病种设有每月最高支付限额。,46,二、门诊特定项目病种范围新增的两个病种 原番禺区按门慢病种管理，现已纳入门特病种范围。,慢性再生障碍性贫血治疗,肝脏移植术后抗排异治疗,47,三、六个病种登记有效期结束后，参保人需重新办理审批登记手续 1、登记有效期为一年的病种有： 恶性肿瘤化、放疗； 尿毒症血透、腹透； 肾移植术后抗排异； 肝移植术后抗排异； 慢性再生障碍性贫血； 2.登记有效期为半年的病种有： 慢性丙型肝炎。,48,四、终身有效的门诊特定项目病种,1、血友病 2、重型地中海贫血,49,五、在登记有效期内只能选定一家医疗机构作为门诊特定项目治疗的病种 尿毒症血透、腹透 肾移植术后抗排异 肝移植术后抗排异 血友病 慢性丙型肝炎。 这五个病种在登记有效期内只能在指定医院中选定一家作为该项门诊特定项目治疗的定点医院，一经选定，原则上一年度内不得变更。,50,六、设有每月最高支付限额的病种 肾移植术后抗排异： 限额6000元 重型地中海贫血： 限额3000元。 肝脏移植术后抗排异：限额5500元。 慢性再生障碍性贫血：限额5000元。 慢性丙型肝炎： 限额3500元。,51,七、家庭病床建床病种范围与统筹前对比的差异 原番禺区家庭病床没有具体规定建床病种，而是按规定符合行动不便，生活不能自理，需长期卧床治疗，病情相对稳定，个人无能力自行前往医院就医等条件可以建床。,52,市级统筹后，申请家庭病床医疗服务的参保人所患疾病必须属于以下8个病种： 脑血管意外康复期； 恶性肿瘤晚期； 慢性阻塞性肺疾病急性发作； 需卧床的骨折； 慢性心功能衰竭二级以上； 慢性全身衰竭； 在家进行腹膜透析的尿毒症； 长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。 且8个病种需具有广州市医疗保险二、三级定点医院出具的诊断证明。,53,八、家庭病床建床期限和起付标准的变化,（一）家庭病床建床期原来是一个医保年度，市级统筹后政策规定家庭病床每期90天（3个月），如因病情需要继续进行家庭病床治疗的，必须重新办理审批手续，并支付起付标准费用。,（二）家庭病床在建床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。出院后如病情需要再建床的，必须重新办理审批手续，并支付起付标准费用。,54,九、市级统筹后门特项目的申办流程,（一）市级统筹后，参保人如需申办门诊特定项目请携带身份证、医保卡、相关病历、检查报告及小一寸彩色照片一张到具备鉴定资格的定点医疗机构办理，参保人无需再到医保经办机构办理审批手续。 （二） 已经办理异地就医的参保人，申请尿毒症血透、腹透时，需要到医保经办机构办理审批手续。,55,第六部份 异地就医管理,56,一、长期异地就医申办条件 以用人单位形式参加我市城镇职工基本医疗保险的如下参保人员可申办长期异地就医： （1）单位退休人员在境内同一异地居住半年以上； （2）用人单位的在职职工常驻境内异地工作半年以上。,57,二、长期异地就医申办流程 （一）申领广州市社会医疗保险异地就医记录册（简称异地就医记录册。 （二）按规定在同一居住地选择13家基本医疗保险定点医疗机构，并经选定的医疗机构（需注明医疗机构等级）和当地社会（医疗）保险经办机构在异地就医记录册审核盖章。 （三）携带相关资料办理确认手续。 注：单位来办理，无需提供参保人身份证、医保卡的原件和复印件，由单位来核实所提供的照片是否参保人本人。,58,三、携带相关资料 （一）基础资料： 1、近期小一寸免冠彩色照片； 2、广州市社会医疗保险异地就医记录册。 （二）按人员类别携带专项资料（与人员类别对应）： 1、单位在职人员： 工作单位办理异地就医证明表 异地分支机构营业执照（复印件）或者政府部门开具的驻外机构相关证明材料 参保单位与参保人劳动合同原件和复印件（有效期限半年以上）,59,2、退休人员 异地就医居住地证明表或当地派出所（街道、居委会、村委会）开具暂住半年以上的证明或暂住证复印件或与申请异地就医地相同的异地户口簿复印件 单位证明,60,3、本市劳务派遣机构： 劳务派遣机构与被派遣机构的相关劳务派遣协议（复印件） 被派遣机构在广州经营的营业执照（复印件） 申报异地就医的参保人所在分支机构的相关异地营业执照（复印件） 劳务派遣机构与参保人的劳动合同（有效期限二年以上） 被派遣机构出具的与参保人事实劳动关系证明 工作单位办理异地就医证明表 职业中介机构的营业执照（复印件）等相关证明,61,4、本市职业中介机构 工作单位办理异地就医证明表 异地分支机构营业执照（复印件） 参保单位与参保人劳动合同（有效期限半年以上） 职业中介机构的营业执照（复印件）等相关证明,62,（三）单位申办异地就医需提供异地就医电子版批量导入表的报盘文件，报盘文件可在广州市医疗保险网下载或到市医保二级经办机构服务窗口索取。,63,三、增补、变更、注销： （一）增补 初次申办医院未满3家，需增补1家或2家的，按初次申办办理，并附上原异地就医记录册原件。 （二）变更 （1）一般情况半年内不可以变更选定的医疗机构。有下列情况之一方可办理变更： 1、因病情治疗需要；2、迁移新居住地； （2）医疗机构名称变更或等级变更； （3）个人资料或参保单位名称变更；,64,（三）注销 返回广州市医保统筹区内长期居住、工作、就医可办理注销（注销后半年内不能再次申办）。 注：参保人暂停参保、终止参保、变更参保单位的，