泌尿系统疾病总论PPT课件.ppt

,泌尿系统疾病和中毒,安徽医科大学第一附属医院肾内科,基本要求,熟悉肾脏的生理功能、肾小球病的发病机制、各类肾小球病的诊断和鉴别诊断、尿路感染的发病机制、慢性肾衰竭的发病机制和临床表现、急性中毒的诊断和治疗原则. 掌握肾脏疾病的评估方法和治疗原则，急进性肾炎、肾病综合征、尿路感染、慢性肾衰竭、有机磷农药中毒的抢救治疗.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,泌尿系统总论,.,导言,生命由海洋到陆地 进化最大的器官是什么？ 肾脏 由湿地到荒漠 在维持高等动物内环境稳定过程中最重要的器官是什么？ 肾脏 从潮湿寒冷的严冬到挥汗如雨的酷暑 维持人类从事正常生产生活的重要器官是什么？ 肾脏,安徽医科大学第一附属医院肾内科,一、肾脏的基本结构,人体有两个肾脏。 大小: （10.511.5） （57.2） （23）cm。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾单位：肾脏功能单位,每个肾约有 0.41061.2106个。 组成：,安徽医科大学第一附属医院肾内科,解剖结构：入球小动脉终末部、出球小动脉起始部、肾小球外系膜区、髓袢后升支的致密斑。由一组具有特殊功能的细胞群构成。,肾小球旁器（juxtaglomerularapparatus),功能：肾素的合成、分泌 和调节 作用：调解肾小球小动脉 阻力，肾小球滤过。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,RAS系统,循环作用 局部作用：除血管收缩作用外，还直接控制小管转运和细胞生长，并有促纤维生成和促炎症作用,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾间质,充填于肾单位和血管之间的由间质细胞和细胞外基质构成的组织 皮质部间质细胞 I 型细胞：管周、成纤维细胞样间质细胞-EPO合成场所 II 型细胞：淋巴细胞样间质细胞 髓质部间质细胞-前列腺素合成场所 I 型细胞：抗高血压功能 II、II、III型细胞：功能尚不清楚,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾脏血液循环,肾动脉 叶间动脉 弓形动脉 小叶间动脉 入球小动脉 肾小球毛细血管球 出球小动脉 球后毛细血管网 小叶间静脉 弓形静脉 肾静脉,安徽医科大学第一附属医院肾内科,二、肾脏生理功能,排泄代谢废物 调节水、电解质和酸碱平衡 维持机体内环境稳定,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾脏的基本功能,七项功能： 排出代谢废物/毒物 调节细胞外液量 调节体液渗透压 调节血压 调节酸碱平衡 调节矿物质 调节代谢和激素效应,安徽医科大学第一附属医院肾内科,1.维持肾脏正常功能的条件,一个前提：适当的血流供应及灵活的滤过调节能力。 三条途径：肾小球滤过 肾小管重吸收和分泌功能 肾的内分泌功能,安徽医科大学第一附属医院肾内科,2. 肾血流量的调节,正常肾脏血流量: 1.2L/min/1.73M2 皮质90% 血压升高，入球小动脉内压力通过自身调节而下降。 血容量不足、心功能不全，血压骤降时肾血流量减少。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,3. 肾小球滤过功能,是代谢产物排泄的主要形式. 含氮类废物:尿素、肌酐等. 部分有机酸:马尿酸、苯甲酸、各种胺类 和尿酸等. 滤过单位:由有孔的内皮细胞、肾小球基底膜和脏层上皮细胞构成.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾小球滤过单位,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾小球滤过单位,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾小球内皮细胞,开窗,窗孔大于体内其它毛细血管窗,孔径50100nm,通常没有桥膜.内皮表面富含涎酸.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾小球基底膜(GBM),为重要滤过屏障,厚度310373nm,PAS染色阳性,共有三层.内层与系膜基质相连(内皮下层),电子致密中层和外层(上皮下层).起维持肾小球正常结构,固定邻近细胞和构成滤过屏障功能.由型胶原形成晶格状基本结构,其间填充层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,型胶原与疾病关系,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾小球脏层上皮细胞(足细胞),足细胞及其足突包绕毛细血管,给壁很薄的毛细血管以支持.足突侧的Podocalyxin通过静电作用使相邻的足突分开,形成足突间裂隙孔(Slits),足突间裂隙孔由裂隙膜(Slit diaphragms)所封闭.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾小球滤过率(GFR),GFR=S(Pgc-Pbs) (gc-bs) 说明: = 肾小球毛细血管壁通透系数; S = 肾小球滤过面积; Pgc =肾小球毛细血管内静水压; Pbs =肾小囊内静水压; gc =肾小球毛细血管内胶渗压; bs =肾小囊内胶渗压.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾小球滤过功能调节,一、调节肾血管阻力的因素 入球小动脉 出球小动脉 自身调节 +或- +或- 血管紧张素 + + 加压素 + + 心钠肽 - - +或- 前列腺素 - -,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾小球滤过功能调节,调节肾血管阻力的因素 入球小动脉 出球小动脉 交感神经张力 受体 + + 受体 - - 多巴胺受体 - - - - 说明：+增加张力，- 降低张力,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾小球滤过功能调节,二、在血管活性物质作用下肾小球系膜细胞调节滤过面积。 三、肾小球滤过膜电荷屏障功能 四、肾小球滤过膜分子屏障功能,安徽医科大学第一附属医院肾内科,4.肾小管重吸收和分泌功能,肾小管共分九个段,各段功能不同. 1. 近曲管, 又分早段S1, 晚段S2; 2. 近直管; 3. 髓袢下行支; 4. 髓袢上行细支; 5. 髓袢上行粗支; 6. 远曲管: 分致密斑以上; 明亮段; 颗粒段及类同皮质集合管的第4部分; 7. 皮质集合管; 8. 外髓集合管; 9. 内髓集合管.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,近端肾小管,近端小管主要负责滤过液重吸收： 葡萄糖、氨基酸100%； HCO3- 90%； 水、NaCl 70%,安徽医科大学第一附属医院肾内科,髓袢,髓襻薄支在逆流倍增过程中起重要作用,维持髓质间质的高张及尿液的浓缩和稀释. 选择性重吸收水和电解质，与发夹样排列的直小血管逆流交换, 形成渗透梯度。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,远端肾小管,远端肾小管, 特别是连接小管是调节尿液最终成分的主要场所. 有机酸主要由肾小管排出. 连接小管上有AVP的V2受体及加压素调节的水孔蛋白2(AQP2)表达. AVP对集合管水和尿素通透性的影响见下表:,安徽医科大学第一附属医院肾内科,5. 肾脏内分泌功能,血管活性激素:主要调节肾血流动力学和水盐代谢, 包括肾素, 血管紧张素, 前列腺素族, 血管舒缓素-激肽系统等. 非血管活性激素: 主要作用于全身, 包括红细胞生成素, 与活性维生素D3生成相关的1羟化酶等.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,血管紧张素原 肾素 血管紧张素I 血管紧张素转换酶 血管紧张素II、III,安徽医科大学第一附属医院肾内科,血管紧张素II的生物作用,1、作用于全身血管平滑肌使血管收缩； 2、刺激肾上腺球状带产生醛固酮，促进Na重吸收，K+排泄； 3、作用于中枢，产生渴觉，亦刺激食欲，使摄盐增加； 4、刺激中枢及周围交感神经系统，增加心率，升高血压。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,血管紧张素II对肾脏作用,1、促使肾内血管收缩，使肾血流量减少，肾小球滤过率降低； 2、收缩肾小球入球小动脉及出球小动脉，后者大于前者滤过分数增加； 3、肾血流量重新分布； 4、刺激肾小管Na+、H+产生及分泌； 5、刺激肾间质NH4+产生及分泌； 6、刺激多种生长因子表达，促进细胞增生、肥大。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,前列腺素对肾脏作用,1、影响血管平滑肌及系膜细胞功能； 2、影响水、钠代谢。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,EPO对骨髓造血的影响,1、促使骨髓红细胞集落形成单位（CFU-E）分化成熟为红细胞； 2、使红细胞质量改善。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,活性D3对钙、磷代谢的作用,1、促进肾脏、肠对钙、磷重吸收 2、促进骨质发育和矿化； 3、抑制甲状旁腺激素分泌,安徽医科大学第一附属医院肾内科,四、肾脏疾病的评估,安徽医科大学第一附属医院肾内科,估计疾病病程 确定病变为急性、慢性或慢性急剧加重, 对诊断、治疗和判断预后非常重要, 应从病史、客观指标和患者耐受情况等方面着手. 病史: 过去情况、夜尿、血容量不足, 接触肾毒性物质等. 客观指标: 肾脏形态、代谢废物分布状况、棕褐色甲弓、肾性骨病等. 耐受情况: 对贫血、氮质血症、酸中毒和电解质紊乱等耐受情况.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾脏疾病常见综合征,肾及泌尿系统疾病经常会引起一组组临床症状、体征和实验室表现相似的综合征. 识别患者属于哪一种综合征对诊断很有帮助.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,1. 肾病综合征, 大量蛋白尿（3.5g/24hr）； 低白蛋白血症30g/L)； 明显水肿,或/和 高脂血症。 其中第1、2项为必备条件.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,2. 肾炎综合征,以蛋白尿、血尿及高血压为特点的综合征。 急性肾炎综合征 急性起病，病程不足1年； 急进性肾炎综合征 肾功能急剧坏转，数月内发展为少尿或无尿的急性肾衰竭； 慢性肾炎综合征 病程迁延一年以上。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,3. 无症状性尿异常,单纯性血尿或/和无症状性蛋白尿，及不能解释的脓尿。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,4. 急性肾衰竭和 急进性肾衰竭综合征,急性肾衰竭（ARF） GRF下降发生在几天内，多见于脓毒症、肾毒性药物、休克或其它原因导致的急性肾小管坏死。 急进性肾衰竭（RPRF） GFR下降发生在几周内，免疫损伤或血管炎引起的毛细血管外增生性（新月体）肾小球肾炎是RPRF常见原因。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,5. 慢性肾衰竭综合征,各种原因所致进行性不可逆性肾单位丧失及肾功能损害。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,2. 尿液检查,常为诊断有无肾损伤的主要依据. 包括尿量异常和尿中成分异常, 如蛋白尿、血尿、白细胞尿、菌尿和管型尿等.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,蛋白尿,概念：蛋白尿150mg/24hr， 大量蛋白尿3.5g/ （24hr 3.5m2） 微量白蛋白尿的定义： 尿白蛋白排泄量30300mg/d； 或尿白蛋白/肌酐比率： 男性：17250mg/g; 女性：25355mg/g.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,蛋白尿分类,功能性蛋白尿：出现于健康人的暂时性 轻度良性蛋白尿. 直立性蛋白尿：直立位或腰部前突时出 现, 卧位时消失. 病理性蛋白尿:,安徽医科大学第一附属医院肾内科,蛋白尿来源,安徽医科大学第一附属医院肾内科,血尿,定义：分为肉眼血尿和显微镜下血尿两种. 新鲜尿离心沉渣RBC3个/HP, 或尿 Addis计数RBC50万/ 12小时, 或尿红细胞排泄率10万/1小时。 血尿原因： 全身性疾病； 尿路邻近器官疾病； 肾及尿路疾病； 功能性。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,肾小球性与非肾小球性血尿鉴别要点,安徽医科大学第一附属医院肾内科,管型尿,定义：12小时尿沉渣计数管型5000个; 或镜检发现大量除透明管型以外的其它种类管型. 影响因素：尿中蛋白质的量, 细胞数量, 尿流量, 尿浓缩和酸化功能.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,管型尿的临床意义,安徽医科大学第一附属医院肾内科,白细胞尿,概念：新鲜尿离心沉渣WBC5个/HP； 或尿白细胞排泄率40万/1hr；或尿Addis计数WBC100万/12hr. 脓尿：因蜕变的白细胞称为脓细胞, 故亦称脓尿. 菌尿：清洁中段尿涂片每高倍视野均可见到细菌, 或尿培养菌落计数10万CFU/ml.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,白细胞尿的临床意义,尿路感染, 肾结核, 急性肾小球肾炎, 活动性狼疮. 邻近脏器感染性疾病.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,3.肾小球滤过率测定,血肌酐：是反映肾小球滤过率可靠而不敏感的指标, 易受肌肉量、血中非肌酐类色素、药物、饮食等因素影响. 内生肌酐清除率：正常平均值为10010ml/min, 女性较男性略低. 公式法：肾脏病生存质量指导推荐两种公式, 简便, 不需留尿, 但受年龄、身材、营养状况等多种因素影响.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,4.影像学检查,超声显像 静脉尿路造影 CT MRI 肾血管造影 放射性核素检查等.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,5.肾活检,目的：明确诊断, 指导治疗, 判断预后. 肾活检指征：肾病综合征；结缔组织疾病；急性小管间质性疾病；原因不明蛋白尿；原因不明血尿；肾移植反应；急性肾衰竭. 绝对反指征：出血素质；肿瘤；孤立肾；精神障碍. 相对反指征.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,六、肾脏疾病防治原则,根据肾脏疾病的病因、发病机制、病变部位、病理诊断和功能诊断特点, 施行建立在病理生理基础上的特异性治疗。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,1. 免疫调节剂,肾小球病理及免疫发病机制的研究促进了糖皮质激素、细胞毒药物和亲免素调节剂等的合理应用. 新型免疫调节剂的开发应用： 亲免素调节剂：CsA, 他克莫司, 西洛莫司等; 霉酚酸酯; 来氟米特等.,安徽医科大学第一附属医院肾内科,2. 降压治疗,肾小球疾病及慢性肾衰竭多有高血压，持续存在的高血压又是加速肾功能恶化的重要因素。 JNC7有关高血压定义及治疗的临床指南，美国肾脏病学会有关慢性肾脏病降压治疗的建议。 ACEI和ARB的肾脏保护作用。,安徽医科大学第一附属医院肾内科,3. 对症治疗,肾脏疾病危险因素的控制：蛋白尿、血脂异