医疗保险相关规定摘要.doc

医疗保险相关规定摘要1、 甲方（锦江区医疗保险管理局）有权对乙方（成都市老年康疗院）的违约行为进行查处，可视情节轻重分别采取限期整改、暂停结算、拒付费用、中止协议、解除协议及终止协议等措施，并追回其违规获取的医保基金。2、 乙方应严格遵循卫生行政部门的有关规定，按照有关质量控制标准规范操作，执行首诊医师负责制和遵循因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。3、 在办理住院，门诊特殊疾病等手续时应将参保人员的身份证和社保卡（或医疗证）复印件归入病历档案中。4、 乙方应严格执行入、出院和重症监护病情收治标准。不得将已达到出院标准的病人滞留住院；不得以甲方协议指标考核为由将为达到出院标准的病人办理出院。5、 乙方应为住院参保人员建立住院病历，就医记录应清晰、准确、完整，并完善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并存结果分析；做到票据，费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等五吻合；同时应将患者的护理记录、遗嘱执行单存档备查。乙方应为门诊特殊疾病、门诊统筹、大学生门诊参保人员做好门诊就医记录，妥善保管处方、检查报告单及门诊医疗费用明细病实时上报至甲方。6、 乙方应实行住院费用逐日或每日清单制，费用清单存患者或家属签字认可，同时为患者提供费用查询窗口。自费或部分支付项目的医疗费用须住院患者或家属同意并签字（或监护人签字确认）。7、 乙方应严格执行物价主管部门及我市关于医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定，按规定的项目和标准收费。8、 乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将特殊检查项目（如CT/MRI等）列为常规检查。9、 乙方应优先和合理使用医疗保险药品目录范围内的药品。10、乙方医师开具西药处方须符合西药疾病诊治原则，开具中药处方需遵循中医辨证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。确定了最高限价的药品销售价格不得高于谈判优惠的最高限价。乙方在治疗疾病过程中使用甲方纳入药品谈判范围的药品，并执行物价等相关部门的药品价格规范，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。11、乙方应严格掌握药品适应症和用药原则，使用限制性药品是，应严格按照药品目录相关规定执行，并提供一句便于甲方核查。12、应认真贯彻执行抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等相关规定，严格实施抗菌药物分级管理制度。13、参保人员出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，每张处方不得超过5种药品。14、门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。15、采用终止协议的情形： 1）违反上述第5条的； 2）不合理检查，不合理用药， 不合理治疗的； 3）串换药品，诊疗项目及一般性卫生材料的； 4）挂床住院的； 5）搭车开药或检查的； 6）未按病历书写基本规范记录病历的； 7）费用清单价格与实际价格不相符的； 8）未验证患者身份导致他人冒名就诊的； 9）以药换物或套取现金的。16、拒付费用： 1）分解住院的； 2）造成参保人员个人账户金损失的； 3）超出医疗保险支付类别提供医疗服务的； 4）违反查房管理办法的规定开具处方的； 5）因违反医保网络管理的有关规定，违规操作造成损失的； 6）未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目产生须由医疗保险基金支付费用的； 7）高于非参保人员医疗服务收费标准收取参保人员医疗费用的； 8）将不符合入院指征的参保人