小儿神经外科麻醉.ppt

小儿神经外科 麻醉进展,鄢建勤教授 中南大学湘雅医院,小儿神经系统解剖和神经生理的特殊性； 小儿颅内肿瘤发病率高； 15岁以下颅内肿瘤占全身肿瘤的4050% 小儿颅内肿瘤病变部位的特殊性。 幕下占多数，四脑室、小脑蚓部、小脑半球,一、术前评估和准备 二、术中管理 三、临床决策 四、总结,一、术前评估和准备,了解病史和神经系统状态 完善实验室检查 适度的镇静 口服或静注咪唑安定； 巴比妥类；（诱发癫痫）,二、术中管理,麻醉诱导 气道管理 麻醉维持 静脉通路 麻醉监测 体位 术后管理,1.麻醉诱导,2.气道管理,小儿气道生理解剖特点 漏斗形、短 体位与气道 导管位置改变、打折、 压迫,3.麻醉维持,麻醉药品的选择已经被证实不影响神经外科手术的结局 芬太尼2-5ug/kg/h+N2O(70%)+ISO(0.2-0.5%) 足够的神经肌肉阻滞,长期使用抗惊厥药物的病人对非去极化肌松药的需求增加，在抗惊厥药物使用组，肌力恢复时间明显缩短（p0.05）,Pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium in children recieving phenytoin or carbamazepine for chronic anticonvulsant therapy. Br J Anaesth 2001;86:227;,目的：维持正常脑组织灌注 液体选择：等渗液体，胶体液 0.9% NaCl，308 mosml，轻度减轻脑水肿 颅内高压：速尿、渗透性利尿剂、甘露醇、高渗盐水 出血：失血量、红细胞压积、凝血功能,液体维持,4.静脉通路,最佳静脉通路建立时间是手术开始前 中心静脉 股静脉,5.麻醉监测,动脉置管 中心静脉导管：有争议 心前区多普勒超声 皮层脑电图（ECoG） 脑电图（EEG） 肌电图（EMG）,俯卧位的婴儿，头高于身体的其他部位，这增加了颅骨开放期间静脉空气栓塞的可能性,6.体位,认真计划以求得外科和麻醉医生共赢 坐位适合那些俯卧位通气障碍的肥胖患者,体位除了生理影响，各种程度的压缩和拉伸损伤也都有报道 如：俯卧位确腹壁自由运动，增加腹内压力减少肺通气，导致下腔静脉的压缩，增加了硬膜外静脉压力和出血,坐位，呼吸系统疾病和肥胖儿童肺的顺应性受影响减少,软垫的填充提升和支撑侧胸壁及臀，最大限度的减少胸腹压力,7.术后管理,呼吸的管理：清醒后拔管 术后镇痛：较少给予 术后镇吐：适当止吐剂 持续监测：ICP、神经功能、癫痫、凝血,三、临床决策,新生儿急诊 脑积水 颅缝早闭 肿瘤 癫痫,血管疾病 外伤 脊髓损伤 神经影像学,1.新生儿急诊,围术期并发症发生率和病死率是其他年龄组10倍 合并症的发现及并发症预防 麻醉药物的代谢,A:全麻诱导前，软垫减轻压力 B:单纯脊髓膨出闭合术体位,2.脑积水,最常见神经外科手术 大多数是脑室腹腔分流术 减少CBF、ICP增加 导管通过前壁皮肤适当加深麻醉 脑脊液引出时可能会降低血压,3.颅缝早闭,早期治疗可能有一个很好的结局 失血与静脉空气栓塞 心前区多普勒超声 头低脚高位 手术区域温盐水冲洗 骨蜡和直接加压,血流动力学不稳定时,4.肿瘤,抗惊厥药物的使用加速了对麻醉药物的代谢，包括神经肌肉阻滞剂 术中神经电生理监测对神经肌肉阻滞剂的限制 儿童的清醒颅脑手术：丙泊酚（提前20min停药不影响ECOG结果）+芬太尼 心理准备很重要（发育迟缓，心理障碍不考虑清醒手术）因此儿童不常用,5.癫痫,植入电极再次开颅取出及癫痫发作点的切除，又扩大颅腔积气风险，因为开颅术后，颅腔积气可积存3周，因此直到打开硬脑膜，避免使用N2O,6.血管病变,新生儿血管异常较少见 动静脉畸形可能与高排性心力衰竭有关 麻醉要点： 数个静脉通道、有创血压监测 高血压危象,烟雾病：慢性颈内动脉塞症 儿童期短暂的脑缺血发作和周期性中风,麻醉的主要问题： 基础CBF下降 避免： 降低CBF、增加脑代谢、维持正常血碳酸浓度、维持脑灌注 术后： 避免术后脱水、呕吐、发热、剧烈哭闹,7.外伤,小儿颅脑外伤需多器官联合治疗 关键： 低血压（SBP20mmHg 目标： 维持血压、足够的氧供以及降低颅内压,8.脊髓损伤,神经管闭和不全是椎板切除的主要适应症之一 病史：单纯脊髓膨出+乳胶过敏 目标：去除过敏原 肌电图检测与肌松药使用,9.神经影像学,CT、MRI 适用于不合作的病人、有其他合并症（可能导致疼痛的病人如血管损伤导致的血栓）,小儿神经外科围术期处理对麻醉