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结直肠肿瘤,普外科,教学目的,掌握：1 结肠临床表现诊断治疗手术原则 2 直肠癌的临床特点和治疗原则 熟悉：结直肠癌的主要手术方法，适应症和并发症 了解：结直肠癌的病因病理,病因,饮食习惯（高脂高蛋白） 癌前病变 环境因素（日本人中国人移居欧美上升） 遗传因素（家族性结直肠癌） 其他因素（曾患结直肠癌风险高，妇科肿瘤接受放疗上升）,结直肠癌的高危因素,50岁 高脂,高蛋白,高热量,少纤维素饮食 肥胖 结肠溃疡病, Crohn 病, 息肉 家族结直肠癌病史 家族性 腺瘤病(FAP),癌前病变,家族性肠息肉病 结肠腺瘤 溃疡性结肠炎 结肠血吸虫病肉芽肿,大肠癌变过程（90%） 正常上皮 增生上皮 腺瘤 癌肿,病理,形态学分类,隆起型 右半结肠多见 腔内生长 瘤体大易出血坏死。 肿瘤生长慢、浸润性小、预后较好,形态学分类,浸润型 左半结肠多见 沿肠壁浸润生长导致肠腔环行狭窄。 肿瘤发展快、易致肠梗阻、 恶性度高、预后差,形态学分类,溃疡型 直肠多见 肠壁深层浸润性生长 恶性度较高,病理-细胞学,腺癌 最常见 粘液癌恶性程度较高 类癌低度恶性 未分化癌恶性程度最高 鳞癌罕见,转移途径,直接浸润（最基本途径，三个方向） 沿肠壁上下纵形扩散 一般限在58cm 沿肠壁周经水平方向环行浸润 一般直肠1/4周需6个月 侵润一圈历时2年 沿肠壁深层浸润 从粘膜粘膜下肌层浆膜 最后穿透肠壁侵入邻近器官。,转移途径,结肠淋巴转移 结肠上 结肠旁 中间组 中央组 依次转移，少数呈跳跃式,转移途径,直肠癌淋巴转移 向上：直肠旁 肠系膜下淋巴结 侧方：前面 直肠阴道隔或前列腺 后面 直肠后骶前淋巴结 两旁 直肠中动脉 髂内淋巴结 向下：肛提肌以下 坐骨直肠窝脂肪组织 两侧腹股沟淋巴结,转移途径,转移途径,血行播散 结直肠静脉回流至门静脉 肝为常见远处转移途径 门静脉系进入体循环 可转移至肺、骨、脑,转移途径,种植转移 从肠壁浆膜面脱落，种植脏层或壁层腹膜，大部分集中盆腔底 腹壁切口种植，往往是腹膜种植的一小部分 吻合口种植,转移途径,种植转移 肠壁浆膜面 吻合口种植 腹壁切口种植,病理分期,Dukes分期 Dukes A、B、C、D TNM分期 、,Dukes分期,A期-病变局限在肠壁 A0病变局限在粘膜层 A1病变侵及粘膜下层 A2病变侵及肠壁肌层 B期-肿瘤穿透肠壁全层及肠壁外纤维脂肪组 织或邻近器官但尚能整块切除者 C期-引流淋巴受累，不论肠壁深度 C1肿瘤附近淋巴结受累 C2肠系膜血管根部淋巴结受累 D期-器官远处转移,TNM 分期 （T）,T0无原发肿瘤证据（肉眼无法看到的） Tis原位癌 T1肿瘤浸润粘膜下层 T2肿瘤浸润肌层 T3肿瘤穿透浆膜 T4肿瘤浸润邻近脏器或腹腔已穿孔 TX原发不能明确,TNM 分期 （N）,N0无区域淋巴结转移 N1 13枚区域淋巴结转移 N2 4枚区域淋巴结转移 NX区域淋巴结转移不能明确,TNM 分期 （M）,M0无远处转移 M1有远处转移 MX不能明确有无远处转移,分期,0 Tis, N0, M0 I T1, N0, M0 T2, N0, M0 II T3, N0, M0 T4, N0, M0 III TX, N1, M0 TX, N2, M0 IV TX, NX, M1,临床表现,绝大多数的结直肠癌是无症状的！ 右半结肠癌（肿块型） 中毒症状为主 左半结肠癌（浸润型） 梗阻症状为主 直肠癌 （溃疡型） 便血症状为主,临床表现,右半结肠CA 常为原因不明的严重贫血 乏力、发热、消化不良 持续性腹部不适 体检60%70%右侧腹部包块 大便隐血阳性,临床表现,左半结肠CA 排便习惯改变 间隙性便秘和便频 粘液血便 腹痛,左、右半结肠癌的比较,临床表现,直肠癌 早期无症状 鲜血便、粘液血便、与大便不混 排便不尽感、排便习惯改变,早期诊断,早期诊断提高疗效关键 识别并警觉早期可疑症状 便血或粘液血便 排便习惯改变 排便不尽感或排便频繁 沿结肠部位的不适 沿结肠部位的肿块 原因不明的出血、消瘦或发热,诊断方法,直肠指检 可发现3/4直肠癌，应为常规检查 粪便隐血 内镜 肛门镜 结肠镜检查 电子（纤维）全结肠镜 气钡双重对比造影 大便隐血试验 肿瘤指标 CEA 其他CT、MRI、腔内超声、PET,肛门指诊 最简单、最直接、最廉价 75结直肠肿瘤可触及病灶 明确肿瘤与肛直肠环关系,Single contrast,Double contrast,气钡结肠造影,治 疗,原则：以手术切除为主的综合治疗 手术是唯一能达到根治的手段,术前全身评估,心、肺、肾、肝功能、凝血机制？ 血糖？ 血色素 ？（HB10g/dl） 血浆白蛋白？（A3g/dl） 电解质、酸碱平衡？,术前准备,饮食准备 放置胃管 清洁肠道：复方聚乙二醇电解质散 肠道抗菌素： 放置导尿管 阴道冲洗：术前三天,术前准备（1）饮食准备,入院后无渣普食 术前3d无渣半流汁 术前2d流质 术前12h禁食 术前6h禁水,术前准备（2）放置胃管,防治术后胃扩张 有利手术野的暴露 减轻吻合口压力,术前准备（3）清洁肠道,口服泻药 蕃泻叶2d MgSO4 1d 石蜡油1w 蓖麻油2d 甘露醇1d 清洁灌肠 温生理盐水 肿瘤细胞易逆行扩散,术前准备（4）肠道抗生素,灭滴灵 0.4 tid-厌氧菌 新霉素1.0 bid-大肠杆菌 庆大霉素8万u tid -大肠杆菌 术前一天应用,术前准备（5）留置导尿,防治术后尿储溜 便于手术野暴露 避免手术损伤膀胱,结肠癌手术方式,右半结肠切除 横结肠切除术 左半结肠切除术 乙结肠切除术 右半结肠癌并梗阻 急诊右半结肠切除，一期吻合 左半结肠癌并梗阻 急诊左半结肠切除，一期吻合近端造口 或造口+二期切除,右半结肠癌,右半结肠切除术 （回肠横结肠吻合） 盲肠 升结肠 结肠肝曲 末端回肠15cm 大网膜 横结肠 胃网膜右动脉组LN,横结肠癌,横结肠切除术 （升结肠降结肠吻合） 结肠肝曲 结肠脾曲 横结肠 大网膜 结肠系膜 胃结肠韧带组LN,降结肠癌,降结肠癌根治术 （横结肠直肠吻合） 结肠脾曲 降结肠 乙结肠 部分大网膜 结肠系膜,左半结肠切除术,脾曲分离,乙结肠癌,乙结肠癌根治术 （降结肠直肠吻合） 部分降结肠 乙结肠 直肠上端 乙结肠系膜,直肠癌手术方式,经肛门局部切除术 经骶后径路局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术 (APR)-Miles 直肠前切除术 (LAR)-Dixon 直肠拉出切除+结肠肛管吻合-Parks 直肠经腹、肛管拉出切除-改良Bacon 经腹直肠切除近端造口、远端 封闭-Hartmann 后盆腔清扫术 全盆腔清扫,直肠癌根治术,直肠前切除（Dixon） 主要运用于齿状线5cm以上者，远切断至少距肿瘤缘 3cm,直肠系膜全切除术(TME),直肠后方锐性分离，间隙在骶前筋膜与直肠固有筋膜间，保护盆神经丛 低位肿瘤切除远端完整系膜，高位者下切缘需5cm系膜 切除范围切除低位直肠系膜的舌叶，而非在同一平面 侧方韧带根部切断,腹会阴联合直肠癌根治(Miles),指征 肿瘤距肛缘5cm 肿瘤距肛直肠环2cm 范围 乙结肠远端、直肠全部 肠系膜下动脉及LN 全直肠系膜 肛管及周围5cm组织 全部肛门括约肌 坐骨直肠窝内脂肪 肛提肌,后盆腔清扫,女性 前壁癌肿浸润子宫 直肠癌根治术+子宫、双侧附件切除,全盆腔清扫,男性 前壁癌肿浸润膀胱 直肠癌根治术+膀胱、前列腺切除,直肠癌根治术,Parks术： 直肠拉出切除，结肠肛管吻合术 适于提肛肌上方残留太短，无法 进行吻合者 改良Bacon：直肠经腹，肛管拉出切除 Hartmann术： 根治性可疑，肿瘤切除后提肛肌尚完整两年后无复发者可恢复肠道连续性,直肠癌根治术,局部切除指征 腹膜返折下（7cm） 局限于粘膜或粘膜下层，低恶性，增生型 无法耐受手术， 肿瘤局限于肠壁小于3cm者,结直肠癌梗阻手术原则,右半结肠癌 一期手术切除 左半结肠、直肠癌 癌肿切除近端造瘘、远端关闭 癌肿切除、原位吻合近段结肠造瘘 癌肿近端结肠造瘘二期手术 术中肠道清洁癌肿切除、原位吻合,手术并发症,骶前出血 输尿管损伤 尿道膀胱损伤 尿潴留 性功能障碍 吻合口漏,化 疗,径路 全身静脉化疗 区域性化疗 药物 5氟脲嘧（5-FU）、四氢叶酸钙（CF） 希罗达、奥沙利铂、开普托等,区域性肝脏化疗,化疗泵,放射治疗,外放疗 术前、术后 内放疗 术中,新辅助治疗,三明治,化疗+放疗,手术,化疗+放疗,治疗指征,STAGE 0 局部切除-确保切缘阴性 肿瘤3cm不适合 STAGE 1 足够切缘的手术切除肠道吻合,治疗指征,STAGE 2 足够切缘的手术切除肠道吻合 全身和区域性化疗 放射治疗 生物治疗,治疗指征,STAGE 3 外科手术 术前/后化疗 术后放疗 生物治疗 联合、独立应用,治疗指针,STAGE 4 手术切除肿瘤或转流短路手术 手术切除孤立性转移灶 化疗 生物治疗 放射治疗,术后随访,手段 癌胚抗原（CEA） 结肠镜 腹部超声 计算机断层扫描 经直肠超声,结直肠息肉与息肉病,区别:腺瘤的数目 息肉100枚,结直肠息肉,腺瘤性息肉分类: 管状腺瘤 绒毛状腺瘤 管状绒毛状腺瘤. 管状腺瘤多见,绒毛状腺瘤恶变可能大,结直肠息肉,内镜治疗指征 各种大小有蒂息肉,腺瘤 直径2cm无蒂息肉,腺瘤 多发性腺瘤和息肉,散在分布,数目较少,结直肠息肉,手术治疗指征 有内镜禁忌症者 直径2cm无蒂息肉,腺瘤 多发