上消化道出血诊治规范.ppt

急性非静脉 曲张性上消化道出血 规范化诊治,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,2,上消化道出血发病率 （英国）,急性上消化道出血是消化医师处理的最常见的急症 发病率：5015010万人群 发病年龄高峰：3090岁 男性女性21 死亡率：4.7%,Palmar KR. Guideline Gut 2002. Rollhauser DE. 1997,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,3,上消化道出血发病率 （美国）,每年为100/10万人群 每年150,000人住院治疗 死亡率为:67 消化性溃疡占5060 死亡率及严重并发症发生率并未减少,Yacyshyn B.R et al. Dig Dis 2000,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,4,急性上消化道出血病因 （80%的病人明确病因）,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,5,1150例上消化道出血病因分析 (中国,中原地区),高炜等：新乡医学院学报；2003,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,6,2247例上消化道出血病因分析 (中国,西北地区),张岫兰等：甘肃科学学报；2001,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,7,急性上消化道出血(Acute Upper Gastrointestinal Bleeding )病因分类 （ 80%的病人可找到出血的病因）,按其病因可分为： 急性静脉曲张性上消化道出血(Acute variceal Upper Gastrointestinal Bleeding, AVUGB ) 急性非静脉曲张性上消化道出血(Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, ANVUGB ),2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,8,概念,指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,9,AVUGB病因学,全身性疾病和其他 感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等 凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等 结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等 纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管,上消化道疾病 消化性溃疡、应激性溃疡 炎症、肿瘤 Mallory-Weiss综合症 急性胃扩张或扭转 胃粘膜脱垂或套叠 食管裂孔疝 血管畸形 理化损伤,胆胰疾病 壶腹部肿瘤 胆道结石、蛔虫、肿瘤 胰腺疾病,NVUGIB,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,10,上消化道出血内镜检查结果 (加拿大),Khuroo MS, et al. N Engl J Med, 1997,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,11,非静脉曲张性上消化道出血 病因比例,酸相关疾病,Mallory-Weiss,其他,David R. et al. Gastroenterol Clin N Am:2003,7580,肿瘤、血管畸形、横径动脉破裂、血液病,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,12,60,100,不同地区酸相关疾病致出血所占比例,40,37,41.2,52,36.6,50,45,50,60,40,荷兰,巴西,地中海,希腊,法国,芬兰,美国,英国,加拿大,美国,0,20,80,40,（%）,HernandezD S,et al.Arch Intern Med.2000,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,13,近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例,盛显仓等:温州医学院学报,2003,0,1,2,3,4,5,6,7,8,8992,9396,9700,出血发生率 ,0,10,20,30,40,50,PU所占比率 %,9700,8992,P0.01,N=2189例,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,14,AVUGB病因变迁,酸相关性疾病占主要因素(70%) PU仍高达50%左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高,NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,15,NSAIDs对胃肠道损伤,服用NSAIDs患者 50常见胃粘膜糜烂 胃溃疡：1030 2030溃疡出血 小剂量阿斯匹林：PU发生率 29%,Laine L. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996 Kurata JH, et al. J Fan Pract 1997,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,16,美国 因NSAIDs胃病住院：20,000 / 年 因NSAIDs致死：20,000 / 年 英国 上消化道急症入院：65,000 / 年 12,000缘于NSAIDs 2230死亡,Fosslien E. Ann Clin Lab Sci 1998,NSAIDs对胃肠道损伤,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,17,1156例PU并发出血诱因分析,魏绍华,李兆申等. 第二军医大学学报 1998,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,18,Lin等，中华医学杂志（台湾），2002,87例SAP病人48h内镜检查结果,SAP并发su的临床情况,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,19,临床诊治中几个关键问题,病因学变迁 规范化的诊治 正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键 积极治疗原发病，预防再出血,李兆申，中华内科杂志：2005.1.,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,20,ANVUGB 规范化诊治普遍受到重视 各国的诊治指南、建议、共识相继问世,2002. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee: Nonvariceal Upper Gastrointestinal Haemorrhage: Guidelines. Gut.2002.,2002. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议（草案） 中华医学杂志：2002,2004. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案） 中华内科杂志：2005.1.,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,21,正确评估出血严重程度 实行个体化分级治疗,上消化道出血病情严重程度的分级,李兆申， 中国指南，中华内科 2005,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,22,病情评估,再出血率相关因素 年龄超过65岁 总体健康状况差 伴发重要器官疾患 休克 呕血或黑便 血红蛋白浓度降低 需要输血 便血或胃管抽取物为新鲜血,病死率相关因素 年龄超过60岁 总体健康状况差 伴发重要器官疾患 休克 持续或反复呕血、便血或胃管抽取物为新鲜血 BUN、Scr、ALT升高,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,23,出血严重程度的评估,按Rocket危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30% 伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克P100次min，收缩压100mmHg 内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,24,急性上消化道出血患者 Rockall再出血和死亡危险性评估系统,高危：5， 中危：34， 低危：02,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,25,失血量的评估,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,26,内镜检查专家共识意见,准确诊断出血原因有助于治疗 治疗性内镜检查改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 推荐急诊内镜检查在手术室进行 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,27,早期内镜检查， 据病变特征选择治疗方法,早期内镜检查可发现一些引起出血的粘膜病变 出血后2448h内完成 备好止血药物与器械 P120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30mmHg）； Hb50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶,李兆申，中国指南. 中华内科. 2005,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,28,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,29,发现出血性溃疡应按Forrest分级,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,30,内镜止血,指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,31,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,32,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,33,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,34,内镜止血的方法,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,36,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量416ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,37,注射止血治疗,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,38,喷洒止血,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,39,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,40,止血夹止血,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,41,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,42,止血夹后注射止血,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,43,止血夹止血,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,44,Dieulafoy病变,常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,45,内镜诊疗后的后续处理,仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 46h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,46,是否需要复查内镜？,指征 有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP 初次内镜治疗疗效不确切 1224h后可追加治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,47,抑制胃酸分泌， 保持胃内pH6是止血关键,胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,48,对制酸剂的要求,快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,49,胃内pH对凝血机制的影响,理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,50,胃内 pH 对止血过程的影响,酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,不同pH对人胃蛋白酶活性的影响,pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液 pH,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,52,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,53,抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内pH在6以上,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,54,血凝块形成的过程,胃内pH 太低 血小板聚集率下降（解聚），不易止血或再出血,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,55,不同制酸剂对泌酸的抑制效果,Esomeprazole,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,56,洛赛克静注对健康人胃内pH影响,*与用药前比P0.05，*与用药前比P0.01,李兆申等， 1999,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,57,N=16 耐信 ，40mg， 1次/日，口服,4.3,0,1,2,3,4,5,6,胃內pH中位值,第1天最初4hr,耐信（ Nexium）抑酸效果,5.6,6.4,7,第5天24hr,第1天24hr,长海医院2003,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,58,连服耐信5天不同时间段胃内pH4的百分比,胃内pH4的时间百分比(%),N=16 ,40mg， 1次/日,长海医院2003,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,59,Nexium - more effective acid control than all other PPIs,Wilder-Smith, Claar-Nilsson et al 2002 n=35,Wilder-Smith, Rhss et al 2002a n=36,Rhss, Hasselgren et al 2002 n=114,Wilder-Smith, Rhss et al 2002b n=31,Lind et al 2000 n=36,Omeprazole, 40 mg,Pantoprazole, 40 mg,Rabeprazole, 20 mg,Omeprazole, 20 mg,Nexium, 20 mg,p0.001,p0.001,p0.0001,p0.001 p0.01,p0.0001,Lansoprazole, 30 mg,Nexium, 40 mg,Nexium, 40 mg,Nexium, 40 mg,Nexium, 40 mg,Nexium, 40 mg,Time intragastric pH 4 (hours),0,4,8,12,16,20,24,(Day 5 data crossover studies),2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,60,Nexium i.v. - highly effective and rapid acid control similar to oral Nexium,Time after dose (hours),Median pH,0,1,2,3,4,5,6,7,0,3,6,9,12,15,18,21,24,LM,L,LM,D,L, lunch; LM, light meal; D, dinner,Rhss et al. DDW 2003,Day 1,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,61,Oral Nexium - more effective acid control than pantoprazole i.v.,Armstrong et al 2003,Nexium oral, 40 mg once daily,pantoprazole i.v., 40 mg once daily,n=29,* p0.001,24,Day 1,Day 5,Time intragastric pH 4 (hours),0,6,12,18,*,*,10.4,14.2,6.0,8.1,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,62,生长抑素,大剂量静注生长抑素 抑制胃酸分泌 减少内脏血流 （理论上有效的止血药）,Palmar KR. Guideline Gut 2002,其他的药物治疗的疗效,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,63,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,64,外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血 时间：避免午夜清晨7时间手术 术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师 术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，缝合溃疡,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,65,随 访,溃疡出血者标准的溃疡治疗Hp根除治疗 NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者停用NSAIDs并用PPI治疗 胃溃疡出血者出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变 球溃疡出血Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查 %,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,66,PPIs防治应激性溃疡出血,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,67,应激性溃疡预防及治疗 专家研讨会 2002.4.26 上海,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,68,高危人群,高龄（65岁） 严重创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭,合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气,中华内科杂志 2003,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,69,PPI临床试验证实对减少重症胰腺炎死亡率和并发症有效,Guidelines for the management of AP. J. Gastroenterol. Hep. 2002,AP诊治指南提出： 尽早用PPI预防应激性溃疡,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,70,升高胃内pH,Hasting PR.N Eng J Med 1978;298:1041,预防SU,早期应用 维持胃内 pH 4.0,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,71,PPI在应激性溃疡防治中的应用,大部分ICU患者口服奥美拉唑40mg/天后胃液pH4 给予SUB的高危病人一次静脉注射奥美拉唑40mg与首次静脉注射奥美拉唑80mg +8mg/h维持，在12小时内均可控制胃液pH在4-6,Balaban DH,et al. Am J Gastroenterol 1997; 92:79-83 Laterre PF,et al. Crit Care Med 2001 Oct;29(10):1931-5,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,72,洛赛克对ICU患者胃内pH控制,12小时,24小时,(P0.05),0 1 2 3 4 5 6 7 平均pH值,24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24,40 mg iv 80 mg iv 8 mg / hVD,pH 6 (P0.05),小时,小时,pH 4 (P0.05),平均pH值,24小时内维持时间,Laterre PF et al.Crit Care Med 2001;,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,73,SU并发消化道出血的治疗,迅速提高胃内pH，使之6.0 止血及防止再出血,SUB治疗的关键,OME 80mg v 静推 8mg/h iv 维持72h,Palmar KR. Guideline Gut 2002,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,74,PPI在上消化道出血中的应用 （给药方法比较）,Yacyshyn B.R. et al.Dig Dis 2000,2019/3/14,华西医科大学附一院消化内科,75,？,5.PPIs 应用后可能的并发症,医源性肺炎,ICU及外科专家关注的问题!,2