课件：ICU病人的营养支持.ppt

护理学院 张立力,第十一章 危重症病人的营养支持,各种严重感染、急性严重创伤、急慢性器官衰竭、大手术、大出血等，是医院各科室均可遇到的急危重症，在急诊科尤为常见。,营养支持是抢救成功后的重要后续治疗措施，对于危重病人，营养支持在减少并发症、保护脏器功能 、促进机体康复等方面发挥着重要的作用。,危重症患者营养代谢特点 营养状态评定 营养支持方式和监护,教学目标：,识记：营养支持、肠内、肠外营养和相应的适 应症、禁忌症。 理解： 肠内、肠外营养常见并发症的监测和 护理。 运用：会给患者计算每日营养需要量；能运用 各种营养评定指标评估患者营养状况。,营养支持（Nutritional Support）概念：,由于各种原因不能进食或正常饮食不 能维持身体代谢和生长发育需要时，就需 要通过额外的途径或补充特殊的营养制剂 来摄取足够的热量和各种营养素以满足机 体细胞维持功能、结构和代谢的需要。,一、危重症患者营养代谢特点,碳水化合物代谢障碍 脂肪代谢紊乱 蛋白质分解加速 微量元素及电解质浓度变化 胃肠道功能障碍,Vit C、钾、镁、磷、铁、锌离子 铜离子浓度,血糖增高 ,三酰甘油 酮体生成,芳香族氨基酸 支链氨基酸,高代谢状态下，体内的葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆尽； 应激状态下，体内儿茶酚胺浓度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰岛素分泌，出现胰岛素抵抗。 糖异生作用随之加强,外周瘦体组织分解而来的氨基酸（尤其是支链氨基酸)、甘油、乳酸等也转化为糖，使机体处于高血糖状态。,1.碳水化合物代谢改变,2. 脂肪代谢改变,激素作用下,脂肪水解作用明显增加，产生三磷酸甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供能物质。 游离脂肪酸的转化率极快,是主要的供能形式之一。 组织对脂肪的氧化利用不受抑制,输入的脂肪乳剂也能被及时氧化利用。,3.蛋白质代谢改变,高代谢状态下, 蛋白质的合成代谢与分解代谢均增强,但就整体而言，分解代谢高于合成代谢，机体呈负氮平衡。 分解代谢增强表现为骨骼肌、结缔组织及肠管蛋白质的分解作用明显增加，骨骼肌降解率可增加68%113%。 Cerra等将这种变化称之为“自身相食” 。,单纯饥饿与创伤应激代谢的改变,二、营养状态的评估和判断,病史和体格检查 体重 ：IBW(理想体重）、BMI（体重指数） 机体脂肪贮存测定 (TSF) 骨骼肌量的测定 (AMC) 内脏蛋白测定 氮平衡 免疫功能,血清中各类蛋白的半衰期及正常值,三、营养支持方法和监护,（一）ICU患者营养支持时机 （二）确定营养需要量 （三）营养支持的途径 肠内营养 肠外营养,（一）ICU患者营养支持时机,一般在发生应激后2448小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。,（二）确定营养需要量,1液体需要量： 2535mlkg.d 给予 。,肝、肾、心、肺疾病，闭合性颅肺损伤的病人需要减少液体量； 烧伤、创伤、腹泻、利尿、鼻胃管引流等病人需增加液体量。,（二）确定营养需要量,2热能需要量： Harris-Benedict(HB)公式,(1)计算基础能量消耗（BEE） (2)计算实际能量消耗（AEE）,3脂肪需要量 占总热能的15% 30或 12g(kgd)的供给量 。,4蛋白质需要量 占总热能的15%25或 1.22.5 g(kgd)。,基础能量消耗(based energy expenditure，BEE) BEE(男,Kcal/日)66.5+13.7体重(kg)+5身高(cm)-6.8年龄; BEE(女,Kcal/日)65.5+9.6体重(kg)+1.7身高(cm)-4.7年龄,总能量消耗(Actual Energy Expenditure,AEE),AEE=基础能耗(BEE)AFIFTF,TF:370C为1.0, 380C为1.1，390C为1.2,活动因数(AF) 卧床休息1.1 卧床+活动（机械通气）1.2; 正常活动1.3;,应激因数(IF)基本原则为： 轻度高代谢（术后、发热性疾病者）为1.2; 中度高代谢者（如重伤、中度感染、一或两个器官系统衰竭）为1.5; 重度高代谢（如多器官衰竭、严重败血症）为1.82.5;,（三）营养支持的途径,肠道内营养 Enteral Nutrition ，EN）,经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式。,肠内营养的优点:,保持了正常生理； 口腔咀嚼分泌唾液,可促进胃肠等消化腺的分泌,有助于吸收消化; 提供肠粘膜细胞的营养物质,维护其功能又减少了应激性溃疡的发生; 维持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫功能,防止细菌移位。,肠内营养适应症：,当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃肠道功能允许而又可耐受，首先考虑采用肠内营养。,肠内营养禁忌证症 ：,年龄小于3个月的婴儿。 空肠瘘的病人； 严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或急性腹泻；,肠内营养液 ：,匀浆膳：天然食物 、大分子营养素组成 要素膳：无渣小分子物质组成 混合奶：普通和高热能 组件式：某类营养素为主 特殊营养液：适合特殊病人和特殊病种,不同配方肠内营养制剂的特点,肠内营养的途径和方式,经胃给予 经空肠给予,鼻胃管:小于4周,胃造口管：大于4周,鼻肠管：小于4周 ,有误吸,空肠造口：大于4周 ,有误吸,肠内营养的护理,营养液要现用现配,防止污染; 喂养管固定确实，防止脱落； 保持喂养管通畅、清洁、避免压迫； 鼻饲者按鼻饲常规护理；,肠内营养的护理,应取30的半卧位,夜间或睡眠停止管饲； 温度以40为宜； 开始时滴速以40-50/,浓度逐步适应后提速100-125ml/h； 造瘘口干燥无菌,每天更换敷料,涂氧化锌软膏。,肠内营养并发症的预防及护理,（1）肠道习性改变 腹泻、腹胀、呕吐、腹痛等是EN常见并发症。,（2）代谢性并发症 主要是葡萄糖代谢紊乱和水电解质失衡 。,（3）误吸 严重并发症，多发生在经胃管鼻饲者。,差错案例,某科一个护士给一个昏迷病人插胃管后上了营养液能全力鼻饲，在滴了一会儿病人也没出什么事情，滴了一段时间后病人出现了呼吸困难，,检查发现已滴入的能全力不在胃内而全在肺里，只好去做了手术清除。,（二）肠外营养(PN),营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称此胃肠外营养。（Parenterral nutrition，PN)，亦称人工胃肠(Artificial Gut)。,肠外营养优缺点,优点 容易满足各种营养需求 发挥作用迅速,不受消化道功能的限制 缺点 非生理性直接向血液中灌注营养液 肠道细菌移位,增加感染并发症 免疫功能受抑制,1.肠外营养适应证,不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。 严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。 消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，长期腹泻等。 其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏死性胰腺炎，神经性厌食等。,1.肠外营养禁忌证,胃肠功能正常、能获得足够营养。 估计PN应用时间不超过5天。 病人提示预后极差，如病人进人临终期。 需及早手术的病人，不应因TPN而耽误时间。 应用PN有危险者。,2.肠外营养液,将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合于一个口袋（3升输液袋）中，成为全营养液，这种配制技术又称AIO (all in one),这种营养液即可经中心静脉营养，又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式。,操作过程减少，避免污染 容器密封，避免气栓 有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症 氨基酸与能源一起输注 避免脂肪沉积 葡萄糖稀释 减轻工作量 提高了经外周输注的可能性,“全合一”输注的优点,容量小而热量高，便于总液量和总热量的调整 与血液渗透压相当，可经外周静脉输注 含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱 可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体吸收利用 不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的问题 控制速度和总量，保持血浆三酸甘油脂在200-250mg/dl以下 过高循环水平的脂粒可导致急性腹痛或急性胰腺炎，也可导致肺灌注异常、脂解酶减少及凝血系统紊乱,脂肪乳剂的特点,影响脂肪乳剂物理稳定性的因素： pH值 葡萄糖 氨基酸 电解质 贮存温度和时间 贮存容器,“全合一”的稳定性,影响脂肪乳剂化学稳定性的因素 氧气 脂肪乳剂的成分 保存条件（光线、温度、时间） 输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性） 抗氧化剂浓度（维生素E、C 、A等） 微量元素硒、铜、铁、锌、锰 新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意,“全合一”的稳定性,添加维生素E 应用含橄榄油的脂肪乳剂 用中长链脂肪乳剂代替长链脂肪乳剂 避免过早加入微量元素 不提倡同时在脂肪乳剂或“全合一”中加入维生素和微量元素 排除“三升袋”中的空气 低温避光保存，现用现配，保存期不超过一周,预防脂肪乳剂过氧化的措施,混合顺序： 微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。 磷酸盐加入葡萄糖液中。 将上述两液转入3L袋中。如需要，可将另外数量的氨基酸和葡萄糖液在此步骤中加入。 将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中。 将脂肪乳、维生素混合液加入3L袋中。 排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。,“全合一”的稳定性,混合注意事项： 混合顺序非常重要！ 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。 混合液中不要加入其他药物。 加入液体总量应大于1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液稳定。 电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，是脂肪颗粒聚集。,“全合一”的稳定性,肠外营养的输注途径和方式：,中央胃肠外营养 （Total Parenteral Nutrition, TPN） 锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉等,外周胃肠外营养 (Peripheral Parenteral Nutrition，PPN) 头静脉、前臂正中静脉、贵要静脉等,肠外营养的护理,全身情况：生命体征、神志改变、有无水钠滞留、有否低钾、低磷等。 导管的监测：导管周围皮肤有无感染、导管有否裂损或脱落。必要时摄X线片。 实验室检查：TPN起始阶段应每日测血糖、血气分析和电解质，稳定后每周测2次；肝、肾功能和血浆内脏蛋白；氮平衡：,肠外营养的护理,调节滴速，葡萄糖的速度不超过5mg/(kg.min), 用输液泵，记录出入液量。 当患者不明原因发热时，应考虑导管感染，及时拔管并做细菌培养，加抗生素。观察体温变化。,与穿刺和置管有关的并发症 主要为误伤引起，如气胸、血胸、张力性气胸；血管损伤引起出血血肿；臂丛神经或胸导管损伤。其他如穿刺、置管、更换输液管和液体输空造成空气栓塞；导管断裂引起导管栓塞等 。,PN的并发症及护理,PN的并发症及护理,代谢有关的并发症的护理 1高血糖和低血糖；监测血糖和尿糖水平 2非酮性高渗性昏迷 3.肠粘膜屏障功能障碍 4.肝损害,PN的并发症及护理,与感染有关的并发症 感染主要来源为营养液的配制过程及输入时的感染。其次为导管插入部位皮肤的污染，应严格各个操作环节的无菌技术及消毒隔离制度。有条件者可以在输液管末端放置终端过滤器。立即拔除导管，12小时左右症状逐步缓解。若持续3-5天则病情危重。,肠内营养是营养支持的最佳模式 肠外营养是不得已模式 肠内营养加肠外营养是妥协模式 积极的模式是小肠移植-试验阶段,总结,【病例】陈某，男，24岁，身高170cm，体重60kg，腹部外伤后空肠瘘伴严重的腹腔感染，T 39.80C 。,思考： 1.根据患者的情况，应选用何种营养支持? 2.如何计算患者每日能量需要量？ 3.对实施该营养支持的患者，护士应重点检测什么？ 4.患者实施该种营养已第10天，一般情况良好，今天突然 出现发热，寒战，体温390C，作为护士，你如何分析？,营养支持的选择方案,2.患者每日能量需要量的计算：,BEE(男,Kcal/日)66.5+13.7体重(kg)+ 5身高(cm)-6.8年龄; AEE=基础能耗(BEE)活动因数应激因数TF。,3.护士应重点检测内容：,全身状况？ 实验室检查？ 导管的监测？ 有无相关并发症？,4.你如何分析实施该种营养10天后的突然发热？,感染,导管性败血症,拔除中心静脉置管后，考虑患者下一步的营养支持如何？,后面内容直接删除就行