甲状腺围手术期护理(1).ppt

甲状腺腺癌围手术期护理,宁海县第一医院 外三 张秀群,甲状腺肿块图片,查房目的,了解甲状腺腺癌的疾病特点、治疗及手术方式 正确掌握围手术期的护理 准确有效的实施健康宣教,查房内容,介绍查房病例 复习甲状腺腺癌的相关知识 讨论、总结,病史介绍,患者：邬小燕，女，36岁，工人，家住浙江省宁波市宁海县西店镇樟渔村,因“体检发现甲状腺结节10余天”收住外三科，住院号 。 患者10余天前体检时假装下B超检查提示双侧甲状腺结节伴微钙化，提示右侧包膜受侵（左侧中下极背侧见99低回声光团，其内回声不均，内见强光点，边界不清，内无明显血流；右侧上极见低回声光团，横切大小约1112mm，纵切大小约712mm，其内见多发强光点，边界不清，邻近包膜欠光整，内见点状血流），无颈部疼痛，皮肤无红肿破溃，无声音嘶哑，无吞咽呼吸困难，无怕热多汗，无烦躁易怒，无食欲增加体重减轻，建议手术治疗，拟“甲状腺占位”收住入院。,护理查体,T 36.7，R 20次/分，P 96次/分，BP 112/71mmHg； 皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及明显结节，心肺无殊，腹平软，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双肾区无叩痛。未见双手震颤，颈部未及肿大淋巴结。,辅助检查,甲状腺B超：双侧甲状腺结节伴微钙化，提示右侧包膜受侵（左侧中下极背侧见99低回声光团，其内回声不均，内见强光点，边界不清，内无明显血流；右侧上极见低回声光团，横切大小约1112mm，纵切大小约712mm，其内见多发强光点，边界不清，邻近包膜欠光整，内见点状血流。右侧颈区探及多枚肿大淋巴结，较大94mm。）。 甲状腺结合球蛋白抗体 219.78IU/ml,甲状腺过氧化物酶抗体 13.97IU/ml；其余血化验基本正常。 血常规：WBC 5.2*109/L，N 59%，Hb 108g/L，PLT 197*109/L。,手术状况,患者11月13日16时30分在全麻下右甲状腺癌根治术（甲状腺全切+右喉返旁淋巴结清扫术），术中见右侧甲状腺上极约11cm结节，实性，界欠清，冰冻切片检查为：1、(右)甲状腺乳头状癌；2、（左）结节性甲状腺肿合并淋巴细胞性甲状腺炎，小灶上皮生长活跃。手术顺利，生命体征平稳，BP120/65mmHg，P73次/分，R18次/分，术后安返病房。术后诊断：右甲状腺癌。接一路负压引流管，流出血性液体，切口敷料干燥。注意术后出血、声音嘶哑、喝水呛咳等。,甲状腺常见疾病,甲状腺机能亢进（甲亢） 甲状腺机能减退（甲减） 甲状腺炎 甲状腺结节性甲状腺肿 甲状腺腺瘤 甲状腺癌,基础知识,重点,重点,了解,了解,熟悉,熟悉,熟悉,甲状腺解剖,形态部位及比邻,1,血 液 供 应,2,3,神 经 支 配,4,淋 巴 回 流,甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。,甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜 甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，有甲状旁腺,甲状腺上动脉（颈外动脉的分支） 甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。 甲状腺上、中、下静脉；甲状腺上、中静脉血液 流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液直接流入无名 静脉。,喉返神经支配声带运动， 来自迷走神经，行走在 气管、食管之间的沟内， 并多在甲状腺下动脉的 分支间穿过 喉上神经亦来自迷走神经。 内支（感觉支） 分布在喉粘膜上 外支（运动支） 与甲状腺上动脉 贴近、同行， 支 配环甲肌，使声 带紧张,甲状腺淋巴回流,甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结,甲状腺生理,甲状腺功能：合成、分泌、贮存甲状腺素 甲状腺素的生理功能： 加快细胞利用氧的效能，加速三大能量物质的分解，提高人体代谢 促进生长发育 调节钙磷的代谢，特别是对骨骼的脱钙和吸收有调节作用,甲状腺生理,功能机制的主要调节包括： 下丘脑垂体甲状腺轴控制系统 甲状腺腺体内的自身调节系统,流行病学,甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的1% 女性多于男性，一般为24：1 发病年龄一般为2140岁，以40岁左右居多,病因,甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关： （1）放射线照射的致癌作用 （2）良性甲状腺病变癌变 （3）内分泌紊乱 （4）遗传因素,病理,一、病理类型 乳头状腺癌 滤泡状腺癌 髓样癌 未分化癌,病理,二、扩散与转移 甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。 甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。 淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链， 锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移，以肺转移最多，其次为骨转移。,临床表现,甲状腺肿大或结节 压迫症状 颈淋巴结肿大,临床表现,各类型甲状腺癌的临床特点： （1）乳头状腺癌 约占成人60%和儿童的全部 恶性度低，发展缓慢，病灶小 颈淋巴结转移灶发生率高 预后好,临床表现,（2）滤泡状腺癌 约占20% 见于任何年龄，中年女性居多 恶性度较高，易发生远处转移，常转移到肺和骨 原发瘤较大，多为单侧 淋巴结转移一般较迟发生,临床表现,（3）髓样癌 约占7%，较少见 可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症和血清钙降低的表现,临床表现,（4）未分化癌 高度恶性，约占15% 60岁以上居多 病情进展迅速 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移,临床表现,诊断,1、临床检查：应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带活动情况等。 2、穿刺细胞学检查（FNAB）使用细针穿刺活检原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNAB仅从细胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织分型有一定的困难。 3、B型超声检查：获得早期甲状腺癌及肿瘤实性和囊性的图象。 4、甲状腺核素扫描：99mTc或131 I同位素扫描 热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。 凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。 甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，热结节罕见。,诊断,5、X线检查：颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。 6、CT和MRI扫描：CT对判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的临床意义。 7、病理学检查,治疗,一、手术治疗 二、非手术治疗 1、放射治疗 2、内分泌治疗 3、化学药物治疗,治疗,一、手术治疗 根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同： (1) 甲状腺单叶加峡部切除术 (2) 甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术 (3) 甲状腺叶全切术+功能性颈清术,治疗,二、非手术治疗 1、放射治疗 （1）外放射治疗：主要适用于未分化型甲状腺癌 （2）内放射治疗： 131I的射线（主要为射线）具有破坏甲状腺组织的作用，分化型甲状腺癌具有摄131I的功能,治疗,2、内分泌治疗 分化型甲状腺癌可受TSH刺激而生长。甲状腺素可抑制TSH的分泌。一般认为对分化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差,治疗,3、化学药物治疗 化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术、或有远处转移的患者，也常与其他治疗方法相互配合应用,总结,甲状腺癌的病理类型较多，不同病理类型的肿瘤在 临床表现、治疗方法及预后等差异较大。乳头状腺 癌占甲状腺恶性肿瘤的60%以上，以手术治疗为主， 治疗预后好。,护理评估,术前评估 （1）健康史和相关因素 （2）身体状况 （3）心理和社会支持状况,手术心理准备,热情接待患者，介绍住院环境。告知患者有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义、手术医师的工作经验及手术技巧，以消除患者顾虑。多与患者交谈，消除其顾虑和恐惧，了解其对所患疾病的感受、认识和对拟行治疗方案的想法，对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。,体能训练及体位准备,让病人仰卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰，尽量能使下颌、气管、胸骨处于同一水平线，充分暴露术野部位。 如病人缺乏有效的体位训练，术中颈过伸体位可能压迫颈部神经及血管，使颈椎周围组织疲劳而引起病人烦躁不安，既影响术中操作又易误伤周围组织、神经及血管，引起严重并发症。 指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。,手术病人饮食护理,甲状腺手术病人术前要注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。以清淡、易消化饮食为主。术前周开始禁止进食刺激性食物.,手术病人术前备皮,术前做好术野备皮及药物皮试。 术前10小时禁饮禁食，为防止麻醉后呕吐发生误吸引起窒息。 术前练习床上大小便 术日更换手术服,护理措施,术前做好访视工作，积极做好心理护理，消除患者心理顾虑，简单介绍手术过程以及麻醉的配合，动员家属一起安抚患者，保持情绪稳定，以便顺利接受手术。 核对查问病人，建立静脉通路，遵医嘱输液，协助麻醉，补充平衡液。 麻醉完毕后，包好手术体位，并用绷带固定。 术前正确评估患者，物品准备齐全，减少感染的风险，保证病人安全。,护理措施,正确安置体位，充分暴露手术视野，防止病人损伤做好固定，并且尽可能保持患者的体位舒适。 术中严格控制人员进出，谢绝参观。监督手术人员严格遵守无菌操作。 按要求认真执行术前用药，防止术后感染造成手术失败。 术中密切配合医生，连接电刀，并且注意电刀使用，避免烫伤。 严密监测意识、面色、心率、血压等体征，积极听取患者的主诉，正确评估出血量，并记入尿量。 术后做好导管护理，贴上标签，做好固定，送病人。,术后护理,一般护理：回病房后，应平卧6 h，给与氧气吸入35 L/min，严密观察生命体征（特别是呼吸的频率、节律），定时测量并详细记录，麻醉清醒、血压平稳后，取半卧位，以利于呼吸引流。咳嗽时用手按压颈部切口，麻醉清醒后6 h如无呕吐感可进温凉流质饮食，注意少量慢咽，避免呛咳，以免引起颈部血管扩张。鼓励患者起坐进食，术后2天开始进食，观察患者说话声音有无嘶哑。术后2448 h应卧床休息，减少颈部活动，禁食刺激性食物，以免影响伤口愈合。,术后护理,切口及引流管的护理：术后引流管不可扭曲、反折，防止脱落。密切观察引流液色、质、量，一般24 h不超过50 ml，以后逐渐减少，如出血新鲜、量多且有血凝块，应立即报告医生，拆开切口重新止血，必要时再次手术。常规于患者床旁放置无菌气管切开包及手套备用，如无异常，引流量一般少于10ml后拔出。,术后护理,呼吸护理：密切观察患者有无呼吸困难和烦躁不安，如有异常应立即采取措施防止窒息。气管塌陷或双喉返神经损伤者，有发生窒息的可能，应立即行气管切开术，急救时通常采用颈前甲状软骨和环状软骨间插入粗针头以缓解窒息，使抢救成功率达100%。了解有无喉返及喉上神经损伤，术后有无抽搐现象，有无高热、寒战、心率持续不降等甲状腺危象，如有异常要及时报告,术后护理,甲状腺危象的护理：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制在38.5以下，若体温超过39、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。 如果有喉部水肿、呼吸音粗糙和喉鸣音，应遵医嘱给予地塞米松5 mg、庆大霉素8万U雾化吸入，使肿痛减轻或消失。,术后护理,特殊并发症的护理：注意有无口唇及四肢发紧、麻木、手足刺激、抽搐等甲状腺机能低下表现，必要时查生化、血钙、血磷，有上述症状时按医嘱静脉推注10%的葡萄糖酸钙。 饮食：一般（特殊情况除外）术后6小时起可进少量温或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血。,术后并发症,1术后呼吸困难和窒息： （1）切口内出血压迫气管 （2）喉头水肿 （3）气管塌陷 （4）喉返神经损伤,术后并发症,2喉返神经及喉上神经损伤 主要是手术操作的直接损伤所引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生,术后并发症,3手足抽搐 手术时甲状旁腺误被切除、挫伤、血液供给受累，都可引起甲状旁腺功能低下,护理诊断,1恐惧、焦虑 2潜在并发症：呼吸困难及窒息、喉返神经及喉上 神经损伤、手足抽搐等 3舒适的改变 4清理呼吸道无效 5营养失调,恐惧、焦虑,相关因素：与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手 术及疾病预后有关 护理目标： （1) 焦虑、恐惧感消除 （2）病人保持积极健康心态，配合治疗护理 （3）对手术预后充满信心,护理措施： （1）与病人亲切交谈，使病人放心 （2）指导病人掌握消除恐惧的方法，如听音乐、看 书、散步、与室友交心等 （3）精神过度紧张无法入睡者遵医嘱适当给予安眠药 护理评价：病人焦虑、恐惧情绪能否得到有效控制,睡 眠情况是否得到好转,恐惧、焦虑,潜在并发症,术后切口出血的护理 原因：咳嗽、呕吐、频繁活动、说话过多、血管结扎 脱落、切口止血不彻底 出血时间：术后2448小时内，以24小时内为多 动脉出血、静脉出血 自觉症状：颈部有压迫感、呼吸不畅、睡眠中惊醒 发现出血，协助医生床边止血 继续出血，送手术室进行止血,呼吸困难和窒息-护理措施： 1）体位 2）引流 3）饮食 4）急救准备及配合,潜在并发症,手足抽搐-护理措施： 1）观察病人手足、脸部及唇是否有针刺、麻木或强 直感 2）饮食：鼓励病人吃高钙低磷饮食（牛奶、海带、虾皮、豆制品）含钙高的食物含磷也高，可以限制蛋白质的摄入达到低磷目的，或者改变食物烹调方式（食物先用水煮一下） 3）补钙：指导病人口服补钙剂 4）抽搐时处理：立即遵医嘱给与静脉注射10%葡萄糖 酸钙或氯化钙1020ml,潜在并发症,喉上神经及喉返神经损伤-护理措施： 1）鼓励术后病人发音 2）观察病人的呼吸情况 3）观察病人饮水及进食情况 护理评价：病人术后生命体征是否平稳，有无呼吸困难、 出血、手足抽搐、喉返及吼上神经损伤等并发症,潜在并发症,舒适的改变,相关因素：与伤口的疼痛、术后活动受限、 床上大小便不习惯有关 护理目标:（1）疼痛感减轻或消失 （2）病人能在床上自如活动 （3）病人能习惯在床上进行大小便 （4）病人能自行掌握放松技术,护理措施： （1）术前练习在床上大小便，习惯排便环境的改变 （2）术后6h后指导病人取半卧位、进流质温凉饮食，避 免剧烈咳嗽、说话过多等 （3）指导病人使用放松技术，以减轻其对疼痛的敏感度 （4）伤口疼痛无法忍受时，遵医嘱给予止疼药 护理评价：病人是否能正确掌握放松技术，疼痛是否得到 有效缓解，能否在床上自如活动及床上大小便,舒适的改变,清理呼吸道无效,相关因素： 与手术伤口疼痛、咽喉部及气管受刺激分泌物增多有关 护理目标： 病人术后能进行有效咳嗽，能及时清理呼吸道分泌物,护理措施： （1）术前：指导病人深呼吸及有效咳嗽的方法 （2）术后： 1）保持引流通畅 2）鼓励病人有效深呼吸和咳嗽 3）常规遵医嘱给与雾化吸入（加地塞米松） 护理评价： 病人术后能有效咳嗽，呼吸道通畅,清理呼吸道无效,营养失调,相关因素：摄入量低于机体需要量 与手术禁食及术 后伤口吞咽疼痛有关 护理目标：病人术后未出现营养缺乏、体重下降等 症状,护理措施： (1)给病人说明饮食、营养对伤口恢复的重要性 (2)病人术后进高能量、高维生素、高蛋白质温凉 流质饮食，后逐渐过渡到半流质、普食 护理评价：病人术后能正常进食，营养状态良好,营养失调,健康宣教,1心理调适：甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。 2功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。 3遵医嘱口服甲状腺素片，定期复查血象，不适随诊,健康宣教,4. 治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗，并保持良好的心态 5随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊，并且不要忧心过虑，如果不能保持一个良好的心态也就没有好的效果。,健康宣教,饮食护理 1. 饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。 2. 手术后在放疗时因为有恶心、呕吐、食量减少，可用旋复化、桂皮、薏米、沙参、芦根