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疑难病例查房-多发性骨折,查房目的,掌握锁骨骨折的临床表现及护理要点 掌握多发性肋骨骨折的临床表现及护理要点 学习头部外伤的护理要点 掌握多发性骨折的疼痛护理,,1、患者发生疼痛时如何干预？ 2、多发性肋骨骨折观察要点？ 3、如何预防患者头部外伤感染？,讨论,病例介绍,姓名：单世平 性别：男 年龄：52岁 主诉：车祸致全身多处外伤19小时 中西医诊断：“创伤病”“创伤性肝破裂、腹腔积液、锁骨骨折、 多发性肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积液、头部外伤” 于2014-03-01入住南东七普外科治疗，病情平稳后于03-12 16:00转入我科继续治疗，刻下：患者头部外伤加压包扎处敷料外观干燥，左胸部肿痛不适，疼痛评分3分，肋骨固定带固定在位，呼吸平稳，胸腔闭式引流拔管处敷料外观干燥，患者左肩部、左上臂及腰部大片瘀紫，尾骶部皮肤完好，美皮康外贴在位，患者Braden评分17分，给卧气垫床休息。患者舌红，苔白腻，脉弦滑，证属“气滞血瘀”。,病例介绍-X片,2014-03-03 1、双侧胸腔大量胸腔积液，两肺后部受压不张，与2014-3-1片比较基本相仿；2、左侧多发肋骨骨折；3、肝脏体积饱满，密度不均匀，肝挫伤可能，与前片基本相仿，建议CT增强扫描；4、胆囊炎；5、腹腔少许积液；6、腹腔脂肪间隙模糊；7、右肾结石；8、前列腺钙化；9、右侧基底节区腔梗可能；顶枕部皮下血肿。 2014-03-11 胸部正位:1、左3-8肋骨、及左锁骨骨折； 2、左胸少许气胸可能(肺压缩5%)；左锁骨骨折。 2014-03-17 左肩正位:左锁骨远端骨折内固定术后改变；左胸第5-8肋骨腋缘骨折。,5,病例介绍-X片,6,病例介绍-治疗经过,在普外科经过持续约9天心电监护+血氧监测、吸氧、一级护理，饮食由禁食-少量饮水-流质饮食过渡、静滴五水头孢唑啉抗感染、生长抑素抑制消化腺分泌、兰索拉唑抑酸、异甘草酸镁保肝治疗、醋酸去氨加压素止血及脂肪乳、氨基酸等营养补液、9次氟比洛芬酯对症处理、记24小时出入量、雾化、胸腔穿刺引流改为胸腔闭式引流 患者3月1日至3月12日共用9次氟比洛芬酯、2次盐酸布桂嗪、1次盐酸哌替啶止痛治疗 03-12 16:00转入我科治疗 03-14 患者在全麻下行左锁骨骨折切开复位内固定术，术后遵医嘱予心电+血氧，吸氧、吸痰prn，静脉镇痛泵止痛，静滴头孢消炎，天兴保肝等治疗。 03-15 遵医嘱停心电+血氧 患者3月12日至3月19日共用6次氟比洛芬酯、1次去痛片止痛治疗。,7,术后护理护理诊断,疼痛 与骨折及手术创伤有关 自理能力下降 与骨折后活动受限或手术后卧床有关 焦虑或恐惧 与担心手术后功能恢复程度和经费有关 知识缺乏 缺乏骨折或康复锻炼的相关知识 潜在并发症 术后出血，感染，压疮,8,术后护理预期目标,患者疼痛评分在三分以下,患者住院期间生活需要得到满足,患者住院期间未发生并发症,患者了解了骨折相关知识,患者焦虑情绪改善,9,护理措施-疼痛,1、评估患者疼痛的程度、原因，根据疼痛评分，采取止痛措施 如耳穴埋籽，取心、肾、神门、阿是穴，左前臂肿胀予伤1外敷等。 2、不影响治疗效果的情况下，让患者保持舒适体位。 3、进行各种治疗护理操作时动作轻柔。 4、让患者看一些喜欢看的书、听听喜欢听的音乐，转移注意力。 5、指导家属为患者轻轻按摩患肢。 效果评价：患者疼痛评分在3分以下。,10,11,12,护理措施-生活自理能力下降,1、调整生活物品的摆放位置，方便患者取用。 2、主动帮助患者解决日常生活中的实际问题，如床上进餐、洗头、擦身、修剪指甲等。 3、鼓励患者进行力所能及的事情，如刷牙、洗脸、床上 大小便等。 评价：患者住院期间基本能完成力所能及的事情， 生活需要基本得到满足。,13,护理措施-焦虑或恐惧,1、向患者介绍病情、治疗及预后，使患者了解病情。 2、与家属交谈，通过家属支持，增强患者信心。 3、嘱家属多陪伴患者，以缓解不良情绪。 4、嘱患者进行看书、听音乐等简单娱乐活动。 效果评价：患者焦虑情绪有所缓解。,14,护理措施-知识缺乏,1、向患者介绍疾病相关知识，包括创伤性肝破裂、肺挫伤、多发性骨折的预防、治疗、预后以及康复训练知识。 2、发放本科室制订的健康教育处方及宣传手册。 效果评价：患者掌握相关知识。,15,护理措施- 潜在并发症,1、密切观察敷料外观（头部及切口敷料），监测体温。 2、嘱患者抬高患肢，行握拳运动。 3、嘱患者多做足背屈伸运动。 4、让其家属经常按摩四肢，促进血液循环。 5、护理人员加强观察，做好基础护理。 6、重视患者主诉，嘱患者勤翻身。 效果评价：患者未发生并发症。,16,健康宣教-中医食疗,早期（12周）：此期受伤部位肿胀，经络不通，气血阻滞。饮食宜通络理气，通便清淡为主，如以稀米粥、面条、素包子为主，加以鲜奶、香蕉、豆奶、蜂蜜水等，忌生冷、辛辣、油腻、煎炸食物，如辣椒、胡椒、肥肉、油条等 ，适量补充鱼类、禽类、鲜奶、豆制品及绿叶蔬菜。,健康宣教-中医食疗,中期（24周）：此期宜选用调和营血、接骨续筋之饮食，如以排骨汤、黑鱼汤、鸡蛋面、红豆粥为主，加以酸奶、山楂茶、核桃、梨等。 后期（5周以上）：此期骨痂已生成，饮食宜补养气血、调养肝肾为原则。如骨头汤、人参汤、豆腐汤、蛋炒饭、鸡肝、猪蹄、及大枣、桂圆、枸杞、胡萝卜、猕猴桃等。,相关知识学习,相关知识学习-多发性肋骨骨折,定义：凡两个或两个以上部位发生骨折者均称多发性骨折。多发性肋骨骨折指多根肋骨多处发生骨折,它可以引起反常呼吸，出现纵隔摆动，严重影响着患者的心肺功能,如治疗不及时，可危及患者的生命。 诊断 ： 1.有硬物撞击胸壁或胸廓前后方向受暴力挤压史。 2.有胸痛，咳嗽、深呼吸时疼痛加重，严重者有咯血、气短、呼吸困难、紫绀等症状，甚至呈休克状态。 3.骨折部有压痛、骨摩擦音或骨摩擦感，多根多处肋骨骨折时，骨折区胸壁塌陷，出现反常呼吸。 4.胸部x线片可显示肋骨骨折的数目、部位、形态。若伴严重肺挫伤者，胸片示肺内弥漫的浸润阴影。,相关知识学习-多发性肋骨骨折,局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。,相关知识学习-多发性肋骨骨折,护理要点（闭合性单处肋骨骨折治疗的重点是止痛、固定胸廓和防治并发症） 半坐卧位。 准备胸腔穿刺包、氧气，水封瓶和吸痰机。 注意观察呼吸频率及深浅，呼吸时有无胸部反常活动、胸痛，如发现有呼吸异常。即予吸氧和准备作肋骨牵引或固定。 注意全身情况，如血压和脉搏的变化，观察有无内出血和血痰，以及皮下气肿等情况出现。 鼓励病人作深呼吸、咳嗽，防止肺炎。 肋骨固定带固定。,相关知识学习-头部外伤,头部外伤比较多见，因头皮构造特殊，在外力作用下，容易形成裂伤，俗称“开瓢”。头皮的血管十分丰富，有时一个很小的伤口也会出血不止。 从高处跌下，被石头、木棍击伤头部，或被车撞伤头部，这种外伤无论出血或不出血，都是比较严重的，需要观察24小时以上，才能发现是否受了内伤。 有的严重内伤是在一二周后才出现症状，因此要引起注意。严重的内伤可引起颅内出血，可出现神志不清、昏迷、抽筋、说胡话等。,相关知识学习-头部外伤,急救措施 (1)头部外伤如果没有破皮，仅仅局部肿胀，可冷敷15-20分钟。如有局部出血，应用消毒纱布压迫局部止血，并到医院包扎处理。 (2)如果出现神志不清、反复呕吐、眩晕超过1小时、一个肢体不能动、出血不止、抽筋、发热或颈项强直等表现，应立即送医院诊治。,相关知识学习-头部外伤,护理方法 (1)头部受伤后，不管重不重，都要注意观察24小时以上，主要观察神志变化。 (2)头部受伤后要控制活动，不能做软剧烈的活动。 (3)头部外伤后，如果睡觉休息(包括晚上睡眠)，应该每隔一两小时喊醒一次，以区别是否出现昏迷、嗜睡。 (4)不要给患者服镇静药，没经诊治的也不要服止痛药，以免这些药物掩盖头痛症状，使正常睡眠与神志不清出现的嗜睡混淆。 (5)受伤患者不需要特殊食物，但不宜吃的太多。,评估：何时疼痛最剧烈（夜深人静的时候），行疼痛评分 宣教：讲解有关疼痛的知识，解除病人对疼痛的恐惧心理，为病人提供舒适休息的条件，改善病人生活单调状态。 体位：舒适体位 耳穴埋豆：行气活血，疏通经络止痛 贴敷疗法：伤1外敷，活血化瘀，消肿止痛 镇痛剂的使用,护理难点-疼痛,镇痛剂的使用,选择合适的用药途径：口服、肌注、静注 注意呼吸情况 了解药物的作用及副作用 预防性给药 镇痛药物：阿片类：吗啡、杜冷丁、芬太尼等 镇痛方法：肌