picc维护与并发症ppt课件

1,1,PICC维护及并发症处理,2015年急诊护理第三季度安全会议学习资料,2,2,Picc基础知识,Picc导管的维护,Picc换药流程,Picc常见并发症,picc院外护理,3,3,基础知识,Picc定义,导管的特征,应用指征,技术优势,4,4,Picc全称：Peripherally inserted central catheter 外周静脉置入中心静脉导管 Picc定义：由外周静脉（上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部额静脉、耳后静脉等）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书）,5,5,巴德导管,6,6,BD导管,7,导管末端,上腔静脉,锁骨下静脉,8,8,Picc的应用指征,适应症 禁忌症 须长期静脉输液的病人 肘部静脉血管条件差 化疗 穿刺部位有感染或损伤 胃肠外营养（PN） 乳腺癌术后患侧臂静脉 刺激外周静脉通路 有血栓史和血管手 家庭病床的病人 术史的血管 早产儿,9,9,导管维护,10,10,维护内容,更换敷料、保持清洁,更换肝素帽、保证导管正压封管,冲洗导管、保持导管通畅,11,11,使用 10ml以上 注射器,建议 使用20ml 注射器,警 告,12,12,冲 洗 导 管,目的：保持导管通畅 标准维护方式： 治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药前后 或输注血液或血制品以及输注TPN、PPN、甘露醇,13,13,冲 洗 导 管,操作步骤（间歇期）： 消毒肝素帽 用20ml注射器抽好生理盐水 把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水 正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针,14,14,生理盐水用量: 成人用量：20ml 儿童用量：6ml 特别限制生理盐水用量病人减半,冲 洗 导 管,15,15,冲 洗 导 管,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。 注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。,16,16,脉冲与直冲比较,三向瓣膜,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,三向瓣膜,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘 在导管壁上的内容物冲洗干净,17,17,维 护 要 点,封管的正确步骤：S A S H S 生理盐水 A 药物 注射 S 生理盐水 H肝素溶液,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,18,18,更 换 肝 素 帽,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低 何时更换： 每7天一次 肝素帽可能发生损坏时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后,19,19,更 换 肝 素 帽,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽 把原来的肝素帽去掉 消毒路厄氏接头的外面 连接新的肝素帽 以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管 牢固固定肝素帽和连接处,20,20,输液接头的种类,21,21,预防接头处感染的技巧,更换肝素帽或正压接头时，需用酒精棉片包裹导管接口处反复拧擦15次以上，以达到彻底消毒导管接头的目的。,22,22,更换敷料的目的和频率,目的：预防感染 频率: 穿刺后宜用棉质贴膜并加压包扎,24小时后更换; 透明贴膜每周一次； 贴膜有潮湿、翘起、污染随时更换; 黄梅季节、夏季出汗,宜选择高潮气通透性透明贴膜（如IV3000）、棉质贴膜（需隔日更换）。,23,23,24,24,观察局部情况,皮肤:红,肿,渗出物,水泡等其他皮肤反应. 患者主诉:痛,痒等. 导管:脱出（刻度）,折叠,破裂等.,25,25,导管移入体内 导管脱出与皮疹,皮肤消毒剂的选择,2%葡萄糖酸氯己定 2% 碘酊,用酒精脱碘 10% 碘伏,含1%有效碘 75% 酒精 所有消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行下一步操作 新生儿不建议使用2%葡萄糖酸氯己定消毒皮肤, 但无论使用葡萄糖酸氯己定或碘伏进行皮肤消毒, 都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂,皮肤消毒的要求,周围皮肤用酒精清洁,但不要用酒精消毒导管； 清除皮肤和导管上所有分泌物和胶布痕迹； 用碘伏以导管置入点为中心,螺旋式向外消毒三遍; picc消毒范围：15*15cm 原则：消毒范围尽可能大,大于透明敷料的大小, 消毒时,尽可能使用机械摩擦力 必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料； 更换敷料时需佩戴手套。,28,28,消毒的技巧,碘伏消毒时在穿刺点停留2秒钟，再行螺旋式消毒，目的是为了更好的消毒穿刺点,29,29,目的：预防感染 频率： 每7天一次,包括(思乐扣） 敷料卷边、松动或潮湿时随时更换 对大体积的敷料，如果无法进行有效的触诊和观察，应当每天更换,更 换 敷 料,30,30,敷料卷边、潮湿,31,31,更换原则： 更换敷料必须严格无菌操作技术 透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。 不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼 根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,更 换 敷 料,固定敷料的选择,伤口敷料 透明敷料,有关导管滑脱的问题:导管的固定,导管固定翼装置 无菌胶带,必须是无菌的 胶带绝对不可以直接固定在导管,一定固定在导管的活动固定翼上.,定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测,CVC/PICC敷料更换现状,用物准备费时，费力 护士操作不规范 不能提供严格的无菌屏障,相当多的医院, 每次换药时,在治疗室内各自进行用品准备. 部分医院, 特别是在PICC换药时,使用自己医院设计的换药包,Tegaderm 中央静脉置管术换药包可以提供标准化的操作流程，严格的无菌屏障，促进病人的安全,解决方案,75%酒精棉棒: 方便清除污迹/血迹/胶带残胶痕迹 1%有效碘碘棒的浓度: 采用国际标准,例如美国及英国CDC/INS规范, 消毒更快速,棉棒设计: 扁平大头设计，方便使用，充分摩擦局部皮肤，发挥消毒剂作用，可以合理利用资源,避免浪费; 长柄设计，避免操作时无意中对无菌区的破坏; 3根单包装, 流程标准化；,无菌无粉一次性乳胶手套: 提供严格的无菌技术,无粉可以避免操作过程中对穿刺部位的污染导致静脉炎,戴无菌手套,提供TegadermHP: 减少敷料的不必要的更换次数 免缝胶带: 安全可靠地固定导管, 灭菌消毒的胶带符合INS静脉输液操作标准,75%酒精棉片: 擦拭肝素帽或其他导管接头,预防感染 小方纱: 包裹肝素帽以免受污染,酒精棉片消毒肝素帽,更换敷料流程图,41,41,更换敷料操作流程,撕除旧敷料后, 快速手消毒剂洗手,打开无菌换药包,酒精棉棒清洁消毒皮肤,擦拭血迹/污渍/胶布痕迹,42,42,更换敷料操作流程,碘伏棉棒消毒皮肤2遍以上,直径15cm以上,待干,更换敷料操作流程,快速手消毒剂洗手,戴无菌手套,更换敷料,无菌免缝胶带固定导管固定翼或接头处,使用敷贴的注意事项,导管贴膜固定,消毒肝素帽,47,47,导管固定贴膜固定,48,48,错在哪里,？,图1 图2,49,49,维护注意事项（一）,禁止使用小于10ml的注射器冲管给药 禁止将胶布直接贴于导管上 禁止将体外导管部分人为地移入体内 禁止连接器重复使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂（耐高压导管除外） 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管 不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,四禁三不,50,50,维护注意事项（二）,一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,51,51,PICC术后常见并发症,局部渗血、血肿 空气栓塞 静脉炎 导管断裂与破裂 导管堵塞 导管相关性感染 导管移位 局部皮疹 局部肉芽组织增生,52,52,PICC术后常见并发症局部渗血,局部渗血的分度 0：无渗出 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个外观可见血渍，干燥。 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个被渗血浸透。 ：无菌纱布8层（cm2）或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。 ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。,53,53,渗血,处理： 穿刺后24小时避免过度活动； 安装完毕后于穿刺点加压止血； 有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料； 必要时给予止血剂。,54,54,空气栓塞,原因:未及时上肝素帽 ，空气进入血液系统，空气意外注入。 表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡 处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征,55,55,静脉炎分类（按发生分类）：,机械性静脉炎 细菌性静脉炎 化学性静脉炎 血栓性静脉炎 拔针后静脉炎,56,56,PICC术后常见并发症静脉炎,静脉炎分度： 0：没有症状 ：输液部位发红，有或不伴疼痛 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成， 可触摸到条索状的静脉 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成， 可触摸到条索状的静脉1英寸，有脓液渗出,57,57,定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天） 原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。,1、机械性静脉炎,58,58,机械性静脉炎,处理： 在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟， 连续2-3天。 抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状 抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等 一些理疗仪器的使用（注意要恒温） 当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化 若天后未见好转或更严重应拔管,59,59,机械性静脉炎,预防： 穿刺前做好心理护理，降低应激反应 穿刺中保持与病人的良好交流 穿刺中避免手套接触导管 送管中动作轻柔，尽量匀速 穿刺后常做握拳动作,60,60,、化学性静脉炎,原因：刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置 预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用 处理：通知医生；拔管,61,61,3、血栓性静脉炎 原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓） 临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。 处理：通知医生，静脉造影；尿激酶溶栓；拨管（医嘱）,62,62,4、细菌性静脉炎,原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良 预防：严格无菌技术 通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管,63,63,5、拔针后静脉炎,原因: 1.老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合 2.拔针后伤口没有及时处理造成感染 预防： 1.选择导管柔软的留置产品 2.避免在关节部位穿刺 3.拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病人要防水 4.老年人特别要注意伤口防护,64,64,导管断裂或破损 原因： 体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵 体内部分：损伤的导丝划破导管；送导管时镊子损伤导管,65,65,导管断裂或破损,处理： 体外部分断裂予以修复。 体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导管。,66,66,PICC术后常见并发症导管堵塞,原因： 药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁 处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管 表现:液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管,67,67,怎样溶栓？,血栓性堵管 堵塞程度： 不完全堵塞 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管 完全堵塞 负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时，推荐24-48小时。,68,68,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 1、 三通 2、含有约1ml3ml溶栓剂（25万单位尿激酶加50ml生理盐水）的10或 20ml注射器 3、 20ml空注射器或50ml,69,69,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step2:打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使空注射器与导管管腔相通,70,70,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step3:回抽空注射器针栓至末端刻度 以使导管管腔内形成负压,71,71,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step4:旋转三通，使含有溶栓剂的注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔,72,72,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step5:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间（2030分钟），以便发生作用,73,73,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step6:用空注射器抽吸约3ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液,74,74,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式,75,75,局部感染,临床表现： -局部红肿,硬结 -局部触痛 -局部皮温升高 -局部脓性分泌物（针眼2CM内）,76,76,PICC术后常见并发症 导管相关性感染,提示发生导管相关性感染的症状有如下特点： 1. 没有其它明确的感染灶。 2. 正在使用血管内留置器材。 3. 穿刺点局部炎性表现甚至化脓。 4. 细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌，金黄色 葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。 5. 冲洗导管后立即发生发热或寒战。 6. 常规抗菌素较难控制感染。 7.一旦拔除导管，症状显著改善。,77,77,感染处理,预防为主，严格执行无菌操作 1、局部及隧道感染的处理： 加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。 2、全身感染的处理： 停止从该管道输液 通知医生，血和管尖培养。 拔除导管，静脉用抗生素。,78,78,血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养, 一次由对侧外周静脉