AIDS.ppt

艾滋病合并中枢神经病变,艾滋病合并中枢神经病变的 诊断思路,病变定位： 脑炎、脊髓 炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质 脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累,艾滋病合并中枢神经病变的 诊断思路,定性（病因）： HIV直接引起的神经系统损害 机会性感染 机会性肿瘤（常见为淋巴瘤，卡波氏肉瘤少见） 脑卒中,CNS,病原体,细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 立克次体 弓形体,脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜,定性,定位,HIV直接引起的神经系统损害,急性脑病、脑膜脑炎 亚急性脑炎，又称亚急性HIV脑病和艾滋病痴呆综合征，最常见 脊髓病变 周围神经病变,中枢神经系统机会性感染,病毒感染（CMV、乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒等等） 结核及非结核分支杆菌感染 弓形虫脑病(多数患者发生弓形体脑炎) 真菌（新型隐球菌） 细菌（脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、）,发热 意识障碍 定位体征 脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直 局限性神经损害体征、病理反射,基本临床表现,脑膜炎：脑膜病变为主，脑膜刺激征明 显，昏迷发生晚，后遗症少 脑炎：脑实质病变为主，意识障碍 、抽 搐、病理反射及定位体征多见，后遗症多 脑脓肿：脑实质病变，占位表现为主,临床表现的特点,重要检查腰穿,禁忌： 已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高、心率下降） 出凝血功能异常 心肺功能衰竭 穿刺部位感染灶、或脊柱畸形 意识障碍不能配合,常见中枢神经系统感染的脑脊液表现,重要检查影像 颅内占位的鉴别,高密度病灶： 弓形体 感染后的肉芽肿（真菌、结核） 淋巴瘤 出血 低密度病灶： 进行性多灶性脑白质病（PML） 脱髓鞘病变（HIV相关性脑病、病毒感染）,HIV直接引起的神经系统损害,临床表现,一、AIDS痴呆综合征 缓慢进展的皮质下痴呆 淡漠回避社交思维减慢&健忘, 抑郁或躁狂 运动迟缓, 下肢无力共济失调&帕金森综合征 晚期: 严重痴呆无动性缄默截瘫&尿失禁 CT或MRI: 皮质萎缩脑室扩张&白质改变,临床表现,二、复发性或慢性脑膜炎: 慢性头痛脑膜刺激征, 可伴三叉面&听神经损害 CSF炎性反应, HIV-RNA高 三、慢性进展性脊髓病: 进行性痉挛性截瘫 伴深感觉障碍感觉性共济失调&痴呆 数周至数月发生残疾 四、周围神经病: 常见远端对称性多发性神经病 多数性单神经病慢性GBS 感觉性共济失调性神经病,治疗,固有免疫应答& 适应性免疫应答 氧化应激 兴奋性毒素,抗炎分子 生长因子,中枢神经系统渗透-有效性等级,脑弓形体病,概念,在免疫功能正常的病人，弓形虫感染多为隐性感染。在艾滋病病人和使用激素或免疫抑制剂的病人，弓形虫可侵犯中枢神经系统，其中脑炎最常见，大约占15，且常发生在CD4100个mm3的病人。,临床表现,缓慢进展, 发热意识模糊局灶性或多灶性脑病 脑神经麻痹或轻偏瘫癫痫发作头痛&脑膜刺激征 MRI: 基底节一或多处大块病灶, 环形增强 PCR可检出弓形体DNA, 确诊需脑活检,20,脑弓形体病,诊断,血清学检查 间接荧光抗体法(IFA)测定。由于大多数感染由潜伏感染活化,不引起IgM反应,IgG阳性的人很多,意义有限。 脑脊液检查 压力正常或稍增高 ,球蛋白试验多呈阳性 ,细胞数稍增高 ,一般为 100300 106 /L ,以淋巴细胞为主 ,蛋白含量增加 ,葡萄糖含量正常或下降 ,氯化物正常。 影像学检查 典型表现为一至多个坏死性脓肿，抗原虫治疗后10-14天脑的病损有改善,可以证实为弓形体感染。,22,首选： 乙胺嘧啶, 用量为首剂200m g, 以后5075m g/日 (至少25mg以上)。 同时联合磺胺嘧啶(SD)100mg/kg/日(或48g/d),每天4次，疗程为6周。由于两者作用使四氢叶酸减少, 达到抗滋养体作用, 故常同时加叶酸1050mg/日，口服, 预防副作用产生。,治疗,23,治疗,次选： 乙胺嘧啶叶酸克林霉素静脉滴注或口服600mg/日，每6小时1次。疗程6周。 乙胺嘧啶叶酸阿奇霉素900120mg，口服，每天1次。,脑弓形体病（CT）,治疗前,治疗后,维持治疗,首选方案： 乙胺嘧啶（2550mg/日，口服）叶酸（1025mg/日，口服）磺胺嘧啶（10001500mg/次，每6小时1次）。 备选方案： 乙胺嘧啶（2550mg/日，口服）叶酸（1025mg/日，口服）克林霉素（口服300400mg/次，每68小时1次）。 经HAART治疗使CD4+T淋巴细胞增加到200/mm3并持续3个月时，可停止维持治疗。,新型隐球菌脑膜炎,6%11%的艾滋病病例可见新型隐球菌脑膜炎 主要侵犯中枢神经系统和肺 隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病变轻微，常无临床症状。但有20%以上的病例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球菌脑膜炎的发生。,发病机制,隐球菌容易侵犯CNS的原因,脑脊液中缺乏隐球菌抗体； 隐球菌在血中可激活补体旁路 脑脊液是很好的培养基，有利于隐球菌繁殖； 多巴胺有助于隐球菌产生黑色素，后者促进隐球菌增殖。,临床表现,起病缓慢、可呈亚急性，潜伏期2-4周. 脑膜炎的表现：意识障碍，头痛、发热（早期不明显，以后多不规则） 颅高压的表现，可有颅神经损害（、）。 未经治疗病情逐渐恶化。,辅助检查,血常规正常 腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，甚至为0，氯化物轻中度减低。AIDS患者合并隐球菌脑膜炎时，脑脊液可正常，但是病原检查阳性。,病原学检查,墨汁染色 培养（血、脑脊液） 抗原检测（乳胶凝集试验），脑脊液阳性率95%,治疗,降颅压：甘露醇/速尿/蛋白/激素/侧脑室引流 支持治疗 抗真菌治疗 两性霉素B(0.5-1.4mg/kg/d) 氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h) 氟康唑(400-800mg/d)/伊曲康唑(200mg bid) 伏立康唑（400mg/d）,34,隐球菌脑膜炎 脊髓引流,中枢神经系统淋巴瘤,概念,脑内淋巴瘤可为局灶性占位病变或弥散性浸润生长 ，肿瘤无包膜。局灶性占位可多发，常位于脑室旁，为实体性病变，边界不清 周围水肿明显 质地可软、可硬、 血运丰富，灰白色或紫红色。 很少出血、坏死囊变。 艾滋病病人的淋巴瘤发病率明显高于非艾滋病病人，约8%的淋巴瘤原发于中枢神经系统， 半数颅内淋巴瘤病人伴有全身淋巴瘤。,临床表现,淋巴瘤病程短，大多在半年以内，其主要症状与体征因其病理上的占位性病变或弥散性脑水肿引起，早期表现为头痛 呕吐等高颅压症状 脑部受累症状(占30%50%) 主要表现为头痛、视力模糊、性格改变。 软脑膜受累症状(10%25%) 此类病人在脑脊液检查时蛋白和淋巴细胞计数明显增高。 眼睛受累症状(10%20%) 因为约有20%的原发淋巴瘤病人眼睛受累，因此怀疑中枢神经系统淋巴瘤病人 ，应进行眼的裂隙灯检查。 脊髓受累症状不足1% 。,诊断,淋巴瘤无特殊临床表现； 如病人有颅内压增高症状，又合并轻瘫或精神障碍，外周血象白细胞分类中淋巴细胞比例增高，头颅CT与MRI显示中线结构 脑室周围多发或弥漫性生长的病灶，则诊断基本成立； 可腰穿收集脑脊液行细胞学或立体定向活检等其他辅助检查，以明确诊断。,辅助检查,脑脊液检查： 几乎所有病人脑脊液的蛋白含量增高明显，细胞计数也增高，而糖含量常降低， 半数病人的脑脊液中能检出肿瘤细胞和淋巴细胞计数增高。 CT检查 ： 显示高密度或等密度块影，边界多数较清楚，有明显强化，在肿瘤与正常脑组织间有明显的水肿带， 有时病变为多发 也可沿室管膜下播散。 MRI检查 病灶一般在TI加权像上呈等信号或