课件：化脓性脑膜炎.pptx

化脓性脑膜炎,1.流行病学 2.定义 3.病因 4.病理 5.临床表现 6.体格检查 7.实验室检查 8.诊断与鉴别诊断 9.并发症 10.治疗,流行病学,1月-3月：B组链球菌（39%），革兰氏阴性杆菌（32%），肺炎链球菌（14%），脑膜炎奈瑟氏菌（12%）。 3月-3岁：肺炎链球菌（45%），脑膜炎奈瑟氏菌（34%）， B组链球菌（11%），革兰氏阴性杆菌（9%） 3岁-10岁：肺炎链球菌（47%），脑膜炎奈瑟氏菌（32%） 10岁-19岁：脑膜炎奈瑟氏菌（55%）,金黄葡、绿脓 多见于脑室引流、腰穿或脑外科手术后，大肠杆菌脑膜炎常见于新生儿。 金葡菌各个年龄段均可发生，新生儿及年长儿多见，预后差。,定义,化脓性脑膜炎 （purulent meningitis） 是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。,机体的免疫状态,、机体的抵抗力弱： 、免疫功能低下：长期应用皮质激素 原发免疫缺陷病、血液系统疾病 、血脑屏障功能差 4、先天畸形：脑脊膜膨出、 先天或获得的皮肤窦道使 脑脊液（珠网膜下腔）与 外界相通,传播途径,1.最常见的途径是通过血流，即菌 血症 抵达脑膜微血管。 2.致病菌大多由呼吸道入侵血流 3.少数为临近组织感染扩散而来,病理,细菌毒素+多种炎症相关细胞因子作用下 形成以软脑膜、蛛网膜、表面脑组织 为主的 炎性反应 2.炎性反应：表现为广泛血管充血、 大量中性粒细胞的浸润 纤维蛋白渗出 弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿 3.炎性渗出物：主要在大脑的顶部表面 逐渐 蔓延到大脑基底部和脊髓表面,临床表现,病史： 病前数日上呼吸道或消化道感染史 年长儿发热、头痛、畏光、恶心、呕吐、意识模糊、嗜睡、和或烦躁不安 婴儿发热、低体温、嗜睡、呼吸窘迫、黄疸、喂养困难、呕吐、腹泻、惊厥、烦躁不安、激惹，和或前囟隆起,新生儿及小婴儿化脑的特点： 多不典型，与典型症状的差异处：,、中枢感染症状: 发热可有可无、可 高可低 、颅内压增高可不明显: 有吐奶和尖叫 、惊厥可不典型：面部、肢体局灶或 多灶抽动 4、脑膜刺激症状不明显：前囟门紧张， 腰穿才能确诊,体格检查,疑诊细菌性脑膜炎儿童体格检查需注意生命体征、一般情况、脑膜炎体征、神经系统检查和皮肤检查 高血压、心动过缓和呼吸抑制是颅内压增高晚期的信号。 年龄小于18月（或前囟未闭）的儿童入院时即应测量头围。（治疗过程中也应定期测量头围） 注意其他部位细菌感染：如面部蜂窝组织炎、副鼻窦炎、中耳炎、关节炎、肺炎等,实验室检查,1、血常规：白细胞总数明显升高，以中性 粒细胞为主。（重症者白细胞可表现为低下） 2、 脑脊液检查： 1）外观：脓性浑浊 2）压力：升高 3）蛋白：升高 4）细胞数：成百上千，以中性为主 5）糖、氯化物：均降低（ 若糖明显减少还需排除隐脑或结脑）,常见的中枢神经系统脑脊液特点,3、血培养和脑脊液培养：帮助寻找致病菌 4、皮肤淤斑、淤点找菌：发现脑膜炎双球 菌的简便方法 5、特异性细菌抗原检查： ）对流免疫电泳（CIE） ）免疫荧光试验 ）酶联免疫吸附试验（ELISA） ）乳胶凝集试验（LA）,诊断与鉴别诊断,诊断： 腰穿前应用过抗生素者，脑脊液培养可能阴性，脑脊液细胞数增多。 早期诊断:决定预后的关键， 确定诊断的依据:CSF检查 1. 掌握不同年龄发病特点。 2. 急性发热、惊厥、意识障碍、颅压升高、脑膜刺激征和CSF 异常)-诊断依据。 3. 病原菌检查。,鉴别诊断,1、病毒性脑炎、脑膜炎 2、结核性脑炎 3、隐球菌性脑膜炎： CSF 的改变和结脑类似，但 病情 进展慢+颅内压升高严 重和持续,墨汁染色找到菌 4.寄生虫所致颅内感染 5.其他：中毒性脑病等,发生率,结果有较大差异 存活患儿 发达国家16% 发展中国家26% 最常见并发症： 耳聋-11%，包括5%双侧听力严重丧失 智能迟缓-4% 痉挛或瘫痪-4% 惊厥性疾患-4%,听力丧失,所有听力丧失儿童发病时有以下一项或多项危险因素： 1.入院前症状持续2天以上 2.无瘀斑 3.脑脊液糖含量0.6mmol/L 4.肺炎链球菌感染 5共济失调 6肺链脑炎患儿听力丧失发生率比其他病原菌高2-3倍。共济失调通常与听力丧失有关，两者都与细菌性迷路炎相关。,颅神经麻痹,脑水肿压迫或邻近的脑膜炎症反应导致的神经束膜炎 外展神经麻痹：最常见，由于外展神经邻近脑干的颅内节段长，细菌性脑膜炎引起的颅内压增高和炎症反应容易使其受损 多为暂时性,瘫痪,原因：颅内病变（如皮层静脉或矢状静脉血栓形成、脑动脉痉挛、硬膜下积液或积脓、脑积水、脑梗塞、脑脓肿、脑水肿） 脑炎引起的瘫痪通常随时间改变而改善。一份包括235名患者细菌性脑膜炎儿童的资料显示出院后短期内30名患儿（12%）被发现偏瘫或四肢瘫，出院后一年后仅5名患儿（2%）存在瘫痪。,脑血管并发症,血栓形成 血管炎 急性脑出血 脑梗塞 脑血管动脉瘤的形成 这些不同病变可有类似的局灶性异常表现，如偏瘫或局灶性惊厥。,神经精神损害,认知功能障碍-轻至重度智能迟缓是总所周知的儿童细菌性脑膜炎的并发症： 4%的细菌性脑膜炎存活者精神发育迟缓（IQ70） 细菌性脑膜炎患儿智商70的比例较多,常见并发症,硬脑膜下积液 发生率为10-33% 临床表现隐匿或无症状 小婴儿：前囟隆起 较大年龄儿童：硬膜下积液很少产生颅内压增高及颅内结构移位 多数儿童，硬膜下积液几乎无症状，不需要治疗。但是发展为硬膜下积脓时需要引流,脑室管膜炎,1.年龄： 多见治疗延误的婴儿 2.诊断依据：1）有效抗菌素下发热不退；惊厥和 意识障碍不改善； 2）进行性加重的颈强+角弓反张 3）脑脊液不恢复正常 4）脑室扩大（CT) 5）确诊依据：侧脑室穿刺csf示异常 6）死残率高,脑积水：,1.产生：其原因是炎症渗出物阻塞脑脊液循环通路所致。其中非交通性（梗阻性）脑积水为脑室内脑脊液通路阻塞；交通性脑积水是因脑脊液吸收障碍引起。2.诊断依据：1）烦躁不安，嗜睡、呕吐惊 厥，头颅进行性增大、骨缝分离、 前囟饱满 2）头颅破壶音（+） 3.预后：智力落后和神经功能倒退,少见并发症,脊髓并发症：如横断性脊髓炎或梗塞，局部血管病变引起脊髓缺血可能是直接原因。 脑脓肿：肺链脑膜炎、流感嗜血杆菌脑膜炎、流脑中很少发生，但在少见的坂畸氏肠杆菌或柠檬酸杆菌发生率较高。 严重永久性脑积水 颅内血管动脉瘤形成，可能继发于血管壁炎性改变。,低钠血症：,1.产生：炎症累及下丘脑和神经垂 体，可发生抗利尿激素不适当分泌，临床呈现低钠血症和血浆渗透压降低，加重脑水肿而产生低钠性惊厥和意识障碍加重，甚至昏迷。 2.表现：惊厥和意识障碍加重,治疗,延迟几小时的抗菌疗法即可能导致严重后果。 革兰氏染色镜检阳性率只占50%68%，培养和药敏至少需23天。 千万不要为了等待阳性结果而一拖再拖！ 根据症状、体征和CSF结果只要不能排除化脑就应立即开始抗菌治疗。,治疗及治疗原则,治疗原则： 早期、联合 、足量、足疗程 易透过血脑屏障的抗菌素,处理步骤,治疗前评估 即刻处理 支持治疗 1）液体治疗 2）监测 抗生素、地塞米松（目前有争议） 治疗评估 随访,治疗前评估,完整的病史纪录 体格检查 脑脊液检查 全血细胞计数和分类以及血小板计数 血培养 血电解质 血糖 肝肾功能 凝血功能（尤其是发现瘀斑瘀点时）,即刻处理,保证充足的通气和心脏灌注 建立静脉通路 出现感染性休克，扩容，补充必需的液体量 地塞米松（有争议，后面有讨论） 首剂抗生素治疗 如果出现低血糖 如果出现酸中毒和凝血功能障碍（纠酸；肝素100u/kg，首次静推，后静滴，4-6小时一次，不超过24小时） 使用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、速尿和高张盐水（3%的盐水）用于治疗脑水肿和颅内压增高。,经验性治疗,覆盖耐药肺链，N脑膜炎和HIB的包括大剂量第三代头孢（头孢噻肟、头孢曲松）和万古霉素 头孢噻肟（300mg/kg。d，最大剂量12g/天，分3-4次用），或头孢曲松（100mg/kg。d，最大剂量4g/d，分1次或2次用） 万古霉素（60mg/kg。d，最大剂量2g/天，分4次用）,特异性治疗,肺链 N。脑膜炎 B型流感嗜血杆菌 李斯特菌单胞菌 革兰氏阴性杆菌,肺炎链球菌,N。脑膜炎,青霉素G（25-30万u/kg.d,最高2400万u/d,分4或6次） 青霉素过敏儿童，第三代头孢菌素是有效的替代药，可能的方案包括： 头孢噻肟（225-300mg/kg.d,最大剂量12g/d,分3或4次），或 头孢曲松（100mg/kg。d，最大剂量4g/d，1次或分2次） 对第三代头孢过敏患者，建议氯霉素用替代：75-100mg/kg.d,最大剂量2-4g/d.分4次。 5-7天疗程,B型流感嗜血杆菌,氨苄西林耐药HIB脑膜炎选用头孢曲松或头孢噻肟： 头孢噻肟（200mg/kg.d,最大剂量12g/d，分3或4次） 头孢曲松（100mg/kg.d,最大剂量4g/d.分1次或2次） 氨苄西林对敏感株有效： 氨苄西林（300-400mg/kg。d，最大剂量10-12g/d,分4-6次） 对青霉素过敏患者 脱敏疗法 氯霉素（100mg/kg.d,最大剂量2-4g/d，分4次） HIB脑膜炎患者疗程为7-10天,革兰氏阴性杆菌,超广谱头孢菌素和氨基糖甙类，推介的治疗方案如下： 头孢噻肟（200-300mg/kg.d,最大剂量12g/d，分4次） 或头孢曲松（100mg/kg.d,最大剂量4g/d，分2次） + 庆大霉素（7.5mg/kg.d, 分3次） 铜绿假单胞菌-头孢他啶： 头孢他啶（150mg/kg.d,最大剂量6g/d，分3次） 头孢他啶耐药-美罗培南： 美罗培南（120mg/kg.d,最大剂量6g/d，分3次）,使用地塞米松,?,地塞米松的机制,地塞米松减轻了炎症反应，蛛网膜下腔的炎症反应是导致脑损伤和死亡的主要因素。 地塞米松正是通过抑制巨噬细胞和上皮细胞的活性而发挥其抗炎活性的。炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变，例如可以减轻通过炎症细胞因子介导的脑水肿、降低颅内压、增加脑血流，从而减轻脑血管炎以及神经损害等。,有效性,2007年的一项metal分析发现地塞米松的应用对死亡率无改善，但能减少细菌性脑膜炎患儿的严重听力丧失的发生率，尤其是HIB脑膜炎患儿 地塞米松不能改变严重神经系统后遗症的发生率（例如局灶性改变，癫痫，严重共济失调，以及严重的记忆和注意力障碍）。 多项随机对照试验 发现在化脓性脑膜炎患者中应用地塞米松有 个优点：（）患儿发热持续时间缩短；（）用药后 ，脑脊液中乳酸和蛋白水平下降，而糖含量上升；（）治疗组在 内平均脑脊液开放压和脑灌注压有所改善，而且的浓度、血小板激活因子水平均有所下降，而对照组则上升；（）减轻了神经系统后遗症发生率，尤其是听力损害。,剂量和方法,如果决定使用地塞米松，应考虑在首剂抗生素之前 应用， 或同时应用。 地塞米松的用法: 地塞米松（0.15mg/kg/次，q6h，2-4天）。为期两天的地塞米松应用似乎比长疗程使用有效而毒性更低。,疗程,抗生素治疗疗程取决于致病微生物的临床病程 脑脊液培养阳性-我们对下列病原体引起的无并发症脑膜炎的疗程建议如下？ 肺链：10-14天 N.脑膜炎：5-7天 流感嗜血杆菌：7-10天 李斯特菌单胞菌：14-21天 革兰氏阴性杆菌：3周，或第一次脑脊液培养无菌后至少2周，按两种疗程中疗程更长的方案。 注：新生儿疗程应更长些，CSF细菌培养阴性后再用2周，或总疗程3周,疗程,脑脊液培养阴性个体化 对于脑脊液正常，血液和脑脊液培养48-72小时后仍无菌，我们通常会停止抗生素治。 对于脑脊液细胞异常增多和血培养阳性，但脑脊液培养阴性，针对血培养中分离所得的病原体治疗（作为血和脑脊液培养为同意病原体治疗）。 对于脑脊液细胞异常增多，血培养阴性，脑脊液培养阴性，我们根据临床情况，对治疗脑膜炎的抗生素计量和疗程进行个体化。必要时请感染科专家会诊。,并发症治疗,1.硬膜下积液：积液少的病儿，多在1-2个月内自行吸收；积液量大或硬膜下积脓时均应穿刺放液，必要时可手术。 2.脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，并可经脑室注入抗生素。 3.脑积水：手术治疗。,监测,应仔细观察患儿有无并发症发生（如颅内压增高，惊厥，感染后硬膜下积液），特别是在疾病治疗的前2-3天（此时最有可能发生并发症） 应根据护理级别，定时监测心率、血压、呼吸频率 应每天进行全面的神经系统检查：在治疗的最初数天内，应每天进行数次神经系统功能快速评估 18月以下患儿应每天测量头围。,治疗反应,临床监测治疗反应（如发热曲线，症状体征的好转） 患者长时间意识模糊、烦躁、惊厥，局灶性神经病变，或头围增加，应考虑神经系统并发症可能（如硬膜下积液，脑血管血栓形成，脑室扩大，脑脓肿），需行影像学检查。,影像学检查（CT或MRI）,局灶性神经系统体征，头围增加，或长时间意识模糊、烦躁、或惊厥（开始治疗72小时后） 给与恰当的抗生素治疗脑脊液培养仍阳性 标准疗程结束后脑脊液中性粒细胞持续升高 复发性脑膜炎（影像学检查可评价鼻腔或耳朵与脑膜之间存在潜在交通的可能）,随访,听力评估，较小年龄儿童或无法配合纯音听力测定的患儿可用听觉诱发电位检查。 发育：有脑膜炎治疗病史的患儿均有可能出现发育迟滞的危险。,小结,大于1月的儿童脑膜炎，最常见的病原菌是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟氏菌 任何疑诊为脑膜炎的患者都应