高级气道管理ppt课件

1,高级气道管理,2,儿童气道特点,3,初级评估-ABCDE法,Airway Breathing,4,气道 (Airway)-1 观察决定气道是否受堵，是否开放,看：胸腹部运动 听：呼吸音或气流声音 感：鼻、嘴唇边气体运动,5,气道 (Airway) - 2,出现下列体征，说明存在上气道梗阻 吸凹 异常吸气音（鼾音，高音调哮吼） 有吸气努力，无呼吸音（完全阻塞）,若存在上气道梗阻，下一步就是决定采用简单方法 还是高级干预措施来开放气道及维持气道开放,6,气道 (Airway) 3 开放气道的简单方法,让小儿取自觉舒服体位，或取能更好开放气道的体位。 应用头后仰-抬下颏体位，若存有颈椎外伤，应用推下颌法。 若两种方法均无效，加用伸颈法，毕竟任何时候气道第一。 清吸鼻及口咽部 FBAO手法（若小儿有反应）： 1岁，腹部冲击法 应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）,7,让患儿取一个舒服体位,8,9,怀疑颈椎损伤的患儿,10,清理呼吸道,前述所有动作均应瞬间完成，彻底清吸鼻及口咽部为必要程序。,11,十字交叉指法打开口腔,12,1、徒手成形异物取出法,13,异物阻塞气道,去除异物法 婴儿：胸外按压-背部扣击法（1岁）,14,1婴儿俯卧倒立于复苏者前臂，头低于躯干，紧紧支撑住下巴从而固定头部，注意不要压迫到喉部软组织。复苏者的前臂放于自己的大腿上支撑患儿； 2掌根部在背部中线两肩胛连线位置用力拍击5次，每次拍击都尽量能把异物拍出来； 3背部拍击5次后，将另一手放于患儿背部，用手支撑住枕部，这样患儿就被有效地放于两手前臂之间； 4小心保护患儿头颈的同时将其作为一整体进行翻身，将患儿置于仰卧位，此时复苏者的前臂放于大腿上，保证头低于躯干； 5在胸外按压的位置，即在胸骨的下1/2处按压，大约在两乳头连线下迅速向下给予5次胸部冲击，大约1秒钟一次。,15,异物阻塞气道,去除异物法 儿童：腹部推挤法（意识清楚者）,16,3、膈下腹部按压法(Heimlich Maneuver)： 手掌根放在剑下脐上的腹中线上，将另一手放在该手上方，用力按压腹部，不要按压中线两侧。,昏迷病人,清醒病人,17,异物阻塞气道,去除异物法 儿童：腹部推挤法（意识不清楚者）,18,外伤病儿,气道（Airway) 开放气道手法同PBLS 对创伤病人或疑似创伤病人： 颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱,19,困难气道评估,3 mouth 3 mentum/hyoid 2 thyroid notch/hyoid,20,Mallampati,I = all uvula II = some uvula III = some pillar IV = no pillar,21,22,23,应用辅助气道-口咽管,用于意识丧失缺少咽反射的患儿，因此类患儿舌根后坠易致梗阻，亦用于舌头过大引起的上气道梗阻 困难气道无法插管 测量口角距耳垂距离决定型号 插入时先朝上，进去后旋转180度,24,25,26,27,28,辅助气道-鼻咽通气道,困难气道,29,30,31,喉 罩,32,喉 罩,33,34,35,36,37,气道 (Airway) 4 开放气道的高级方法,气管插管（见后） 清除异物，直接喉镜 CPAP 环甲膜穿刺切开通气术,38,清除异物-直接喉镜,39,CPAP,40,经皮环甲膜穿刺术,41,42,43,44,45,46,47,48,49,气囊加压给氧-面罩大小,50,气囊加压给氧,51,气囊加压给氧C-E手法,52,气囊加压给氧,53,Sellick 手法,麻醉且无法插管时用，防止胃内容物吸入，须两人操作。,54,初级评估-ABCDE法,Airway Breathing,55,呼吸（Breathing）-1,呼吸频率 呼吸费力 潮气量 气道及肺呼吸音 脉氧饱和度,56,呼吸（Breathing）-3 呼吸频率,1、无论年龄多少，只要呼吸频率超过60， 均为异常，and is red flag 2、须数30秒，因婴儿可有最多10-15秒的呼吸间歇期 3、呼吸由快转正常若伴意识水平好转，示患儿好转，空气饥渴及呼吸功降低 4、呼吸次数减少或不规则伴意识恶化说明患儿临床状况恶化,57,呼吸（Breathing）-4 呼吸急促,是婴儿呼吸窘迫的最先体征。呼吸急促伴呼吸窘迫意即伴呼吸费力 静态呼吸急促指无呼吸窘迫的呼吸急促 高热 疼痛 轻度代酸伴脱水 脓毒症（无肺炎）,静态呼吸急促的代偿机制在于增加通气量，降低CO2，维持pH在正常范围。由非肺部原因所致。,58,呼吸（Breathing）-5 呼吸减慢,呼吸减慢常伴呼吸不规则，在急病患儿常示即将出现心跳呼吸骤停 其它可能的原因 疲劳 CNS损伤或感染 低体温 抑制呼吸中枢的药物,59,呼吸（Breathing）- 6 呼吸暂停,呼吸暂停指20秒无呼吸气流，或短于20秒但伴有心动过缓、紫绀、或苍白。 依有无吸气活动分为三类 中枢性呼吸暂停，无气流且无吸气活动，常由脑、脊髓病变所致。 梗阻性呼吸困难，无气流但有吸气活动，常由阻塞或impeded所致。 混合性呼吸暂停，兼具两者。,60,呼吸（Breathing）- 7 呼吸费力,呼吸费力说明患儿试图改善氧合或通气若两者均有。 应用以下三个体征评估患儿呼吸是否费力、疾病严重度及是否需要紧急干预： 鼻翼搧动 胸廓凹陷 点头或矛盾呼吸,注：其它呼吸费力体征包括吸气或呼气时间延长、张口呼吸、呻吟及辅助呼吸肌参与呼吸等。呻吟为严重体征，表明存在呼吸窘迫或呼吸衰竭，见后,61,呼吸（Breathing）- 8 呼吸费力病因,肺内因素 气道阻力增加：如哮喘、支气管炎 肺顺应性降低，肺变“硬”或难以“张开”： 肺炎、肺水肿、胸膜渗出 肺外因素 严重代谢酸中毒：酮症酸中毒、服用水杨酸盐、先天性代谢缺陷,62,呼吸（Breathing）-9 呼吸费力 鼻翼搧动,鼻翼搧动是指在每次呼吸时鼻孔扩大，以使呼吸时气流达到最大。最常见于小婴儿及幼年儿童，为呼吸窘迫指征。,63,呼吸（Breathing）- 10 呼吸费力 胸廓凹陷 - 1,胸廓是指胸壁软组织或胸骨在吸气时内向运动。它是患儿通过应用胸壁肌肉参与呼吸努力使气流进入肺。 气道阻力及肺顺应性降低时气流受阻，机体代偿性地动用呼吸肌增加吸气力量。产生凹陷。 凹陷可发生在胸廓的不同区域，其严重度多与患儿病情相平行。,64,呼吸（Breathing）- 11 呼吸费力 胸廓凹陷 - 2,65,呼吸（Breathing）- 12 呼吸费力 胸廓凹陷 - 3,胸凹伴喉鸣（stridor)或吸气性鼾音，存在上气道梗阻 胸凹伴呼气性喘鸣，存有明显的下气道梗阻（哮喘、支气管炎），此时吸气相及呼气相均存有阻塞。 胸凹伴呻吟或劳力性吸气困难，存有肺组织（实质）疾病。 严重胸凹多伴点头呼吸或矛盾呼吸（seesaw resp.),66,呼吸（Breathing）- 13 呼吸费力 点头呼吸,出现点头呼吸、矛盾呼吸，表明患儿病情趋于恶化。 点头呼吸是患儿应用颈部肌肉辅助呼吸。患儿吸气时抬起下颏、伸直颈部；呼气时下颏向前向下运动。 点头呼吸最常见于婴儿，为呼吸衰竭征象。,67,呼吸（Breathing）- 14 呼吸费力 矛盾呼吸,矛盾呼吸指吸气时胸廓内陷、腹部抬起，呼气时腹部下陷，胸廓抬起。 矛盾呼吸表明存在上气道梗阻；但在严重下气道阻塞、肺组织疾病及呼吸中枢紊乱时亦可见到。它是婴儿及儿童伴神经肌肉病变时的特征性变化。 神经肌肉疾病患儿出现矛盾呼吸的原因是胸腹壁肌肉脆弱，呼吸时脆弱胸腹壁肌肉的运动取决于相对较强的膈肌。,68,呼吸（Breathing）- 15 潮气量,潮气量5 7 ml/kg，终生恒定，很难测定。 临床判断: 观察胸壁运动的幅度 听诊远端气道气体运动 正常胸壁运动对称可见，气道梗阻、肺不张、气胸、血胸、胸膜渗出、粘液栓、异物等均可致胸壁运动减低或者不对称。 听诊以双腋下最佳，但不能不听前后胸壁。须在吸气同时听到柔和的吸气声。肥胖儿不易听到。,69,呼吸（Breathing）- 16 异常呼吸音,喉鸣音（stridor） 呻吟 咕噜音 喘鸣音 湿罗音,70,呼吸（Breathing）- 17 异常呼吸音 喉鸣音,是吸气相听到的粗糙的、高音调的呼吸音 绝大多数在吸气相听到，有时吸气相呼气相均能听到 是上气道（胸廓外）梗阻的体征，常需立刻干预 FBAO、感染（如哮吼croup）、先天性气道畸形（喉软化）、后天性气道畸形（肿瘤或囊肿）、过敏反应,71,呼吸（Breathing）- 18 异常呼吸音 呻 吟,呼气相听到的短促的、低音调的声音。有时会误以为轻哭 当患儿呼气经过部分关闭的声门时，即出现 患儿呻吟主要是在于维持小气道及肺泡开放，获取最佳氧合。像PEEP 肺组织病变出现小气道及肺泡萎陷可发生呻吟，表明患儿由呼吸窘迫向呼吸衰竭进展。可致呻吟的疾病有：肺炎、肺挫伤、ARDS及由心肌炎、充血性心力衰竭所致的肺水肿 发热亦可致呻吟。疼痛亦可致此，如肠梗阻、脏器穿孔、阑尾炎、腹膜炎,注：呻吟是肺疾病致严重呼吸窘迫及呼衰的标志性体征，一旦出现，需鉴别并急救处置。,72,呼吸（Breathing）- 19 异常呼吸音 咕噜音、喘鸣音、湿罗音,咕噜音是吸气相及呼气相均能听到的粗水泡音，由气道分泌物、呕吐或血液所致的上气道阻塞产生。 喘鸣音往往是呼气相听到、高或低音调的口哨音或叹息音。常见于支气管炎、哮喘、异物（吸气相）。 湿罗音分为干湿两种。湿指水泡音，见于肺炎。干意像将头发在耳边揉搓时听到的声音一样，多见于肺不张及肺间质性疾病。,73,呼吸（Breathing）- 19 脉氧饱和仪,吸室内空气，SpO294%，表明正常。 SpO294%需吸氧，若用非再吸入氧气面罩吸100%SpO2仍低于90%，则需额外干预。,74,呼吸（Breathing）- 20 如何解读脉氧饱和仪结果,需与呼吸频率呼吸努力及意识水平结合起来。 患儿可能SpO2正常，但存有呼吸窘迫，该“正常”是通过增快呼吸频率及增加呼吸努力得到的，给氧后更是如此。 当脉氧饱和仪心率与心电图心率不一致时， SpO2不可靠。当其心率显示不稳定或波形不规则或测不出时，应疑及灌注不足， SpO2不可靠。 CO中毒时，SpO2不可靠，异常增高。,75,呼 吸 评 估,呼吸 频率,正常值,呼吸增快,动态：伴呼吸费力,静态：不伴呼吸费力 e.g.高热、疼痛、 代酸、脓毒症,呼吸减慢,呼吸暂停,中枢性,梗阻性,呼吸 费力,鼻翼搧动,胸 凹,点头或矛盾呼吸,潮气量,呼吸音 异常,脉氧饱和仪,听诊气流,胸壁运动,76,小儿气管内插管,77,目的与适应症,建立人工呼吸 中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气 新生儿呼吸暂停经处理无效者 气管内全身麻醉 解除通气障碍 各种原因引起的呼吸道梗阻 下呼吸道分泌物潴留、肺不张吸引、冲洗,78,解剖生理特点（1）,鼻： 鼻孔大小与环状软骨处相等。 鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚。 两侧不对称，个体差异大。 舌： 较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难 。,79,解剖生理特点（2）,80,解剖生理特点（3）,81,解剖生理特点（4）,82,解剖生理特点（5）,83,解剖生理特点（6）,支气管分叉： 部位：新生儿平t34，12岁平t3下缘，313岁不超过t4中点。 夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角1035度，左侧角3065度。 上呼吸道三轴线： 口轴线（口腔、鼻腔咽后壁） 咽轴线（咽后壁喉头） 喉轴线（喉头气管上段）,84,解剖生理特点（7）,85,气管插管所必需的器械（1）,86,气管插管所必需的器械（2）,气管导管： 导管的质量： 无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。 导管内外壁光滑。 质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。 管壁薄、内径大。 导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。,87,气管插管所必需的器械（3）,气管导管: 套囊: 带套囊用于成人及年长儿 无套囊用于婴幼儿(为什么？最狭窄处不一样） 优点：内径相对较大，减少气道阻力； 作用于气道压力小，减少粘膜水肿。 导管的标号： 导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm 法制f标号：F=导管外径(mm) * 3.14，每号相差2F 两者间的换算：I.D =F / 4,88,各种气管插管,89,气管插管所必需的器械(4),小儿气管导管粗细的选择(mm I.D) 年龄 内径 早产儿 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生儿m 3.03.5 6m1y 3.54.0 1y2y 4.04.5 2y以上 年龄44 4.50.2 * 年龄 ,90,气管插管所必需的器械(5),面罩： 形状圆形、椭圆形、三角形 质量橡胶（不透明）、塑料（透明） 润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶 插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳） 牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管 引导管：用于鼻插管 吸引装置及简易呼吸器,91,气管插管法,途径： 经口腔插管 经鼻腔插管 经气切插管,方法： 明视插管法 盲视插管法 纤维支气管镜插管法 逆性插管法,92,经口腔插管法,优点：简便、迅速 缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多 适应症： 手术麻醉 下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引 急救复苏而鼻插管有一定难度 不适于经鼻插管,93,经口腔明视插管法(1),94,经口腔明视插管法(2),95,经口腔明视插管法(3),96,经口腔明视插管法(4),暴露声门： 喉镜（右侧嘴角） 向左推舌 悬雍垂（第一标志） 舌根 会厌（第二标志） 舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型喉镜片越过会厌的喉侧面，直接提起会厌） 声门 插管：握毛笔式 吸气末（声带外展最大位） 插入声门23cm,97,经口腔明视插管法(5),98,经口腔明视插管法(6),99,经口腔明视插管法(7),100,经鼻腔插管法,优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长。 缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大。 适应症：需长期呼吸机支持的病人,101,经鼻明视插管法（1）,气管导管经鼻道进入喉腔（引导管） 经口腔暴露声门过程同经口明视插管 推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门。 注意事项：导管细一号；导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进。,102,经鼻明视插管法（2）,103,104,导管位置的判断(1),插管前听诊两肺呼吸音 两肺及胃部听诊，不易判断时：深浅 门齿部位导管的刻度： 新生儿 10cm（牙槽突前正中-声门5.67cm -隆突10.22cm） 鼻-耳屏距离或胸骨长度+1 3m-1y 10cm 2y 12cm 2y以上按以下公式计算： 年龄（y）/2+12 体重（kg）/5+12 身长（cm）/10+5,105,导管位置的判断(2),经鼻插管： 新生儿 10-10.5cm(鼻孔-声门 6.86cm -隆突 11.57cm) 24.4+1.06足部的尺寸（mm) 鼻-耳屏距离或胸骨长度+2(cm) 小儿插入深度（cm）=10.5+体重(kg)/2 呼气末co2监测仪 床旁摄片：气管隆突上1-2cm或第三胸椎,106,导管粗细的判断,不带套囊的气管导管： 气道内压达 15-20 cmH2o 漏气适宜 不漏气太粗 气道内压10 cmH2o 漏气太细 导管的固定,107,气管插管时的注意事项,插管前加压给氧（压力20cmH2o) 插管前用阿托品 两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2 插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插。 声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放。 导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。,108,常见并发症及处理（1）,喉损伤：最为常见，多为喉水肿。 原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染 症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难 处理： 地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天。 局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失。 严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管。,109,常见并发症及处理（2）,气管损伤： 原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大 预后：局部如有疤痕形成可致狭窄 气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸死亡 原因：初学者动作粗糙 诊断：皮下气肿、hamman征 处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流,110,常见并发症及处理（3）,杓状软骨脱位：发生率为 0.6-1.37% 原因：1. 咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差。2. 插管用力不当或导管过粗。 症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙。 处理：先以1:20 万