血流储备分数FFR测量系统在临床中的应用.ppt

血流储备分数 （FFR）测量系统在心脏介入治疗中的应用,1.什么是FFR？ 2.为什么FFR？ 3.如何测量FFR? 4.FFR的应用,一、什么是,冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。 1993年Nico Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。,FFR血流储备分数是一个冠脉狭窄功能性评价指标。 FFR的定义: 指存在狭窄病变时，血管的最大血流量比上假设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量。,Pijls and De Bruyne, Coronary Pressure Kluwer Academic Publishers, 2000,FFRmyo = Fractional Flow Reserve 心肌血流储备分数,FFRmyo =,_,正常状态下血管的最大血流量,存在病变时血管的最大血流量,FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。 FFR=0.80 等同于 正常血管的最大血流量的80%。 通过对狭窄病变放置支架后，使FFR从0.50提高到0.95，意味着把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。 FFR意义在于通过测量压力，从而测量血流量。,Pa 100,Pd 100,Pv 0,Pa 100,Pd 70,Pv 0,Myocardium,在最大血管舒张的情况下，心肌的微血管阻力被打掉，压力和血流成正比。,最大血管舒张,FFRmyo,=,_,_,=,QSmax,Qnmax,(Pd-Pv)/Rmyo,(Pa-Pv)/Rmyo,在最大血管扩张的情况下：冠脉流量 压力,是否具有临床意义？,“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”, Pijls et al; The New England Journal of Medicine; Vol 334: 1703-1708 (1996),NOT significant,Significant,1.0,0.80,0.75,0,FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%),是否行介入治疗？,最佳的药物治疗,PCI / 血运重建,1.0,0.80,0.75,0,加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR； 结合其他的指标及临床情况，综合判断；,FFR解释了以下的相互关系：,心外膜下血管狭窄的严重程度 心肌灌注面积的范围 心肌血流量 可诱导心肌缺血,100,60,FFR = 0.60,Large perfusion area,FFR = 0.85,100,85,Small perfusion area,FFR-灌注面积的大小,Normal myocardium,Scar tissue,Normal myocardium,FFR = 0.80,FFR = 0.60,100,60,100,80,FFR-灌注面积的大小,FFR = 0.70,Pv,0,100,70,100,Poorly developed collaterals,FFR-灌注面积的大小,FFR = 0.85,Pd,Pv,0,100,85,100,Pa,Well developed collaterals,FFR-灌注面积的大小,二、为什么,Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。 所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。,Normal,Abnormal,Iskander S, Iskandrian A E JACC 1998,8 7 6 5 4 3 2 1 0,%,在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。 如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么可以通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。 FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。,Ref: Pijls et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.,54-y-o man, PTCA prox LAD 8 years ago, stable angina, occluded distal LCx.,48-y-o man, aborted sudden death. No other stenosis at angio.,血管造影术：二维的，形态学的方法。以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？ 中度狭窄如何处理？,冠脉评价指标： -(解剖形态学评估)冠脉造影，IVUS，OCT。 -(无创生理学评估）运动实验，超声心动图，动静态核素心肌显像。 -(有创生理学评估）CFR冠脉血流储备分数，IMR微血管阻力指数 并不能像FFR那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变。 FFR是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长期预后，节约器械的使用量，节省时间。在导管室，通过压力导丝测量FFR，操作简便、实用。,为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?,图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT（MSCT）, OCT（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。,图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。,无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。,图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。,“Measurement of Fractional Flow Reserve to assess the functional severity of coronary artery stenosis” -1996, Nico Pijls 背景： 冠脉中度狭窄的临床意义很难确定。心肌血流储备分数（FFR)是一个评价冠脉狭窄的功能学指标。FFR和常规使用的无创生理学检查指标相比较，以检查心肌缺血。 方法： 在45个冠脉中度狭窄，不明原因胸痛的患者中，踏车运动实验，动静态核素心肌显像（thallium scintigraphy），超声心动图多巴酚丁胺试验（DSE， dobutamine stress echocardiography），血管造影和FFR测量相比较。,结论： 在冠脉中度狭窄的患者中，FFR是一个非常有用的指标，用于评价狭窄病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。,所有FFR数值低于 0.75的患者(共21个) 都有可诱导的心肌缺血的指标，其他FFR数值大于0.75的患者 (24个患者中的21个）87.5%，绝大多数心肌缺血是不可逆的。,Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 1703-08,背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过。目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。 方法：325个有中度狭窄的患者。 分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年之后的无心脏事件的生存率。,DEFFER研究五年随访-针对单根血管 Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis, 5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.,Bech et al. Circulation 2001;102:2928-34.,DEFFER 研究五年随访结果：,The risk of “non-significant” stenoses to cause death or AMI is 1 % per year,Pijls et al, J Am Coll Cardiol 2007;49:210511,DEFFER 研究五年随访结果：,在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具有重要的预示作用。 FFR 0.75 介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面。,DEFFER研究,FAME研究 FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-多支血管 ”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”2009.1.15日发表在 “The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213-224. 背景：在行PCI手术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准方法。除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。 方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当FFR=0.8时，行PCI手术。研究终点：一年后主要心脏不良事件发生率（MACE），定义为死亡、心梗、血运重建在内的复合事件。次级终点包括：操作时间、造影剂的使用剂量，DES使用量。,结果： 和仅仅使用血管造影引导的PCI相比较，FFR引导PCI： 1.使一年之内患者的死亡、心梗，再次行PCI和搭桥的总比率降低了30%。 2.使一年之内的死亡率和心梗降低了35%。 3.节约了成本并且不会延长手术时间。 4.降低了造影剂的使用量。,回到前面的血管造影。 估计一下每个病变的FFR值？,Hyperemia,Hyperemia,为了理解狭窄病变对于患者的意义， 我们需要知道： 最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值。 这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响。,三、如何测量,测量血管远端压力,血管扩张,冠脉压力测量的必备条件：,FFRmyo = Pd/Pa FFRmyo = 40/90 = 0.44,指引导管测量主动脉压Pa, 压力导丝测量冠脉远端压力Pd。,指引导管 (Pa),PressureWire 压力导丝感受器 (Pd),压力导丝前端(radiopaque),冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014” 导丝，称为PressureWire ，距离前端3cm处的一个微小的压力感受器测得。,PressureWire 和RadiAnalyzer相连接，界面指导FFR的自动化计算。屏幕上显示主动压和远端压力信号的波形。,These two signals are zeroed against the RadiAnalyzer reference,连接：,ADENOSINE 腺苷 i.c. RCA: 40 g LCA: 60 g Increase to max. 150 g if FFR 0.75 0.80 时间短,小于20秒 ADENOSINE 腺苷 i.v 140g/kg/min Increase to 180g/kg/min if FFR 0.75 0.80 稳定，2分钟，pull-back curve PAPAVERINE 罂粟碱 i.c. RCA: 12-16 mg LCA: 16-20 mg 45-60秒，pull-back curve ATP（三磷酸腺苷） i.c or iv. 用得很少。,Intracoronary(i.c.) vs Intravenous (i.v.),! Maximum hyperemia is paramount !,RCA Pre PCI,before intervention,i.v. adenosine,baseline,RCA after proximal stent placement,四、FFR的应用,FFR应用于： 中度狭窄的病变：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血） 连续的病变 （单根血管多处病变，罪犯病变？累积效应？） 弥漫性病变（压力回撤曲线，找出血流限制性病变所在部位，为点支架策略指导） 左主干开口或远端病变 （是否有临床意义？） 分叉病变 （是否有临床意义？） 多支病变 （罪犯血管？） 支架内再狭窄 （保守治疗？血运重建？） 先前有心肌梗死 （代替无创检查方法？） FFR不适合用于： 严重的左室肥厚患者（因其对药物的充血反应欠佳，FFR被高估） ST段抬高性心肌梗死 透壁性心肌梗死5天,baseline,hyperemia,中度狭窄病变（40%-60%）,通过压力回撤来识别罪犯病变或者揭示血管中的弥漫性病变的情况。,弥漫性病变,LM,LAD,是否需要搭桥术？ 测量压力，患者也许可以 避免搭桥。,主干狭窄,在分叉病变中测量FFR提示大多数病变尽管有形态学的改变，但并没有功能性的意义。,Physiologic Assessment of Jailed Side Branch Lesions Using Fractional Flow Reserve . Koo et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46: 633-7,分叉病变,多支病变,RCA,在哪个位置进行介入？,FFR = 0.94 0.75,FFR = 0.89 0.75,FFR = 0.90 0.75,RCA,FFR = 0.41 0.75,FFR = 0.67 0.75,After balloon inflation 3.0 balloon 12 atm (mid-RCA),After stent 3.5 mm (mid-RCA),FFR = 0.80 Not optimal post stent result,FFR = 0.94 Optimal post stent result,1.0,0.80,inducible ischemia,diagnostic proce