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从阳光医保监控看规范诊疗 绍兴市越城区东浦镇卫生院医教科 陈剑 (2014年10月) 绍市社保【2014】10号文件 n目标: 建设医疗保险费用监控系统，建 立并不断完善审核标准（医保审核规 则及临床知识库），实现对全部医保 费用数据的逐条智能机审工作，强化 医疗服务监管，引导和规范诊疗行为 ，不断提高医疗保险服务质量。 前期配合工作 n更新疾病分类和代码库 。 n完善两定单位医保医师库 。 n规范各类医保数据的上传 。 n做好职工医保系统的接口改造工作 。 阳光医保监控系统建设审核标准 n绍兴市本级医保非合规费用审核规则 共38条。 n从2014年8月1日起启用首批非合规费 用审核规则10 条 8月1日起启用首批非合规费用 审核规则10 条 1、非基本医疗保险范围 （暂无）。 2、限就医方式 。 3、限医院级别类型 （暂无）。 4、限儿童 。 5、限性别 。 8月1日起启用首批非合规费用 审核规则10 条 6、限频次 。 7、限定总额 （暂无）。 8、限定价格 （暂无）。 9、超量取药 。 10、重复收费 。 限就医方式 n住院静脉输液设置成门诊静脉输液代 码，现已修改。 限儿童 n柳某某，女士，36岁 处方中出现了 小儿柴桂退热颗粒4g*12袋*1盒 用法：4次/日，1袋/次 限性别 n黄某某，男性，39岁，因“包茎”行“包 皮环切术”，经查属实，但提示：男性 处方中不要出现女性特有的用药，检 查部位等。 限频次 n住院床位费、住院诊查费、住院护理 费、气垫床费等费用，请计费时 注意计头不记尾，如：入院日期为9月 1日，出院日期为10日，床位费计9月1 日-9日，10日不能再计入。 限频次 n氧气吸入：不能超过24小时/每天 。 n留置导尿，按人次计费，1天只能计1 次。 n吸痰护理，按人次计费，1天只能计1 次。 n吸入物变应原筛查，按人次计费，1天 只能计1次。 限频次 n静脉输液、注射每天只能计一次 ？ 限频次 n耳道冲洗，按诊疗人次计费，1天只能 计1次。 n取耵聍，按诊疗人次计费，1天只能计 1次。 n口腔局部冲洗上药，按诊疗人次计费 ，1天只能计1次 。 限频次 n牵引(电动牵引)，不能超过10次/每张 处方。 n灸法(包括艾条灸、艾柱灸、艾箱，每 人次20元，不超过10人次/每张处方。 限频次 n彩超常规检查（一个部位）： 说明：计价部位分为：1、胸部(含肺、胸腔、纵 隔)、2、腹部(含肝、胆、胰、脾、双肾)、3、 胃肠道、4、泌尿系(含双肾、输尿管、膀胱、 前列腺)、5、妇科(含子宫、附件、膀胱及周 围组织)、6、产科(含胎儿、宫腔，每增加一 个胎儿加收20%）、7、男性生殖系统（含睾 丸、附睾、输精管、精索、前列腺）。 限频次 n除肿瘤病人外，每人次最多按2个部位 计价（检查中出现过3、4、5次）； 2个部位怎么计费： 住院计0309 04, 计入一次。 门诊计0340 020 ，计入一 次 。 限频次 n浅表器官彩超检查(一个部位)： 说明：计价部位分为：1双眼及附属器 ；2双涎腺及颈部淋巴结；3甲状 腺及颈部淋巴结；4乳腺及其引流区 淋巴结；5上肢或下肢软组织；6 颅腔；7体表包块； 8关节 限频次 n除肿瘤病人外，每人次最多按2个部位 计价； 2个部位怎么计费： 住院计0309 12,计入一次； 门诊计0340 021，计入一次 重复收费 n门诊肌肉注射、静脉输液、皮试、（ 包括输血），一般诊疗费10元中已经 包含 ，免诊疗费患者（70岁以上）可 分开收取肌肉注射、静脉输液、皮试 费用。 重复收费 n开髓引流术 （含开髓 ）。每牙次算。 n牙髓失活术（含开髓、备洞、封药） 。同上 n关节腔灌注治疗（含穿刺、注射等） 。每次 算。 n关节腔封闭术（含穿刺、注射等）。每次算。 n关节穿刺术 （含加压包扎及弹性绷带）。 n拔甲治疗（含麻醉、麻醉药物及材料费）。每 个算。 超量取药 n处方一般不得超过7日用量；急诊处 方一 般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老 年病或特殊情况，处方用量可适当延长， 但医师应 当注明理由。 n医保、合作医疗规定门诊普通处方一般疾病不 超过7天的剂量，慢性疾病不超过15天的剂量 ，肝炎、肺结核、高血压、精神病、癌症、糖 尿病、冠心病、肾移植、肾功能不全、器官移 植、系统性红斑狼疮等疾病不超过1个月的剂 量。 超量取药 n超一周药量取药。 1、酚麻美敏片20#1盒，1#/次，2次/次，（开 3、4盒）。 2、感冒清胶囊(片)24 2盒，2#/次，一日三次 ，（开3、4盒）。 3、莫沙必利 片，5mg12#2盒,5mg，一日三 次， （开3、4盒）。 4、头孢克洛分散片，0.2512#2盒,0.25，一日 三次，（开6盒） 超量取药 n超半月药量取药。 1、安神补脑颗粒2g12袋3盒，2g,一日二次， （开4、5盒）。 2、清开灵颗粒，10mg20袋1-2盒,10mg，一 日三次，（急性上呼吸道感染只能开一合，其 他慢性疾病开2盒）。 3、黄芪生脉饮 ，10ml105盒,10ml，一日三 次。（开6盒） 超量取药 n超半月药量取药。 4、胃复春片 60# 3盒，4颗/次，3次/日，（开 4、5盒）。 5、养胃颗粒 5g12袋4盒，5g,一日三次，（ 开5盒） 6、兰索拉唑片（胶囊）30mg7#2盒,30mg,一 日一次，（开4盒） 超量取药 n超半月药量取药。 7、乌灵胶囊 0.33g364盒,3#,一日三次（开5 盒）。 8、甲钴胺 胶囊 0.5mg50#1盒,0.5mg,一日三 次。（开3盒）。 9、普乐安胶囊(片) 0.37560#，5#，一日三次 ， （开5盒）。 10、伤科接骨片 60#2-3盒,3#，一日三次。 （ 开5盒）。 超量取药 n超半月药量取药。 11、沙丁胺醇 片，2.4mg100#45#(1瓶)， 2.4mg,1片/次，3次/日。 （开2瓶）。 12、维生素C 片 100mg100#1瓶,200mg，一 日三次， （开2瓶）。 13、维生素B1片，10mg 100#1瓶, 10mg,1片 /次，3次/日, （开2瓶）。 超量取药 n超半月药量取药。 14、碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙) 0.630#,1#/次 ，1-2次/日。 （开2瓶）。有人一日开二次， 一次一瓶。 15、玉屏风颗粒，5g15袋3盒，5g,一日三次 ， （开4盒）。 超量取药 n超一月药量取药。 珍菊降压片，60#1瓶，1#/次，3次/日，（开 盒）。 将来注意事项 n饮片超量（包含超药典规定用量）。 n重复用药 、频繁取药、提前取药。 n限疗程 、限数量 、限单张处方药品数量 。 n门诊频次异常 。 n住院时间异常 、住院间隔异常 、不合理入院 审核 。 n非诊疗常规项目 、非诊疗常规药品 。 n用药安全审核 、门诊规定病种审核 。 处方主要存在问题一 n患者一般情况不完善，主要体现患者 的电话号码、地址、单位/地址内容缺 如或不详细。 处方主要存在问题二 n每张处方超过了5种药品。 处方主要存在问题三 n处方中各种药物要分组列开。 处方主要存在问题三 n处方中各种药物要分组列开。 处方主要存在问题三 n处方中各种药物要分组列开。 处方主要存在问题三 n存在此问题的主要医师 总院：徐锋、祝希芽、谢晓天、章锡昌、金建刚 、 徐海忠、陆凌燕、口腔科、妇产科各医师 。 社区：冯小波、俞斌、王永春。 处方主要存在问题四 n超量取药。（超一周、半月、一月量 ） 处方主要存在问题五 n诊断与治疗药物不相符。 处方主要存在问题五 n高血压病：用二甲双胍片、头孢克洛分散片。 n慢性胃炎：用稳心颗粒。 n急性上呼吸道感染：开丁酸氢化可的松乳膏。 n乏力待查：用头孢曲松针。 n急性胃肠炎：用布洛芬分散片、云南白药气雾剂 n头晕与眩晕、高血压病、支气管炎：用参麦针。 n脂肪瘤：血塞通针。 n中暑：用左氧氟沙星针、阿米卡星针 n头晕与眩晕：艾司唑仑片 n糖耐量异常：阿卡波糖片 等等 处方主要存在问题六 n剂型、剂量、用法要规范。 u药药品名称、剂剂量、规规格、用法、用量要准确规规范，药药 品用法可用规规范的中文、英文、拉丁文或者缩缩写体书书 写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 例如：西咪替丁针针：单单位还还是“支 ”，应该为应该为 “g或mg”。 丹参针针：单单位还还是“支 ”应该为应该为 “ml”。 （要求电电子系统调统调 整好） 处方主要存在问题七 n联合用药不合理。 1、 清开灵颗粒+双黄连口服液（或银黄颗粒 ） 2、复方甘草口服液+强力枇杷露 3、头孢克洛分散片+头孢呋辛针 4、麝香保心丸+复方丹参滴丸 处方主要存在问题八 n注意抗菌药物的适应症和联合用药。特别是每 月抗菌药物、输液比例排名靠前的人员和科室 请注意。 总院：急诊（值班）、儿科、口腔科、妇产科。 其中儿科、急诊科、感染科可允许在40%以下 。 社区：工贸园区、鲁东、鉴湖、舜豪、爱国。最 高可达45%以上，少的只有15%左右，可相差 3倍。 处方主要存在问题八 n一诊断为急性上呼吸道感染：就用抗菌药物。 n一诊断为口腔溃疡：就用抗菌药物。 n一见腹泻：就用抗菌药物。 n一见牙痛：就用抗菌药物。 n一见腹痛：就用抗菌药物。 n一见手术结束或外伤：就用抗菌药物。 n一见乏力待查或者其他不明原因疾病：就用抗 菌药物。 n等等 处方主要存在问题八 n一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情 况才考虑联合用药： 1、病原菌尚未查明的严重感染 2、单一抗菌药物不能控制的混合感染 3、单一抗菌药物不能有效控制的重症感染 4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产 生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 5、合用药时可将毒性大的抗菌药物剂量减少 处方主要存在问题八 n不合理抗菌药物联合应用。 1、急性上呼吸道感染、咽炎、：头孢曲松针+左氧氟沙 星针 2、脂肪瘤感染：克林霉素针+甲硝唑针+阿莫西林克拉 维酸钾针 3、急性肠炎：阿米卡星针+甲硝唑针+左氧氟沙星片 4、乏力待查：头孢曲松针+左氧氟沙星针 5、支气管哮喘：头孢呋辛针+左氧氟沙星