课件：高血压治疗进展.ppt

高血压治疗最新进展,山东省立医院 吕 琳,我国流行病调查最新资料（2002年）表明：,35-74岁的成年人高血压患病率为27.2%， 即目前全国约有1.3亿高血压患者。 高血压患病率每十年上升25%， 而高血压的知晓率，治疗率和控制率非低。 治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身， 还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。,治疗高血压的药物种类繁多，但如何合理， 有效提高高血压的治疗水平则极为重要. 循证医学是防治高血压临床实践的指导依据， 也是制订高血压指南的科学依据。 随着医学界对高血压认识观念的巨大改变， 针对高血压的循证医学研究层出不穷， 新的高血压指南也不断出台。,全面客观理解国际最新高血压指南 正确指导降压药物的合理选择,2003年5月与公布了JNC7 （美国预防.检测.评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告） 2003年6月公布了2003欧洲高血压指南。 （ ESH/ESC 高血压/心血管学会）,1999年血压水平的定义和分类(WHO/ISH),2003ESH/ESC血压分级,ESH/ESC指南用于量化判断预后的危险分层 （10年心血管病绝对危险：Framingham标准低度30%）,用于分层的心血管危险因素,收缩压和舒张压水平 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史（男性=102cm,女性 88cm)（代谢综合症） C反应蛋白= 1mg/dL 糖尿病： （强调重要性：使危险至少增加一倍而单独一栏）,ESH/ESC指南特点,1、仍然保留理想血压、正常高值血压及收缩期高血压的概念。 2、将各种临界高血压的界限去掉了。 3、保留单纯收缩期高血压的概念。,ESH/ESC指南特点,ESH/ESC由ISH授权，指南源于1999年WHO/ISH指南，科学，求实，平衡 起草WHO/ISH指南的专家来自全球不同国家，囊括了医疗卫生领域的方方面面 强调计算 “总心血管危险”的重要意义，并不是用一个数值来区分正常血压和高血压 明确所有人的血压一定要降至140/90mmHg，必须坚持努力治疗，直至病人降压达标,ESH/ESC指南特点,首次药物治疗的选择，既是开明的，又是有一定选择标准的 重视不同类别药物的副作用 以降压为目标，一开始就可采用联合用药治疗,JNC 7 中血压的分类,血压分类 SBP mmHg DBP mmHg 正常 160 or 100,JNC 7 指南特点,血压： 1、无理想血压概念，正常血压的线值与JNC 6比较 从 = 160/100mmHg（将原JNC6中的 3级高血压= 180/110mmHg去掉） 5、无收缩期高血压的分类,JNC 7 指南特点,参与制订JNC 7 的成员并非公认的从事高血压专业 的专家 受美国政府机构和保险公司等控制，学术性受到质 疑 提出“高血压前期”这一新的高血压分类，受到广泛 质疑“高血压前期”一词会使广大人群产生不安和忧虑医生和社会要面对超过50%的总人口血压不正常 忽视全面的危险评估,JNC 7 指南特点,单纯依靠ALLHAT的结果，片面强调利尿剂的作用 强适应症的科学性受到质疑 对中风、老年高血压、肾脏病的防治论述欠深入 很多专家认为它是一个美国化的指南，有关问题的论 源于美国，意在指导美国，某些论点可借鉴但并不完全适宜美加以外地区,ESH/ESC指南与JNC-7 对比,JNC-7 ESH 03 血压分类： 高血压前期 正常高值 危险分层： 不采用 更具体 降压治疗指导原则： 血压水平 血压水平 强适应症 危险分层 降压药物选择： 强调利尿剂 同等地位 疗效和副作用,ESH/ESC指南与JNC 7比较,ESH/ESC指南 1.说服力强，证据来源丰富 2.采用WHO/ISH的血压分级标准 3.全面 的危险评估 4.避免推荐初始药物治疗方案 5.认为推荐某些药物作为“一线治疗”已经过时，为使血压达标可采用联合用药,JNC 7 主要依据美国临床试验和荟萃分析结果，尤其是ALLHAT的结果，漠 视欧洲的试验结果 在血压的分级中引入“高血压前期” 无全面的危险评估 推荐初始药物治疗方案 推荐某些药物作为“一线治疗”,降压的目标值及益处,两指南均强调降压达标的重要意义,2003 ESC/ESH的降压治疗的目标,1、 至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 2、 对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 3、 对老年人降低SBP 140mmHg有时甚为困难 仍然强调严格控制血压,JNC 7中的治疗目标,血压达到 140/90 mmHg能减少CVD并发症。 在50岁以上的患者，治疗重点要放在SBP的达标上。 糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80mmHg。,2003 ESC/ESH 抗高血压治疗的临床益处,收缩舒张期高血压 单纯收缩期高血压 危险降低 P 危险降低 P 死亡： 所有原因 14% 0.01 13% 0.02 心血管原因 21% 0.001 18% 0.01 非心血管原因 1% NS 致死和非致死性事件 脑卒中 42% 0.001 30% 0.001 冠心病 14% 0.01 23% 0.001,JNC 7指出 降压的益处,Average Percent Reduction 卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心衰 50%,两个指南均强调降压达标,一般高血压人群 140/90mmHg 高血压高危患者（糖尿病及肾病） 130/80 mmHg 均重视收缩压的控制 明确了降压带来的直接益处,高血压的治疗,*对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应将其置于疗效和安全性之上,2003 ESC/ESH治疗步骤,正常高值,SBP 130-139或 DBP 85-89mmHg,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg,SBP 180 或 DBP 110mmHg,低 危,中 危,低 危,中 危,高 危,极高危,不需治疗 （高危、极高危需治疗）,密切监测,BP140/90 BP140/90 药物治疗 继续监测 （监测3个月）,SBP140-159 BP140/90 DBP 90-99 考虑药物治疗 继续监测 （监测3-12个月）,3级高血压,1、2级高血压,立即药物治疗,ESH/ESC指南：降压药物的选择,降压药的选择受下列因素的影响： -病史 -费用（个人费用和医院费用）* -危险状况/靶器官损害 -心血管病/肾病 -糖尿病 -同时存在的其他疾病/药物间相互作用 -病人的倾向性 过时的一线用药（联合治疗的优势）,ESH/ESC指南：不同种类药物适应症,噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗 阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 阻滞剂 BPH/高脂血症,。 2003 ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗 -blockers+ACEI Diuretices+CCB （-blockers 的试验：ALLHAT试验的多沙唑嗪组） 加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合,JNC 7 成人血压分类及高血压控制,强适应症的药物选择,强适应症 利尿剂 -阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高 危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 ,高血压的治疗,JNC-7十分强调降压的首选药物 ，并提出大多数患者需首选利尿剂或以其为基础 ，忽视其长期应用的副作用；-节省费用是治疗目的吗？ 可能引发的问题：- 成为糖尿病的温床？ 2. JNC-7片面强调强适应症，忽视中风，肾病预防 3. ESC/ESH指南强调6大类药物为同等治疗地位，选择药物治疗主要根据疗效和副作用,CCB在高血压中的运用,钙离子拮抗剂 在指南中的阐述,JNC 7： 强调在无强适应症时首先使用噻嗪类利尿剂，也可使 用钙离子拮抗剂，在强适应症中仅有2种状态下使用 （1.冠心病高危因素的高血压患者 2、糖尿病高血压患者） 2003 ESC/ESH： 任何状态下均可使用钙离子拮抗剂。（不强调首选也不再强调一线用药，有7项适应症）,2003 ESC/ESH 药物的适应证/禁忌证,CCB-Dihydropyridines 适应证 可能禁忌证 老年高血压 室性心动过速 单纯收缩期高血压 慢性充血性心力衰竭 心绞痛 外周血管疾病 颈动脉硬化 妊娠高血压,JNC 7 特殊高血压治疗中 （老年高血压）,1、65岁以上人群三分之二以上患高血压. （55岁血压正常的人未来发生高血压的危险性为90%） 2、这一人群有最低的血压控制率. 3、治疗包括对单纯收缩期高血压的治疗，同样应遵循一般高血压的治疗原则. 4、50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,CCB在中国高血压患者中的运用,1.老年人高血压及单纯收缩期高血压有较好的降压效果 2.中国北方及老年人有高盐饮食的习惯，使用CCB不影响降压效果 3.在嗜酒的患者有较好的降压效果 4.中国为中风大国，CCB的重要性不可忽视 抗颈动脉粥样硬化，糖尿病，心绞痛，外周血管疾病,中国高血压的治疗,1 .首先走出高血压治疗的误区 最使患者和医生头疼的不是治疗高血压 无药而是无效。 而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于 患者和医生。,2总结临床上治疗高血压效果不佳的原因为：,（1）患者因素： 依从性差，未坚持治疗和定期复诊。服药无规律. 未控制其他危险因素如吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。 因此加强对患者健康教育极为重要。 （2）医生因素： 盲目乱用药，频繁换药,合并用药不合理， 未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗。 没排除原发病如继发性高血压，呼吸睡眠暂停综合征等。 缺乏与患者交流，沟通和随访. 降压同时使用了有升压作 用或干扰抗高血压疗效的药物，如非类固醇抗炎药.口服避 孕药.拟交感药.肾上腺类固醇药.鼻血管收缩剂等。,表2 防治高血压的非药物措施,措施 目 标 减肥 减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数（BMI）保持2024。 膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至6g，南方可控制在6g以下。 减少膳食脂肪 总脂肪总热量的30%,饱和脂肪10%,增加新鲜蔬菜每日400 500g，水果100g，肉类30100g，鱼虾类50g，奶类每日250g， 油2025g , 蛋类每周34个，少吃糖类和甜食。 增加及保持适当体 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动 力活动,保持乐观心 方式合适。通过宣教和咨询提高人群自我防病能力。提倡选择适 态，提高应激能力 合个体的体育绘画活动，增加老年人社交活动，提高生活质量。 戒烟、限酒 不吸烟，男性每日饮酒精2030g，女性1520g，孕妇不饮酒。,3.遵循高血压药物治疗的原则,(1) 选用长效、缓释制剂，谷峰比值50%，作用持久，降压 平稳，病人依从性好， (2) 单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加此药剂量以免 增加不良反应， 可采用2种或2种以上的药物联合治疗。 (3) 联合治疗可协同疗效，减低副作用。合理的配伍还应考虑 各药作用时间的一致性。 (4) 遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药 物的作用、代谢、不良反应和药物间的相互作用合理选药。 (5) 强调时相性治疗。,高血压伴随不同状况的药物选择,高血压伴随不同状况的药物选择,（1）高血压伴左室肥厚：是CVD的独立危险因素，主要由于血 液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、血 管紧张素）所致，治疗可选：ACEI+利尿剂，CCB或受体阻滞 剂。限盐、减轻体重 （2）高血压伴冠心病或MI：高血压合并稳定性心绞痛患者的首 选药物是受体阻滞,不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选受体 阻滞剂，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、受体阻滞剂和醛固 酮拮抗剂获益最大.同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。,高血压伴随不同状况的药物选择,（3）高血压伴心力衰竭：表现为心室收缩或舒张功能不全， 主要由收缩性高血压和缺血性性心脏病引起。严格控制血压 和胆固醇是高危HFA患者的主要预防措施 心功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEI和受体阻滞剂 有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI 和受体阻滞剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。 不宜用钙拮抗剂。,高血压伴随不同状况的药物选择,（4）高血压合并糖尿病： 是心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素. 降压更加严格。 只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首选ACEI与CCB合用， 1.有利于改善血管内皮功能， 2.减少内皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其缩血管作用， 3.ACEI扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻减轻踝部水肿， 4.在降低蛋白尿、保护肾功能方面也优于单用。 不宜应用大剂量利尿剂和-阻滞剂。需要联合应用2种药物以达到 130/80mmHg目标血压。噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARBs、 CCB 有利于降低糖尿病患者CVD和中风发生率。ACEI、ARBs能延缓糖 尿病肾病的进展减少蛋白,高血压伴随不同状况的药物选择,（5）高血压合并慢性肾脏疾病： 治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVD。 严格控制血压，通常需用3种药物达到血压130/80mmHg的 目标。（24h尿蛋白1克，血压125/75mmHg ）ACEI、ARBs有利于 控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。 使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平较基线值升高35%，但除非有高 钾血症出现否则不是停药的指征。严重肾病（GFR30ml/min/1.73m2, 相应的血肌酐水平为2.5-3.0mg.dL221-256mol/L时，须增加 袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物,高血压伴随不同状况的药物选择,（6）高血压伴脑血管病： 急性中风时,迅速降压的风险和益处 不明。过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生。 美，欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，WHO建 议，在急性脑血管病时，血压低于210/120mmHg者暂不降压，平均 动脉压不应低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h缓慢将血压 控制在160/100mmHg不宜降压太低.ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可 降低中风复发率。钙拮抗剂可减少颈动脉内膜厚度及钙化降低中风 对慢性脑卒中的血压控制，建议在病人能够耐受的情况下，尽可能 使血压达标（140/90mmHg），可选用尼莫地平 （7）高血压合并高脂血症：首选减体重，限热量，加强体育锻 炼方法，可用1-阻滞剂降低TC，增加HDL，或选用ACEI、钙拮 抗剂等。不宜 应用大量利尿剂和-阻滞剂。,高血压伴随不同状况的药物选择,（8）高血压伴痛风高尿酸血症：可选钙拮抗剂， 血管紧张素 受体拮抗剂，不用利尿剂。利尿剂可使血尿酸增高，加重痛风。 （9） 高血压伴哮喘、慢支、肺气肿：可选钙通道阻滞剂， 不宜用-或1受体阻滞剂，以免加重哮喘。 （10 高血压伴精神抑郁症：可选钙拮抗剂或ACEI.不宜用利血平、 降压灵或甲基多巴，因均可引起中枢神经抑制，加重抑郁症。 （11）高血压伴消化溃疡：可选用可乐定，不宜选用利血平和降压灵，二者能促进胃酸分泌，加重溃疡。 （12）围手术期高血压：可能与肾上腺功能增强有关，手术期间首选 静脉用药，如压宁定等。也可用-阻滞剂、利尿剂、ACEI等。,高血压不同人群的药物选择,高血压不同人群的药物选择,（1）老年收缩期高血压： 其特点是收缩期血压高，脉压差加大，这是决定心血管疾病危险的决定因素。 收缩压高主要受主动脉的扩张性、每搏容积、射血速度三个因素影响，其中膨胀性丧失，左心室收缩的压力传至大动脉系统无缓冲余地，致使收缩压升高， 而舒张时动脉的弹性回缩差，使舒张压减低，脉压差加大。 治疗首选长效钙拮抗剂，其次ACEI或利尿剂。受体阻滞剂。 高龄老年高血压80岁建议用ACEI或利尿剂。,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,2003年,1993年,1984年,JNC 5 收缩压与舒张压同样重要,JNC 3 舒张压依然比收缩压重要,JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,JNC 7 收缩压是比舒张压更重要 的心血管危险因素,1977年,JNC-7对收缩压的描述,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标 50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,欧洲指南对收缩压的描述,强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素 收缩压，脉压，与心、脑血管危险呈明显 正相关，是重要的危险因子 收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其 明显，比舒张压的作用更强。,不同年代中国高血压指南对收缩期血压逐渐重视,- 1959年 1979年 1999年 - SBP 170（2次） 正常： 140/90 理想血压： 120/80 DBP 90 (2 次） 100(1次） 临界： 140-159/90-94 正常血压： 130/85 高血压： 160/95 正常高限： 130-139/85-89 高血压： 140/90 单纯收缩期高血压： SBP 140 ，-DBP 90 -,国际和中国高血压指南 均越来越强调对收缩期血压的重视,为什么？,收缩期高血压 更明确的危险性预测指标,1、SBP，脉压，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子。 2、与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比DBP的作用更强。 3、比DBP更有害，是更明确的危险性预测指标。,收缩期高血压及脉压增大的危害,1 . 增加了左室后负荷，导致左室肥厚。 增加了心肌的氧耗量。 2. 改变冠状动脉的灌注及血流分布。 3. 降低了应激状态冠状动脉灌注储备。 收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及 动脉壁的损害，易造成脑中风的发生。,收缩压增高及脉压增大的 主要原因是什么？,老年人动脉弹性异常 - 表现为收缩压增高,降低收缩压对预防心血管疾病的重要性,SHEP (老年收缩期高血压项目) Syst-Eur (欧洲收缩期高血压) Syst-China （中国收缩期高血压）,从降压临床试试验中的启示,收缩压达标治疗的注意点: 1. 降压要达标 2. 钙拮抗剂是降低收缩压最有效的一类药物 3. 合理的联合用药十分重要,老年、收缩期高血压治疗的一线用药,钙拮抗剂（二氢吡啶类，长效） 利尿剂（噻嗪类）,老年人降压治疗目标：140/90mmHg 老年人降压要求： 降压过程平稳 更高的安全性和耐受性,收缩压是比舒张压更重要的危险因素 国际指南推荐CCB用于收缩期高血压的治疗 对收缩压的有效控制可合并用药，CCB是最有效的联合 用药的选择,高血压不同人群的药物选择,2）女性高血压： 口服避孕药可升高血压，随着使用时间的延长，高血压危险 增加.女性口服避孕药时应定期监测血压。雌激素替代疗法不 升高血压。 妊娠期间高血压：可选用甲基多巴、受体阻滞剂、血管扩 张剂等。 ACEI、ARBs可引起胎儿畸形，应避免使用。利尿剂可使血容 量减少，导致胎儿缺氧应慎用。避免在孕妇和性生活活跃的女 性中使用ACEI和ARBs。先兆子痫发生于妊娠20周后，表现为 新发生高血压或高血压恶化，蛋白尿，高尿酸血症，可出现凝 血功能障碍。先兆子痫可发展为高血压亚急症或急症，需住院 疗.,高血压不同人群的药物选择,3）中年单纯舒张期高血压： 表现为脉压差小，主要是外周血管阻力增高，早期表现为左 室收缩功能受损，选用对周围血管有高度选择性的长效CCB 或、-受体阻滞剂或用CCB+ACEI （4）儿童和青少年的高血压 临床医生应警惕儿童血压升高的诱因（如肾病、主动脉缩窄） 提倡生活方式的干预，若反应不明显或血压水平较高可给予药 物治疗。药物选择与成人相似，但剂量要小并应仔细调整。因 长期运动可降低血压， 无并发症的血压升高不应作为限制儿童 体育活动的理由。禁止服用类固醇类激素，并积极干预以减少 现有的可逆危险因素（如吸烟）。,高血压不同人群的药物选择,5）肥胖高血压和代谢综合征 肥胖（体重指数30）是高血压和CVD发展的重要危险因素。 代谢综合征的定义需符合下列3项或更多条件：腹部肥胖 （男性腰围102cm40英寸或女性89cm35英寸； 糖耐量异常（空腹血糖110mg/dL6.1mmol/L）; 血压130/85mmHg;甘油三酯升高（150） 肥胖者大多伴有胰岛素抵抗