如何对盆腔炎性疾病进行诊治和治疗VIP

危害 疾病概述 病原体 高危因素 临床表现 诊断 治疗,PID及危害,不孕 异位妊娠 慢性盆腔疼痛 反复发作,盆腔炎后不孕发生率为20%-30% 不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关,盆腔炎发作,异位妊娠,盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍 异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关,盆腔炎发作,慢性盆腔痛,约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛 慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的4-8周,慢性盆腔痛与盆腔炎发作次数有关,盆腔炎反复发作,由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部防御机能减退 若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作 有PID病史者，约25%将再次发作,早期诊断，及时、规范治疗 减少后遗症的发生，促进生殖健康 加强预防，减少盆腔炎性疾病的发生,研究、重视PID,医学百事通，在线咨询医生,疾病概念,盆腔炎性疾病 （Pelvic inflammatory disease，PID）指女性上生殖道的一组感染性疾病（CDC2006） 主要包括 子宫内膜炎（endometritis） 输卵管炎(salpingitis) 输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA） 盆腔腹膜炎(peritonitis),盆腔炎性疾病病原体,PID病原体有两个来源： 外源性病原体 内源性病原体 往往是两者同时合并存在,外源性病原体,主要为性传播疾病的病原体 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 支原体 人型支原体 生殖支原体 溶脲脲原体,淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。,美国PID病原体分布,LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);84959,郑钟洁 天津医药 2003年5月第3卷第5期,我国天津200例PID病原体分布,淋病奈瑟菌10%, 沙眼衣原体26% 人型支原体47.5% 厌氧菌感染3%,青岛325例PID病原体分布,解脲支原体,沙眼衣原体,混合感染,淋病奈瑟菌,孙道媛 1672-4488(2003)04-0471-0,淋病奈瑟菌,其特点是侵袭生殖、泌尿系统黏膜的柱状上皮与移行上皮 淋病奈瑟菌主要感染下生殖道 10%- 17% 患者可发生上生殖道的感染，引起淋菌性盆腔炎,医学百事通，在线医生咨询,淋病奈瑟菌,多于月经期或经后7日内发病，起病急，可有高热，体温在38以上，常引起输卵管积脓,黏附,菌毛 膜蛋白,并被其吞饮,脂多糖内毒素 炎症反应,摧毁,衣原体,常见为沙眼衣原体血清型 D-K。A、B、C与沙眼有关 其特点与淋病奈瑟菌一样，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯 因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管。,衣原体电镜照片,衣原体感染 无声的杀手,若衣原体长期存在或反复感染，其所致的迟发超敏反应可加重输卵管损伤 衣原体感染的症状不明显 常导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏，并可引起盆腔广泛粘连,支原体,从生殖道分离出的支原体有溶脲脲原体、人型支原体及生殖器支原体 与盆腔炎有关的主要为前两种 从2%-20%输卵管炎的脓汁中分离出支原体 但支原体是否可单独引起生殖道炎症仍有争论,支原体电镜照片,内源性病原体,来自原寄居于阴道内的菌群 包括需氧菌及厌氧菌 可以仅为需氧菌感染 也可以仅为厌氧菌感染 但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见,PID的高危因素,性活动：不良的性行为 下生殖道感染 ： 淋病奈瑟菌性宫颈炎 衣原体性宫颈炎 细菌性阴道病 宫腔内手术操作后感染 性卫生不良 避孕措施（IUD） 邻近器官炎症,急性PID的临床表现,临床表现特点,因炎症轻重及范围大小而不同 轻者无症状或症状轻微 常见症状为下腹痛、发热、 阴道分泌物增多 病情严重可有寒战、高热 及消化系统症状 可发生感染性休克,典型病原体感染的表现 淋病奈瑟菌： 经期、起病急、高热、输卵管积脓、 腹膜炎明显，Fitz-Hugh-Curtis综合征 衣原体： 起病缓慢、低热不退、症状较轻、病程拖延 厌氧菌： 反复发作、脓肿形成,病原体不同，临床表现有差异,PID诊断面临的问题 理想的诊断标准 腹腔镜诊断标准,PID诊断面临的问题,临床诊断：不准确 诊断有症状的PID的PPV为65-90%（与腹腔镜诊断标准比较） PID症状及体征(静止性或隐匿性） 做出正确诊断比较困难,敏感性高 可发现轻微病例 特异性强 避免非炎症患者应用抗生素,PID的诊断,基本标准 (Minimum criteria) 附加标准 (Additional criteria) 特异标准（Specific criteria）,PID的诊断(2006,美国CDC),中国盆腔炎性疾病诊治草案 最低诊断标准(minimum criteria) 宫颈举痛或 子宫压痛或 附件压痛 若三者均必须具备，那么，就会导致诊断敏感性下降,附加标准(Additional criteria),体温超过38.3（口表） 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞（2002 开始） 红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高 实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,特异标准（specific criteria） 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵 管增粗，输卵管积液，伴或不伴有 盆腔积液、输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现PID征象,输卵管表面明显充血 输卵管壁水肿 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物 腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染 部位的分泌物做细菌培养，但临床应 用有一定局限性,PID的治疗,主要为抗生素药物治疗 必要时行手术治疗,绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈,急性盆腔炎入院治疗 经验用药：联合、广谱、静脉， 同时病原体培养+药敏 用药及时，时间足：10-14天 抗生素更换原则,抗生素更换的原则,静脉用药2448小时未见症状明缓解 用药与药敏结果不符合 按药敏选择，或仍按广谱要求选择 所更换药物要升高档次,头孢类+阿奇霉素 喹诺酮类+硝唑类 克林霉素+氨基糖甙类 青霉素类+氨基糖甙类+硝唑类,轻度盆腔炎症及静脉用药后的维持治疗,口服抗生素 联合应用 抗非淋治疗,美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐患有非淋球菌性尿道炎，慢性盆腔炎性疾病，附睾炎及淋病的患者，其抗感染治疗应包括抗衣原体及淋球菌-希舒美被推荐为首选标准药物。 传统抗生素治疗非淋性性传播疾病，需每日服药2次至3次，连续服用7-10天，如果漏服，将影响疗效或引起复发，增加了治疗的难度。希舒美只需单剂1克（4片）一次口服，方便、简便、可靠。,输卵管卵巢脓肿（TOA）或盆腔脓肿： 药物治疗48小时不缓解 脓肿持续存在：有效治疗23周后仍存在 治疗过程中脓肿破裂 治疗效果差，出现中毒症状或休克,医学百事通，网络会诊,剖腹手术 腹腔镜手术 后穹隆切开引流,性伴侣治疗,淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴感染时常无症状 对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗 无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴进行STI的检测和治疗,PID治疗的随访,药物治疗的患者，应在治疗72小时后随访、评价疗效 在此期间病情无好转的患者需更换抗生素或手术治疗 对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，应在治疗结束后4-6周时重新筛查上述病原体,A，30岁，腹胀、右上腹阵发性疼痛3月。 月经规律，无痛经。 生育史：0010/2年前人工流产一次。 一年前，曾有下腹痛、白带增多病史。口服左氧氟沙星2周，症状消失。 PV：外阴、阴道（）， 宫颈轻度糜烂样改变，无举痛； 子宫后位，正常大小，活动无压痛；,子宫直肠陷凹可及数粒轻度触痛小结节，有附件稍有增厚，条索感,轻度压痛；左附件压痛较明显，增厚似呈囊性感。 B超检查：子宫直肠陷凹积液26X19X31mm，左卵巢24X22X18mm。 问题讨论：诊断？处理？,治疗：1、希舒美 0.5 , qd po X 14d