心电图基础PPT课件.pptx

心电图电生理基础,1,课程主要内容,心肌电生理概述 临床心电学的基本知识 心电图的测量和正常数据 心律失常心电图,2,第一节 心肌电生理概述,3,心肌的生理特性,心肌的收缩性 心肌的兴奋性 心肌的传导性 心肌的自律性,4,心肌的兴奋性,静息状态： 细胞膜两侧呈极化状态，膜内电位比膜外低90mv。 除极过程： 在12ms内，由于外来刺激，膜内电位由90mv 上升至30mv，即膜的极化倒转。 复极过程： 细胞在除极后，经过4个阶段，恢复至静息状态。,5,心肌的兴奋性,6,不应期,7,心肌的传导性,一处心肌激动时能自动地向周围扩布 心肌细胞之间兴奋的传导主要是通过闰盘部位的联络进行,8,心脏传导系统与电活动,9,心肌的自律性,心肌能自动地、按一定节律发生兴奋的能力 舒张期自动除极（4期除极）是细胞产生自律性的基础 心脏主要的自律细胞分布于： 窦房结、结-希区、房室束支、浦肯野纤维、心房内特殊传导纤维、房-结区、房室环的某些细胞 上述7个部位的自律细胞，自律性高低按次递减,10,慢反应细胞舒张期自动除极是由于K+外流减少，Ca2+内流增加所致 快反应细胞舒张期自动除极是由于两个随时间而递增的内向电流（主要是Na+内流，其次是K+内流）引起的,11,心脏各部位自律性,窦房结：60-100次/分,房室交界区： 40-60次/分,希氏束以下： 25-40次/分,12,第二节 临床心电学的基本知识,13,心电图产生原理,心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,心电图反映的是心脏每一个心动周期的电活动，而不是机械收缩,14,15,心电图,16,心电图的作用,通过12导联心电图，可以明确： 节律异常 心肌肥厚 传导阻滞/延迟 电轴偏移 心肌梗死/缺血/损伤 药物作用 ,17,心电图各波段的组成和命名,18,心电图各波段的组成和命名,19,20,21,QRS波群的命名原则,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波：R波之前的负向波 S波：R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,22,QRS波群的命名示意图,23,24,心电图导联体系,导联： 在人体不同部位放置电极，并通过导 联线与心电图机电流计的正负极相连，这 种记录心电图的电路连接方法。,25,标准十二导联系统,肢体导联系统反映心脏额面情况 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR avL avF 胸前导联系统反映心脏水平面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,26,双极肢体导联,27,加压单极肢体导联,28,胸导联,29,常规12导联心电图：,30,其他胸导联,右心室,后壁,31,32,第三节 心电图的测量和正常数据,33,心电图测量,心率的测量 各波段振幅的测量 各波段时间的测量 平均心电轴 心脏循长轴转位,34,心电图测量,纵轴代表电压幅度，当标准电压1mv=10mm，一个小格表示0.1mv 横轴代表时间，当纸速为25mm/s，一个小格表示0.04s,35,心电图测量,一、心率的测量（单位：次/分） 1）计算法 心率=60（s）/P-P或R-R间期时间（s） 心率=1500（小格）/ P-P或R-R间期小格数 2）查表法/心率尺,36,心率的测量,R-R间距为0.6s，心率60/0.6100次/min,37,心率的测量,23小格,心率=150023=65次/分 或 心率=60（0.0423）=65次/分,38,心率的测量,3）不规则心律的心率测量： 数15或30个中格（每中格0.2s，即3或6s）中所含R波或P波数，再乘以20或10即为每分钟心率数,39,15中格=3s,心率的测量,心率=820=160次/分,40,心电图测量,二、各波段振幅的测量 P波振幅测量的参考水平：P波起始前的水平线 QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅测量的参考水平：QRS起始部水平线,41,心电图测量,三、各波段时间的测量 1）12导联同步心电图仪 P波：最早的P波起点测量至最晚的P波终点 QRS波：最早的QRS波起点至最晚的QRS波终点 P-R间期：最早的P波起点至最早的QRS波起点 Q-T间期：最早的QRS波起电至最晚的T波终点,42,心电图测量,2）单导联心电图仪 P波及QRS波：测量12个导联中最宽的P波及QRS波 P-R间期：测量12个导联中P波宽大且有Q波的导联 Q-T间期：测量12个导联中最长的Q-T间期,43,心电图测量,四、平均心电轴 一般指的是平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量） 借以说明心室在除极过程中这一总时间内的平均电势方向和强度,44,心电轴的测定方法,方法一： 目测I、III导联QRS波群的主波方向 左相背 右相向,45,心电轴的测定方法,方法二： 分别测算I和III导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这二个数值分别在I导联及III导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。电偶中心0点与该交叉点相连即为心电轴，该轴与I导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度。,46,心电轴的临床意义： 心电轴的偏移，一般受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量比例、心内传导系统的功能、激动在室内传导状态以及年龄、体型等因素影响 心电轴左偏：左心室肥大、左前分支阻滞等 心电轴右偏：右心室肥大、左后分支阻滞等,47,心脏循长轴转位,48,正常心电图波形特点和正常值,表示心房除极化 时间不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV 、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置,P波,49,正常心电图波形特点和正常值,代表心房开始除极至心室开始除极的时间 心率在正常范围时，P-R间期为0.12-0.20s,P-R间期,50,正常心电图波形特点和正常值,表示心室的除极化 正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s,QRS波,51,正常心电图波形特点和正常值,又称类本位曲折 左心室（V5、V6）从心内膜到心外膜的室壁激动时间小于0.05s 右心室（V1、V2）从心内膜到心外膜的室壁激动时间小于0.03s,VAT,R峰时间 室壁激动时间(VAT),52,正常心电图波形特点和正常值,代表心室缓慢复极过程 S-T向下偏移在任一导联都不应超过 0.05 毫伏 S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V4-V6导联不应超过0.1毫伏，心前导联V1-V3不超过0.3毫伏,ST段,53,正常心电图波形特点和正常值,代表心室快速复极 方向大多和QRS主波的方向一致，I、II、V4-V6导联向上，avR导联向下 T波的振幅一般不应低于同导联R波的1/10,T波,54,正常心电图波形特点和正常值,代表心室肌除极和复极全过程所需的时间 间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，Q-T间期越短 心率在60-100bpm时，Q-T间期的正常范围应为0.32-0.44s,QT间期,55,正常心电图波形特点和正常值,由心室复极化形成 T波后0.020.04s出现，方向大体与T波相一致 U波明显增高常见于血钾过低、早期心肌损伤,U波,56,心电图基本分析步骤,57,心电图分析,58,这张心电图正常吗？,59,这张心电图正常吗？,60,第四节 心律失常心电图,61,窦房结,心房,房室交界区,心室,其他,62,窦性心律失常,正常窦性心律 窦性心动过速 窦性心律不齐 窦性心动过缓 窦性静止 窦房阻滞 慢快综合征 窦房结变时功能不全,病态窦房结综合征,63,窦性心律失常,正常窦性心律： 窦性P波有规律地发生 P波的频率60-100次/分 P-P间距互差不超过0.12s PR间期0.12s,64,窦性心律失常,窦性心动过速： P波为窦性 P波频率100次/分 PR间期0.12s,65,窦性心律失常,窦性心律不齐： 符合窦性心律条件 同一导联中最长与最短P-P间期相差0.12s,1.36s,0.88s,同一电极导线P-P间期相差 1.36-0.88=0.48s,66,窦性心律失常,窦性心动过缓： 符合窦性心律条件 心率60次/分,67,窦性心律失常,窦性静止： 符合窦性心律条件 在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期（1.5s） 长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系,68,窦性心律失常,窦房阻滞： 一度窦房传导阻滞 二度窦房传导阻滞（I型、II型） 三度窦房传导阻滞,69,窦性心律失常,一度窦房传导阻滞： 仅有窦房传导时间延长，每次激动都能传到心房，产生窦性P波，PP间期无改变 在体表心电图上无法诊断,70,窦性心律失常,二度I型窦房传导阻滞： 窦性心律 P-P间期进行性缩短，直至P波脱落，出现长的PP间期 长PP间期短于最短PP间期的2倍 长PP间期之前的PP间期最短 窦房传导比例常为3:2、4:3、5:4等,71,窦性心律失常,二度II型窦房传导阻滞： 窦性心律 在规则的PP间期中突然出现一个长PP间期 长PP间期为短PP间期的整数倍 窦房传导比例常为3:2、4:3、5:4等,72,窦性心律失常,高度窦房传导阻滞：大部分窦性激动不能下传心房 间歇性P波缺如，常出现逸搏或逸搏心律 长的窦性PP间期与短的PP间期是3:1以上的倍数关系,73,窦性心律失常,三度窦房传导阻滞： 窦性P波完全消失 心室由房室交界区异位起搏点激动，QRS波形态正常，节律规则，频率40-60bpm 与窦性静止在体表心电图无法区别,74,窦性心律失常,慢快综合征： 在缓慢心律失常基础上出现多种快速心律失常（如阵发性室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动） 心电图表现为心动过缓与心动过速交替出现 晕厥发生率较高，尤其是由快速心律失常自发终止后的长时间窦性停搏诱发,75,窦性心律失常,窦房结变时功能不全： 窦房结病变导致心率不能随代谢增加而增快的病理状态 是病态窦房结综合征的一种特殊形式 分为下列几种： 全程反应下降型（最常见）、初始反应下降型、恢复期骤降型、低幅振荡型,(D),76,房性心律失常,房性早搏（房性期前收缩） 房性心动过速 心房扑动 心房颤动 心房静止,77,房性心律失常,房性期前收缩（房性早搏）： 提前出现的房性异位P波，该波形态与窦性P波不同，可以直立或倒置 PR间期0.12s 房性异位P波后多跟随一个正常的QRS波 房性期前收缩后大多伴有不完全代偿间歇 房性期前收缩可以呈二联律、三联律,78,房性心律失常,房性心动过速： 连续3个或3个以上的与窦性P波不同的异常P波，始终形态不变，心房率一般在100-180bpm PP间期常不规则，心动过速前几个周期呈进行性缩短的温醒现象，直至稳定状态 无需期前收缩诱发，如有期前收缩插入，不能使心动过速终止,79,房速有时难以诊断，明确需要通过电生理检查,80,房性心律失常,心房扑动 正常P波消失，代之大锯齿状扑动波（AFL） AFL无等电位线，间隔规则，频率250-350bpm 多固定房室比例下传（2:1或4:1），故心室律规则 也可不等比下传,81,房性心律失常,心房扑动的机制： 右心房内围绕三尖瓣逆时针或顺时针方向的大折返 引发折返的关键基质为缓慢传导区域，一般位于右心房的下腔静脉口至三尖瓣环之间的峡部,82,房性心律失常,心房颤动： P波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波AF AF频率350-600bpm 心室搏动（QRS波）频率完全不规则,83,房性心律失常,心房静止： 心房肌丧失兴奋性，不能对窦性或房性激动产生激动和反应 表现和诊断要点： 心电图各导联均未见P波 QRS波群为室上性，较规则，为交界性逸搏图形 超声心动及心腔内压力监测均能证实心房无收缩功能 对心房起搏无反应 可发生于病态窦房结综合征、药物、高钾血症、迷走神经作用、心脏外科收缩等,84,心房静止，窦室传导,85,心房静止,86,心房静止,87,房室交界区心律失常,交界性逸搏（心律） 房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度I型房室传导阻滞 二度II型房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 交界性期前收缩 非阵发型交界性心动过速 室上性心动过速,88,房室交界区心律失常,交界性逸搏 最常见的逸搏，在病窦及二、三度房室传导阻滞时多见 过迟发生，出现在较长的间歇之后 QRS形态与窦房结性心室波相同或仅有较小的差别 一个QRS波前面，即使有窦性P波，PR间期必须短于0.10s，或没有P波，或在QRS波附近有个逆行P波（通常在II、III、avF导联倒置、avR导联直立）,89,房室交界区心律失常,逸搏连续3个以上称为逸搏心律 交界性逸搏心律 最常见的逸搏心律 节律匀齐，比窦房结的频率缓慢，一般在40-50bpm之间 QRS波群呈交界性搏动特征,90,房室交界区心律失常,一度房室传导阻滞： P-R间期0.20s,图例中 P-R间期为 0.32s,91,房室交界区心律失常,二度I型房室传导阻滞（Morbiz I型）： P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直到1个P波后脱落一个QRS波，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，P-R间期又趋缩短，之后又逐渐延长，如此周而复始（文氏现象） 通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度,92,房室交界区心律失常,二度II型房室传导阻滞（Morbiz II型）： P-R间期恒定（正常或延长） 部分P波后无QRS波,93,房室交界区心律失常,二度I型房室传导阻滞较II型常见 I型多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，预后较好 II型多为器质性损害，病变大多位于希氏束远端或束支部位，易发展为完全性房室传导阻滞，预后较差,94,房室交界区心律失常,凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱落者，称高度房室传导阻滞,高度房室传导阻滞（3:1下传），凭这张图，这是二度I型还是II型？,95,房室交界区心律失常,三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞） ： 来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位 阻滞部位以下的潜在起搏点发放激动 交界性逸搏心律（QRS形态正常，40-60bpm），多见 室性逸搏心律（QRS形态宽大畸形，20-40bpm），提示阻滞部位较低 偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞,96,房室交界区心律失常,三度房室传导阻滞： P波与QRS波毫无关系（P-R间期不固定） 心房率快于心室率,97,三度房室传导阻滞伴心室停搏,P波,98,房室交界区心律失常,心房颤动时，如果出现心室率慢而绝对规则，称为心房颤动合并三度房室传导阻滞,99,房室交界区心律失常,交界性期前收缩： 提前出现的QRS波，形态与窦性下传者基本相同 出现逆行P波（通常在II、III、avF导联倒置、avR导联直立），可出现在QRS波前（PR0.12s）、后（RP0.20s），或与QRS波相重叠 大部分为完全代偿,PR0.12s,100,房室交界区心律失常,非阵发性交界性心动过速（加速性交界性心动过速）： 由于交界区异位节律点自律性增加所致 交界区的激动控制心室，心房根据该节律点能否逆传入心房而决定为窦性P波或逆行性P波 心率多在70-130bpm，节律与窦房结节律无关 当窦性心律与非阵发性交界性心律接近时，心室的激动时而受窦房结影响，时而受交界性心律控制 心电图上可见到各种形式的房性融合波，QRS波为一规律的节奏,101,心率85bpm,102,房室交界区心律失常,阵发性室上性心动过速 突发突止 频率一般在160-250bpm，节律规则 QRS形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异传导时，可呈宽QRS波） 主要包括房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速 也包括房性心动过速,103,房室交界区心律失常,突发 突止,104,室性心律失常,束支传导阻滞 右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、左后分支传导阻滞 室性逸搏心律 室性期前收缩 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 心室停搏,105,室性心律失常,束支传导阻滞： 根据QRS波时限是否0.12s，分为完全性与不完全性束支阻滞 左右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，可分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞,106,室性心律失常,完全性右束支传导阻滞： QRS波群时限0.12s V1或V2导联QRS呈rsR型或M性波（最具特征） I、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限0.04s V1导联R峰时间0.05s V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置,107,室性心律失常,完全性左束支传导阻滞： QRS波群时限0.12s V1、V2导联呈rS波（r波极小，S波增宽明显） I、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹 V5、V6导联R峰时间0.06s ST-T方向与QRS主波方向相反,108,室性心律失常,左前分支传导阻滞： 1. 心电轴明显左偏，可达-30 至-90，超过-45者更具诊断价值 2. II、aVF导联QRS波呈rS型，III导联S波II导联S波 I、aVL导联呈qR型，aVL导联R波I导联R波 3. QRS波时限轻度延长，但0.12s,109,I,II,III,avR,avL,avF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,110,室性心律失常,左后分支传导阻滞： 心电轴右偏，+90 至+180 、aVF导联QRS波呈qR型，III导联R波II导联R波 I、aVL导联呈rS型 3. QRS波时限0.12s,111,V1,V2,V3,V4,V5,V6,I,II,III,avR,avL,avF,112,室性心律失常,室性逸搏心律： QRS波呈室性波形 频率一般为20-40bpm，可以不十分规则 多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室传导阻滞,113,室性心律失常,室性期前收缩（室性早搏）： 提前出现的QRS波前无P波或无相关的P波 期前出现的QRS波宽大畸形，时限通常0.12s，T波方向多与主波方向相反 往往为完全性代偿间歇,114,多源性室性期前收缩： 指在同一导联中出现2种或2种以上形态及联律间期互不相同的室性期前收缩,115,室早二联律,室早成对,116,室性心律失常,室性心动过速： 3个连续而快速的QRS波，频率多在1