课件：人民医院讲座.ppt

,医院医疗风险 的防范及处理实务 2010年1月28日,杨秋兰律师简介 杨秋兰，女，无党派，山西原平市人。奎文区政协委员，山东省律师协会海事海商委员会委员工，曾荣获山东省优秀女律师、潍坊市优秀律师称号，现为山东诚公律师事务所执行主任。 email: 手机办公：05362981800,医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。,现代医患关系的现实及特征,1、令人担忧的医患冲突 医疗纠纷案例的成倍增长 医患冲突不断升级而夹杂“血腥味” 不断攀升的巨额赔偿 现行法律的不完善，对医方的压力 2、医患双方对医疗纠纷认识的巨大反差 病人对医学特殊性不了解，期望值过高 医改个人就医负担比例加大，不平衡心态 媒体片面报道的误导,服务态度问题 8090%的医疗纠纷与服务态度有关 医界普遍存在冷漠症（新华社报道） 吴阶平语：“好医生首先是一个好人，不但要一切为病人， 还要为病人一切，为一切病人。”,医疗事故与医疗过失,医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 医疗事故的构成要件： 1、主体是 医务人员、医疗机构、机构内的非医务人员；扩大内容 2、必须有违法性和危害行为，且发生在规定的诊疗护理等医疗过程中； 3、主观上必须有过失； 4、有法定的不良后果； 5、违法行为与法定不良后果之间有因果关系。,医疗事故与医疗过失,医疗过失：疏忽大意过失、过于自信过失、医疗技术过失。 疏忽大意过失：指行为人应当预见而且可以预见到自己的行为可能造成对病员的危害结果，因为疏忽大意而未能预见，或应当能做到有效防范而疏忽大意未能做到，致使危害发生。应当预见是指行为人按其职称和岗位要求有责任预见、能够预见。有责任预见、能够预见是必备条件。 过于自信过失：指行为人已经预见到自己的行为可能给病员导致危害结果，但轻信借助于自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致判断上和行为上的失误，致使对病人造成危害后果发生。 医疗技术过失：是根据行为人的职称和从业经历、限于能力不足、经验不及、无法预见或避免危害后果的出现而发生失误。 过失不是故意。,医疗民事诉讼证据相关司法问题 立法的意义 1、维持司法公正。“打官司很大程度上就是打证据”。 2、审判方式改革的要求 3、保护弱势群体。 举证责任分配给谁，对谁就不利。所以举证责任的分配反映的是价值取向。法律要向弱势群体倾斜；诚实、信用。特殊领域的支配能力。,举证责任倒置 举证责任倒置是指一方当事人提出的权利主张由否定其主张成立或否定其部分事实构成要件的对方当事人承担举证责任的一种证明责任的分配形式。 是对“谁主张、谁举证”原则的补充、变通和矫正。,鉴定结论在医疗争议中的应用,鉴定的客观公正必然对医院、医生的行为、证据的客观、真实、完整提出了更为严格的要求。 法官依据鉴定意见和结论作出裁判的风险最小。 重视收集能够证明医疗行为必要性、合理性、安全性的资料。提高医护人员收集资料的能力和技巧。 全面审查和严格执行诊疗护理常规、标准、方法，提出存在的主要问题。对一些侵袭性较大的诊疗护理措施进行一次重点审查。必须要向病人对这类措施实施的必要性、合理性及安全性问题进行说明。 实验性诊疗护理措施，严格按程序审批，新药、新疗法、新技术等应用，必须获得患者的同意方能实施。 一切药品、血液、器械用品等采购时一定要索取并保存有关产品说明书、质量证明、合格证明、产品标准规范、安全资料。 对死因有争议的，医方应主动、及时依法定程序报告，依法主动申请尸体解剖（病理检查）。要切忌“口头告知”。 发生医疗纠纷，机构必须及时安排专门人员保存所有证据材料。 确保病人病历的真实性、完整性和客观性。病历的改动（有意或无意）将无证据证明效力，承担败诉。 门诊病历问题：必须尽可能做得好一些，如首诊时的过敏史、漏问、漏写、无记录都属过失。 其他：药典、卫生部统编医学教材、卫生部医学会的杂志的公认观点。,病历的作用 1、记录诊断、治疗的过程及病情演变 （临床） 2、医学教育的基本教材 （教学） 3、医学科学研究的重要资料 （科研） 4、医疗质量、医院管理评价依据 （管理） 5、是具有法律依据的第一手资料 （法律）,病历的法律意义体现在三个方面： A. 病历是证据 B. 病历是合同 C. 病历是隐私,病历的合同体现,知情同意的概念： 知情同意（许可、承诺）是指为病人提供其做出医疗决定所必需的 足够信息，并在此基础上由病人做出的承诺。 入院后经诊断，有手术适应证，方案确定。 介绍术式及好处、风险、预后，包括麻醉、 护理等相关情况。医方可能承担的责任、意外。 充分的沟通、解释说明，即真正知情。 病人和家属知情后，经商量同意后签字。 一旦签字，合同成立。权利义务关系产生。,病历的合同体现,围绕手术内容的问题 对诊断的表述及理由 对手术术式的推荐及表述 麻醉方式介绍（出现的问题） 手术风险及可能会出现的不可预测情况 术后可能会出现的并发症 手术达到的预期效果 术后的康复情况记录,病历的合同体现,关于签字的自主与代理 具有完全民事行为能力由病人本人签字肯定病人（成年病人）签字的首位性、有效性。 限制民事行为能力急救状态等、重病状态下。 无民事行为能力法定代理人（亲属） 签字权的转移正常成年（有行为能力）病人可自由指定代理签字者。 完整的同意书才具法律效力。 手术的公证意义。,病历的合同体现,关于谈话记录（签字）单的问题 是一份合同，具有合同的效力。 应统一和规范基本格式，但又要病人病种个性化。 由临床、管理、法律专家共同负责制定。 尽量弥补各环节漏洞，维护双方利益。 医疗机构通用，但有不同等级医院和不同专业加以区别，不同病人的不同情况作必要添加,病历是隐私,隐私的概念 指个人享有对自己的个人秘密和个人私生活进行支配并排除他人干涉的一种人格权。即个人不受社会、他人干涉的有关私人信息的控制部分。隐私是受到法律保护的基本*。病人的病历中就包含有不同程度的不愿让他人知晓、特别要求保护和控制的东西。 隐私权的内容： 个人生活安宁权； 个人信息和生活情报的控制、保密权； 个人通信秘密权； 个人对隐私的利用权。,病历中的隐私,病历中的隐私 a. 病人不愿向外透露的诊疗信息（包括诊断、治疗、愈后的信息） b. 病人不愿向外泄露的病史（性病） c. 病人不愿向外泄露的生理和心理缺陷（同性恋、两性畸型） d. 病人不愿外界知道的个人纯隐私 医疗保密：指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人信息的信托行为。 保护病人医疗隐私信息是医务人员法定义务。 但也不一味承诺病人对病历信息保密的所有要求。 医师尊重病人隐私的义务（对策） a. 病历的保管：（防止被窃、遗失） b. 医生对所管病历内容信息的保护 c. 强化医生对已知的病人隐私的尊重意识 防止职业性、习惯性、无意的泄露。,从法律视角看病历,医务人员对病历书写的态度 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 病历书写应当文字工整、字迹清晰，表述准确语句通顺，标点正确。 病历书写应当按照书写的规范要求执行。 书写病历时应当具有高度的法律意识和法制观念。,临床医师应对医疗风险的实务经验,01、 门诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，如“黄疸原因待查” 02、 住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊或其它医院为准，门诊诊断仅作参考。 03、 部分患者（车祸，暴力伤，医保，社保等须由第三家负医疗费用）的病例禁止学生书写。 04、 扩展入院常规检查，以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所至”。检查应多做，尽量让病人做决定。凡患者拒绝之检查（包括颅脑CT，各项血生化，乃至肛门指诊（这可交由学生练习）须于病程记录描述，并由患者或其家属签字加带“后果自负”。病情交待要重，因为每项病情的恶化、加重的都会死人-也要患者或家属签字。他们签字越多，你的风险越小。 05、 勿向患者及家属过多解释病情，告知其病名及严重即可！ 06、 详细而且有选择的记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为，部分要求其签字。,临床医师应对医疗风险的实务经验,07、 按治疗的要求书写病案，而不是按实际情况书写。如感染创口至少每日换药，其余可按其是几级手术，几级愈合分别对待，病案须如此记载，但实际你根本忘记了换药是另一回事。 08、 每次的检查及治疗都要上医嘱，患者未行或拒绝的，千万别忘记入病程记录，并再行医嘱停止执行。 09、 自己管好自己的病人，禁止他人管理，别帮熟人的忙，你和他熟但患者也是和他熟，不是和你熟。永远不要收“红包”，收了你就是他“乖孙子”了。记住病人不是父母，也不是朋友，因为朋友和父母不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席上的人，所以要时时刻刻记住病人就是明天会把你推上被告席上的原告，那末，你就能以最大限度来避免医疗纠纷的发生。 10、 上级医师的指示一定照做，切记将其分析及医嘱纳入当天的病程记录。这是为推卸责任而采取的弃帅保车法。 11、 永远不要把希望寄托在他人身上，但记得自己搞不定的一定要请示上级，不要逞强，这不丢人。 12、 碰到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三想上级！,临床医师应对医疗风险的实务经验,13、 该下病危下病危，该下病重下病重，然后让家属签字，若他死了，你有已通知家属的证据，若他侥幸活了，你更不会有事，那显示了你的本事。但死亡通知你不要乱签，因为这涉及到一些善后处理的法律知识。 14、 全面书写手术前谈话，每项意外都可能导致死亡，并详细向患者家属解释，如果把他吓着了，不敢签字，你宁肯不做这台手术。在这年月，风险大的手术别做，不讲理的人别做，工作没做好的别急着做。 15、 若手术是你主刀，活写手术记录（我的阑尾手术记录就基本上都是一样的，既未伤到周围组织器官，也无过多出血，更无清除不彻底的记录文字）。若你是一助，照实记录并交由主刀大夫过目，他不同意就让他批改后重抄后让他签字。 16、 出现他科问题则请有关科室会诊，并要求会诊大夫留详细会诊记录意见，并照执行，切勿班门弄斧。 17、 妥善保留各种检查单及会诊单以免其他（本科或外科）大夫改写。 18、 不必相信下级医疗单位和其他医院的检查单及诊断、治疗方案，多做检查没错。 19、 诊断证明一定要与病案一字不差。,临床医师应对医疗风险的实务经验,20、 出院时填写治疗效果须谨慎，样例太多，不胜枚举，勤问上级大夫。 21、 “出院医嘱”宁多勿少。该写的一定要写，出院后此患者执行不执行是他的事。 22、 不管怎样的病历上都记得要写上“不适随诊”这句话（包括会诊），万一病人离开医院后病情恶化你就有退路。 23、 对身上暂时无钱的、或者如外地打工真的无钱的，给他基本的药物和检查，同时，要不停地向领导上级汇报-可以越级上报，要求他们给出意见。并把意见记录在案-病程纪录、交接班记录中。 24、 遇有要对你动粗的不良之徒，如果你觉得占不了上风，不要动手，好汉不吃眼前亏，三十六计走为上。 25、 如果在冲突中吃了亏，不要怕，要舍得花精力，让对方见着你就害怕。 26、 全科同事要团结，遇事一致对外。,临床医师应对医疗风险的实务经验,27、 注意结交一些在社会上叫得响的“朋友”，他们能随时为你撑腰 28、 任何情况下，千万不要不作为！ 29、 提高诊治水平、严格遵守诊疗常规 和良好的服务态度是自我保护的最佳途径。 30、 留一个自己的病案周记，免的病人告你时你都想不起来他是谁 31、 最后，时刻想着，你眼前的这个病人可能就是下周到法庭上告你的人,几种容易发生医疗纠纷的患者,1、饮酒者，自控能力下降，容易发生争端, 个别人借酒发疯，制造事端。 2、合并精神不正常者。 3、有犯罪纪录，劳改、保外就医的患者或有打架斗殴前科者。 4、穷人或经济拮据、无亲人照看、语言交流困难者。 5、职工家属或熟人，擅自减化医疗程序，以致漏诊、误诊，留下纠纷的隐患。 6、家属有学医的，熟悉医疗行业之中的瑕疵。 7、多系统多器官有病变或有潜在生命危险的人。 8、吸毒人员，在急需毒品时，为了寻找毒品，制造事端。 9、车祸或打架斗殴者在出现费用问题时，易出现矛盾转移。 10、家属有高级干部者，以势欺人。 11、外地人开办的民营医院。 12、部分珍贵儿童，治疗效果达不到家属要求的。 13、其他（如地痞流氓）及部分当地人。 14、医疗费用较高，但效果没有让患者及家属满意者。 15、老人生病子女（特别是儿媳、女婿）不愿意负担的。 6、城乡结合部无正当职业而又斤斤计较的患者。,易误诊而致医疗纠纷的疾病 （1）心肌梗死或心率失常所致猝死 （2）脑出血 （3）硬脑膜外血肿 （4）刀刺损伤，创口小而深者 （5）骨折 （6）高危妊娠 （7）婴幼儿疾病 （8）急腹症,医疗事故及纠纷产生的原因：,1、医护人员素质差 2、医护人员工作中的失职：（如打错针，用错药，错开刀等） 3、技术原因：有些疾病的早期症状不明显、不典型、医生在诊断时疏忽了；或者对某些罕见的疾病缺乏认识，尚不知其诊断方法以致于误诊；或对某些疾病的严重性认识不足，而未预见到病情会突然变化与死亡，因此未事先向家属作说明，家属缺乏思想上的准备，在这种情况下，病人突然死亡会引起医疗纠纷，应判为技术原因。 4、医护人员用语不当 5、意外情况：药物注射时病人由于过敏体质而发生意外；病人住院期间发生意外。如自杀。 6、家属另有要求：实际医护人员无差错，家属借口说是差错，采取各种手段，提出各种不合理的要求，最终以要钱为目的。 7、行风不正引起的纠纷，如手术收“红包”、“帮你做完手术该请吃一顿了”等等，一旦愈后不理想，心理不平衡，就引起纠纷。 8、责任心不强，服务不到位：病情观察不仔细，操作不熟练，主动关心不够，一旦病情发生变化，回忆起入院后医务人员对他的冷言冷语就要追究责任。,医疗事故及纠纷产生的原因,10、因病历记录缺陷引起的医疗纠纷：如随意写病历；或有处理没有记录或处理与记录不符合，或术前无检查无签字，冒然手术，或术前交代不全面，家属秋后算帐，或病历记录中失真、措词不当或文理不通引发医疗事故或争议。 11、涂改病例 12、有抢救无记录有谈话无记录，术中更改治疗方案，需要与病人再谈，就是有谈话，但无记录及签名，病人术后可说术中麻醉状态，记不清说过什么。 13、违反规章制度引起的医疗纠纷 14、超范围执业,医疗事故防范,1、实施科学管理（系统化、制度化、标准化、规范化、科学化）树立医疗安全第一的思想。 2、实施以“病人为中心”的管理（提高医务人员修养，注重病人的心理需求）。 3、建立健全规章制度狠抓三个落实即技术岗位责任制的落实，各项规章制度的落实和各项技术操作常规的落实。如门诊急诊的岗位责任制、首诊负责制、三级医师查房制、术前病例讨论制度、护理工作中的“三查七对”及注射室、处置室、手术室的消毒隔离制度等。减少甚至杜绝工作不认真和违章操作等现象。尤急诊抢救时只能一人指挥，如有分歧个别交流，不要当着家属的面说三道四。 4、加强医疗文件管理如：书写不及时过于简单，重点不突出，病情讲不清，症状说不明。错字连篇，字迹潦草，用词不当，缺少上级医生指示，辅助检查不看不分析等,医疗事故防范,5、谨慎服务如履薄冰，如临深渊（注意言行举止尤检查时，诊疗时，手术麻醉时，重症抢救时，及社会名流）仔细做好病情介绍，圆满答复提问，科学解释，交代预后要清楚，言语要动情（晓之以理，动之以情），术前谈话要认真，签字手续要