FINAL ARB在糖尿病肾病应用中的思考ppt课件

1,ARB应用于糖尿病肾病的思考,2,患者，男性，64岁。 主诉：血糖升高6年，尿泡沫增多2年，浮肿3月； 现病史：6年前诊断为“2型糖尿病”，血糖控制尚可。 2年前出现尿泡沫增多，3月前患者无明显诱因下出现双 下肢凹陷性水肿，查尿蛋白+，Hb98g/L，Alb 29.6g/L。 既往无高血压、高血脂、冠心病史。父亲有糖尿病。,病史介绍,3,体格检查,T 36.5，P 56次/分，R 18次/分，BP 128/76mmHg。 神志清，对答切题。无紫绀，巩膜无黄染。颜面轻度浮肿。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。 双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界向左下扩大，心率56次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 腹软，肝脾肋下未及，未及包块，肝颈静脉反流征(-)，移动性浊音(-)，双肾区无叩击痛，腹主动脉未闻及杂音。 双下肢凹陷性浮肿，足背动脉搏动正常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。,4,实验室检查,尿常规 ：蛋白+；24h尿总蛋白定量：4.4g；24h尿ALB 3.35g 血常规：WBC 6.1*109/L，Hb 93 g/L血清C3 0.83 g/L 血糖 7.85 mmol/L 餐后2h 11.67 mmol/L HbA1c 6.70% 血生化：TP 50g/L ALB 28 g/L，BUN 6.4 mmol/L ，Cr 84 mol/L， K 4.4 mmol/L，Ca 2.15 mmol/L，P 1.32 mmol/L 免疫学：抗核抗体全套、p-ANCA、c-ANCA及肝炎病毒均阴性 肿瘤标志物、 IgG 、IgA 、IgM、及轻链均正常,5,辅助检查,胸片：1.两肺纹理增多；2.心影增大，主动脉弓钙化。 心电图：窦性心动过缓。 心脏超声：1.左心室肥大；2.左心房扩大；3.肺动脉压力正常高值； 双肾及肾动脉B超：未见明显异常。 肾脏ECT：左肾GFR 35.8ml/min, 右肾GFR 43.2ml/min, 总GFR 79ml/min,双侧肾功能轻度降低。,6,病史特点,老年男性，有糖尿病家族史，发现糖尿病病史6年，合并大量蛋白尿及低蛋白血症 无皮疹、关节痛及咯血等多系统受累表现，血自身抗体及ANCA阴性，肿瘤标志物及轻链蛋白均正常 双侧肾功能轻度降低，GFR 79ml/min 双肾动脉B超未见明显异常 合并主动脉弓钙化、左室肥大，但血压不高,7,问题,1.患者的诊断 糖尿病 + 肾病 = 糖尿病肾病 2.治疗,糖尿病肾病如何使用ARB ？,？,8,以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病： - 存在大量蛋白尿 (B) - 或以下情况存在微量白蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过10年 (A) 以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致: (B) - 无糖尿病视网膜病变； - GFR较低或迅速下降； - 蛋白尿急剧增多或肾病综合征； - 顽固性高血压；尿沉渣活动表现； - 其它系统性疾病的症状或体征； - ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%,糖尿病合并肾脏病的诊断思路 2007年NKF-KDOQI指南糖尿病肾病诊断建议,9,本例患者鉴别诊断,高血压肾损害： 1.支持点：有心影增大、主动脉弓钙化及左室肥大；2.不支持点：无血压病史，血压不高，无夜尿增多，尿蛋白量较多(4.4g/24h)，且以白蛋白为主； 风湿免疫性疾病：患者为老年男性，但无皮疹、关节痛及咯血等多系统损害表现，且血抗核抗体全套及ANCA均阴性，不支持SLE、血管炎； 肾淀粉样变性：多见于老年，可出现肾病综合症、低血压，一般无视网膜病变。 多发性骨髓瘤：多见于中老年，大量蛋白尿伴快速进展的肾功能不全及与肾功能不平行的贫血，血清球蛋白异常增多，可见异常单克隆免疫球蛋白，与本例患者不符合。,10,最后诊断,诊断：2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾脏病2期 诊断依据： 1.老年男性，有糖尿病家族史，发现糖尿病病史6年； 2.颜面及双下肢轻度浮肿，大量蛋白尿(4.4g/24h) 3.眼底检查：糖尿病视网膜病变 国内外文献：糖尿病肾病视网膜病变发生率为67.2%-90%； 2007KDOQI指南：糖尿病视网膜病变为B级证据； 4.肾脏ECT：双侧肾功能轻度降低，GFR 79ml/min,11,治疗,控制血糖 减少尿蛋白、延缓CKD进展： 科素亚50mg qd 3天后，加大 科素亚剂量为100mg qd 7天 利尿,CKD 治疗指南,12,科素亚用药10天后尿蛋白变化,用100mg科素亚后，无低血压发生,13,糖尿病时由高糖引致的肾脏局部RAS过度兴奋直接、间接（ROS）造成足突细胞病变导致蛋白尿,从足细胞保护探讨ARB治疗糖尿病肾病的新机制,14,氯沙坦保护STZ诱导DN小鼠足细胞、减少尿白蛋白,Zhang Y, Deb DK, Kong J,et al. Am J Physiol Renal Physiol,2009,297:F791-F801.,15,我们课题组的研究,ARB(氯沙坦10mg/kg.d 8周)显著减轻STZ诱导的早期糖尿病 肾病(DN)大鼠足细胞脱落(A)，降低尿白蛋白(B) (n = 6/组),16,ARB应用于糖尿病肾病的循征医学证据,17,糖尿病肾病微量白蛋白尿或大量蛋白尿患者均推荐使用ACEI/ARB (A) 1型糖尿病肾病合并高血压、任何程度的蛋白尿患者，ACEI可延缓肾病进展(A) 2型糖尿病肾病合并高血压、微量白蛋白尿患者，ACEI和ARB均可延缓其进展至大量蛋白尿(A) 2型糖尿病肾病合并高血压、大量白蛋白尿、肾功能不全（血肌酐大于1.5mg/dl）患者，ARB均可延缓肾病进展(A),2010年 ADA (美国糖尿病协会) 治疗指南 糖尿病肾病使用ARB的建议,Diabetes Care 2010, 33 Suppl: S11-61,18,100 mg QD,氯沙坦* n=751 71%,*Patients who took the dose more than 50% of the time.,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.,RENAAL氯沙坦治疗剂量,氯沙坦每日治疗剂量从 50mg-100 mg,19,与常规剂量比较倍增剂量科素亚 100mg更显著降低蛋白尿,Fan Fan Hou et al. J Am Soc Nephrol 2007; 18:1889-1898.,尿蛋白排泄量变化的中位数,20,倍增剂量组科素亚 100mg降低主要终点事件风险显著优于常规剂量组,与常规剂量比较，倍增剂量科素亚100mg组降低主要终点事件风险率为53%（95%CI：5.5 74.1），p=0.022;,Fan Fan Hou et al.J Am Soc Nephrol 2007; 18:1889-1898.,第1组：贝那普利常规剂量组 第2组：贝那普利倍增剂量组 第3组：氯沙坦常规剂量组 第4组：氯沙坦倍增剂量组,21, 收缩压 舒张压, LVH 蛋白尿,同等降压效果,氯沙坦更卓著,总结：ARB(科素亚)治疗糖尿病肾病患者独具优势,脑卒中 心血管事件 终末期肾病,氯沙坦更卓著,降低血压,降低血压,超越于降压以外的益处,减少中间 终点事件,减少硬 终点事件,22,糖尿病肾病患者都可以使用ARB吗？,容量状态：高度浮肿、血容量减少时，AKI发生率大大增加 合用药物：NSAIDS、造影剂、抗生素等 肾血管病病变：肾动脉狭窄（发生率为20%，其中双肾动脉 狭窄为1.9% ） 小管间质损害：合并IV型肾小管酸中毒、高钾血症 肾功能情况：老年患者，肌酐165umol/L，血钾7.2mmol/L,23,小结,1.应充分重视糖尿病合并非糖尿病