HIV／AIDS个案调查表.doc

艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome AIDS）,是由人类免疫缺陷病毒引起的一种严重危害人类健康的新发传染性疾病。临床上以淋巴结肿大、厌食、慢性腹泻、体重减轻、发热等全身症状为特征，逐渐发展至各种机会性感染、继发性肿瘤、精神神经障碍等疾病而最终导致死亡。艾滋病的传播途径有三种，即血液传播、性传播和母婴垂直传播。艾滋病的潜伏期一般为7-10年，处于潜伏期的称之为艾滋病病毒感染者，一旦发病则称之为艾滋病病人。艾滋病病毒的感染主要与个人行为有关，同性恋或异性恋有多个性伴侣史者、有性病史者、静脉吸毒者、既往职业献血浆者、输入过末经艾滋病病毒抗体检测的血液或血制品者、配偶是艾滋病病毒感染者或艾滋病病人以及其所生子女都属于艾滋病的高危人群。艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的确诊必须要有艾滋病病毒抗体检测的阳性结果。要避免在没有特异性实验诊断依据的情况下，凭临床症状做出判断。对艾滋病病毒感染者或艾滋病病人进行个案调查时，应该遵循保密、不歧视的原则，同时咨询应贯穿于调查前后的全过程。HIVAIDS个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1.一般情况：1.1个案编号 口口口口1.2首次确认抗体阳性时间： 年 月 日（或HIV抗体阳性报告编号： ) 1.3姓名： （若同时有几个名宇，均填上）1.4性别：（1）男 （2）女 口1.5年龄（周岁）： （或出生日期： 年 月）1.6居住地址： 市 县（市、区） 乡（镇） 行政村 自然村 户1.7身份证号码： 1.8民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他（请注明）： 1.9职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务员（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明）： （9）不详 1.10文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专（5）大专或大学及以上 （6）不详 1.11受教育年限： 年 1.12婚姻状况 （1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详 2.供血史2.1有无献血（浆）史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至3.1 口2.2献血类型 （1）全血 （2）血浆 （3）全血血浆 口2.3首次献血（浆）时间： 年 月2.4首次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省 口2.5最近一次献血（浆）时间： 年 月2.6最近一次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省 口3.受血和血液制品史3.1有无受血史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至4.1 口3.2首次受血时间： 年 月3.3首次受血地点： 3.4最近一次受血时间： 年 月3.5最近一次受血地点3.6有无使用过血液制品 （1）有 （2）无 口3.7最近一次使用血液制品时间： 年 月4.性行为4.1有无性病史 （1）有 （2）无 口4.2有无嫖娼或卖淫史 （1）有 （2）无 口4.3除配偶外，有无其他性伴 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至5.1 口4.4性伴为 （1）同性 （2）异性 （3）双性（同性和异性） 口4.5性伴数（除配偶以外的数目）： 人 口口4.6性伴来自何地 （1）本省 （2）外省 （3）不详 口4.7是否使用避孕套 （1）从不用 （2）偶尔用 （3）每次都用 （4）拒绝回答 口5.吸毒行为 5.1是否吸过毒 （1）是 （2）否 （3）拒绝回答 选“（2）无”者，跳至6.1 口5.2开始吸毒时间： 年 月5.3目前吸毒方式 （1）口吸 （2）静脉注射 （3）口吸和静脉注射 口5.4开始静脉注射吸毒时间： 年 月5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒 （1）经常 （2）偶尔 （3）从不 口6.就医及其他行为6.1有无手术史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至6.4 口6.2最近一次手术时间： 年 月6.3实施手术的医院是 （1）乡级 （2）县级 （3）市级 （4）省级 口6.4是否拔过或修补过牙齿 （1）是 （2）否 选“（2）否”者，跳至6.7 口6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间： 年 月6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院 口6.7有无文身 （1）有 （2）无 口6.8有无穿耳洞 （1）有 （2）无 口6.9其他（注明）： 7.临床症状7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间 7.2有无下列症状或疾病7.2.1进行性体重下降10 （1）有 （2）无 口7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月 （1）有 （2）无 口7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月 （1）有 （2）无 口7.2.4口腔炎症或溃疡 （1）有 （2）无 口7.2.5持续性全身淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口7.2.6持续咳嗽一个月以上 （1）有 （2）无 口7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有 （2）无 口7.2.8全身瘙痒性皮疹 （1）有 （2）无 口7.2.9妇女浸润性宫颈癌 （1）有 （2）无 口7.2.10反应迟钝或痴呆 （1）有 （2）无 口7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素） （1）有 （2）无 口7.2.12反复感染 （1）有 （2）无 口7. 2.13儿童生长发育迟缓 （1）有 （2）无 口7.2.14结核 （1）有 （2）无 口8.体格检查8.1身高： cm 口口口8.2体重： kg 口口8.3体重指数 （1）消瘦 （2）正常 （3）超重 （4）肥胖 口 体重指数体重（kg）/身高(m)2 （评价：20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；28肥胖）8.4一般状况 （1）较好 （2）中等 （3）较差 口8. 5皮疹 （1）斑疹 （2）丘疹 （3）疱疹 （4）玫瑰疹 （5）其他: （6）无 口8.6皮肤紫癜 （1）有 （2）无 口8.7皮肤感染 （1）有 （2）无 口8.8诊断 （1）HIV感染 （2）ARC（艾滋病相关综合征） （3）AIDS 口8.9是否死亡 （1）是 （2）否 口8.10死亡日期: 年 月8.11直接死因: 9.配偶或性伴基本情况9.1配偶或性伴姓名: 9.2配偶或性伴性别 （1）男 （2）女 口9.3配偶或性伴年龄： 周岁（或出生日期： 年 月）9.4配偶或性伴民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他： 口9.5配偶或性伴职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务员 （6）无业 （7）干部 （8）其他 （9）不详 口9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。9.6.1口吸药瘾 （1）是 （2）否 口9.6.2静脉药瘾 （1）是 （2）否 口9.6.3卖淫或嫖娼 （1）是 （2）否 口9.6.4多性伴 （1）是 （2）否 口9.6.5性病病人 （1）是 （2）否 口9.6.6是否有供血（浆）史 （1）是 （2）否 口9.6.7是否受血或输注血液制品（1）是 （2）否 口9.6.8其他： 9.6.9配偶或性伴侣是否抗体检测 （1）是 （2）否 选“（2）否”者 跳至10.1 口9.6.10性伴或配偶检测结果 （1）阴性 （2）阳性 （3）可疑 （4）不详 口9.6.11配偶或性伴检测时间： 年 月9.6.12配偶或性伴HIV抗体阳性报告编号： 10.子女情况10 1有无子女 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至10.9 口10.2最小子女的年龄为： 周岁（出生日期： 年 月）10.3最小子女性别 （1）男 （2）女 口10.4子女有无进行HIV抗体检测 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至10.9 口10.5子女检测结果 （1）阴性 （2）阳性 （3）可疑