欧洲血脂指南().ppt

2011 ESC/EAS血脂异常管理指南 基础知识 血脂组成 血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固 醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇） 的总称 血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇，其 中甘油三酯参与人体内能量代谢，而胆固醇 则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆 汁酸 总胆固醇(TC) 高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实： (1)动物实验； (2)人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究； (3)临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查； (4)遗传性高脂血症易早发冠心病； (5)流行病学研究中的发现； (6)干预性预防治疗试验的结果。 血清TC在45mmolL(173mgd1)以下冠心病 较少，冠心病人血清TC多数在5.06.5mmol L(192250mgd1)，血清TC水平越高，冠心病 发病越多越早，血清胆固醇每降低1，冠心病的危险 性可减少2。 甘油三酯(TG) 饮食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微 粒循环于血中餐后大约12小时后从血中消 除，血TG恢复至原有水平，TG以极低密 度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白如 转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动脉 粥样硬化能力增高 血TG2mmolL(176mgd1)并伴 有LDL-C高或HDL-C低则冠心病危险性 增加 脂蛋白 由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质， 不能直接在血液中被运转，同时也不能直 接进入组织细胞中。它们必须与血液中的 特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组 成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液 中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨 分子复合物就称做脂蛋白。 脂蛋白 脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂 和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠 组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢 脂蛋白分类 乳糜颗粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中间密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 脂蛋白（a）Lp(a) 高密度脂蛋白（HDL） 这五类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依 次变小 CM和VLDL都是以甘油三酯为主，所以这两 种脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白 LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白， 被称为富含胆固醇的脂蛋白。血浆中胆固醇约 65%是在其内。LDL中的载脂蛋白几乎全部 为ApoB100（占95%以上），仅含有微量 的ApoC和E Lp(a)的脂质成分类似于LDL，但其所含的载 脂蛋白部分除一分子ApoB100外，还含有另 一分子载脂蛋白即Apo(a) 脂蛋白的临床意义 CM 正常人空腹12小时后，血浆中CM 已完全被清除。由于CM颗粒大，不能进 入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化，但 易诱发胰腺炎。 近年来研究表明，餐后高脂血症亦是冠心 病的危险因素，CM残粒可被巨噬细胞表 面受体所识别而摄取，因而可能与动脉粥 样硬化有关。 脂蛋白的临床意义 VLDL 只携带相对少量的胆固醇，故以 往认为正常的VLDL不具致动脉粥样硬化 的作用，但目前多数学者认为，血浆 VLDL水平增高是冠心病的危险因素。 IDL 具有致动脉粥样硬化作用。 脂蛋白的临床意义 LDL 是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉 粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑 块中的胆固醇来自血液循环中的LDL。经 过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更 强的致动脉粥样硬化作用。 脂蛋白的临床意义 HDL HDL-C水平每增加 0.026mmol/dl(1mg/dl)，患冠心病 的危险性下降2%-3%。HDL的抗动脉粥 样硬化作用可能是由于它能将周围组织包括 动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢有关 。HDL还具有抗LDL氧化的作用，并能促 进损伤内皮细胞的修复，还能稳定前列环素 的活性。故HDL是一种抗动脉粥样硬化的 血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。 载脂蛋白 载脂蛋白（apolipoprotein,Apo）是一 类能与血浆脂质结合的蛋白质，为构成血 浆脂蛋白的主要成分。 目前已报道的载脂蛋白有20余种，而临床 意义较为重要且认识比较清楚的有ApoA 、ApoA、ApoA、ApoB100、ApoB48、 ApoC、ApoC、ApoE、ApoH、ApoJ和 Apo(a)。还有胆固醇转移蛋白（CETP）。 载脂蛋白的功能 与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。 运转胆固醇和甘油三酯。 作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生物 信息相联系。 以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接物 。 激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类。 2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲 动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个 血脂异常管理指南。 第一部分ESC/EAS血脂指南 主要亮点 主要亮点 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导 治疗策略； 取消“血脂合适范围”的描述，强调根 据危险分层指导治疗策略。国内外大规模 前瞻性流行病学调查结果一致显示，患有心血 管疾病的危险性不仅取决于个体具有某一危险 因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险 因素的数目，而仅仅依靠血脂化验并不能真实 反映出被检查者的血脂健康水平。 既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413 NCEP ATP (2001) 中国成人血脂异常防治指南 (2007) TCLDL-CHDL-CTG 合适范围60200 200 减低5 170000位患者）再次证实 LDL-C水平下降与CVD事件下降之间的剂量依赖性 2011年ESC/EAS指南再次强调： LDL-C仍然是首要治疗目标 European Heart Journal 2011;32:17691818 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681CV-1109-CR-0178 LDL-C每降低1.0mmol/L对心血管终点事 件的影响 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681 CV-1109-CR-0178 LDL-C每降低1.0mmol/L对死亡的影响 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681 CV-1109-CR-0178 强化 vs.非强化降LDL-C治疗对心血管终点 事件的影响 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681 CV-1109-CR-0178 JUPITER最新分析结果再次验证 基线LDL-C水平与临床获益的关系 Hsia et al. JACC Vol. 57, No. 16, 2011, April 19, 2011:166675CV-1109-CR-0178 2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点 的推荐 European Heart Journal 2011;32:17691818 推荐意见证据等级 LDL-C是首要治疗靶点/A 若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点a/A 在治疗高TG过程中，可评估TG水平a/B