浙江省基本公共卫生服务规范培训- 高血压规范解读ppt课件.ppt

浙江省基本公共卫生服务项目 培训,高血压患者健康管理 服务规范解读,浙江省心脑血管病防治研究中心 浙江医院 2013.05,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,2,目 录,规范内容 考核指标 案例分析,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,3,服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,4,服务内容,随 访 评 估,分 级 管 理,高 血 压 筛 查,阶段1,阶段2,阶段 3,健 康 体 检,分 类 干 预,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,5,阶段1. 高血压筛查,目的:识别高危人群，检出高血压患者 筛查途径 首诊测血压:辖区35岁常住居民 建立健康档案 健康体检：每1-2年健康体检 家庭访视：利用其他疾病如老年人、糖尿病、肿瘤、精神病等开展的家庭访视 高危人群建议每半年测量一次血压,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,6,阶段1. 高血压筛查,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,7,阶段1. 高血压筛查,基本概念 首诊测血压：对辖区内35岁及以上常住居民，每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊必须测量血压 技术要点 规范的血压测量技术 高血压诊断标准 常见技术问题 患者检出率不达标：检出途径单一；其它因素 高血压诊断问题：由于血压测量技术掌握欠缺，过于草率地下诊断，导致后续管理依从性不佳，管理率、规范管理率不达标,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,8,阶段2-1. 分级管理,对高血压患者，根据心血管危险分层进行分级管理 要求每年至少4次面对面的随访,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,9,阶段2-1. 分级管理,一级管理： 对象 1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者 随访频率：至少3个月随访1次 随访内容 监测血压控制情况 健康教育和非药物干预 3个月无效后进行药物治疗。注意药物疗效和不良反应,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,10,阶段2-1. 分级管理,二级管理 对象：中危高血压患者 1级高血压伴有1-2个危险因素 2级高血压不伴有或伴有1-2个危险因素 随访频率：至少2个月随访一次 随访内容： 监测病情控制情况 健康教育和生活方式干预 1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性 加强靶器官损害的早期监测和评价,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,11,阶段2-1. 分级管理,三级管理 对象：高危、很高危患者 3级高血压;高血压1或2级伴3个危险因素;高血压伴任何一项靶器官损害;高血压并存任何一项临床疾患 随访频率：至少1个月随访1次 随访内容： 监测病情变化 有针对性健康教育和行为干预技能指导（个体化） 强调规范降压治疗；注意药物疗效、不良反应和治疗依从性 加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测、诊断和治疗,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,12,阶段2-1. 分级管理,基本概念 心血管危险分层 技术要点： 心血管危险分层评估 浙江省规范的要点和亮点，与2011年版相比的改进，也是考核规范管理的重点内容 分级管理的内容 与2011年相比，增加了靶器官损害、临床并发症的监测、诊断和治疗,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,13,心血管危险分层定义,影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、靶器官损害以及并在的临床疾患 高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和临床并发症进行心血管风险评估，预测患者10年发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危和很高危。3,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,14,心血管危险分层评估,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,15,其他心血管危险因素,男性55岁；女性65岁 早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C10mol/L,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,16,靶器官损害,左心室肥厚：心电图： 超声心动图LVMI 颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块 估算的肾小球滤过率降低（eGFR12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,17,伴临床疾患,脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史 、充血性心力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐： 男性133mol/L(1.5mg/dL) ； 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)、 餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）、 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,18,阶段2-2. 随访评估,在随访干预过程中根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化以及是否存在临床相关疾病情况）进行评估。 评估内容： 测量血压并评估是否存在危急情况： 紧急情况评估 非紧急情况评估,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,19,随访评估紧急情况评估,高血压3级： 收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg； 高血压急症或可能存在急性并发症： 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐 视力模糊、眼痛、 心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛 特殊人群高血压：妊娠期或哺乳期 存在不能处理的其他疾病时：继发性可能或合并其他疾病等 处理：在紧急处理后转诊至有急诊条件的医院。,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,20,随访评估非紧急情况评估,内容： 询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状。 评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药依从性，药物治疗效果和副作用,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,21,阶段2-3. 分类干预,根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预 根据分级管理，进行按期随访,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,22,阶段2-3. 分类干预,所有患者 明确控制目标 进行患者自我管理教育 与患者一起制定生活方式改进目标并实施 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,23,阶段2-3. 分类干预,体现高血压管理效果的关键步骤 技术要点多，要求不断培训实践，提高医务人员技术水平，有效开展高血压管理 主要技术要点 明确高血压及其合并危险因素的控制目标 非药物干预技能的培训和实践 规范降压治疗、药物常见不良反应及处理 患者自我管理教育 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,24,阶段2-3. 分类干预,薄弱环节 随访频率不达标 药物治疗不规范 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊 随访方式：包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,25,阶段3. 健康体检,对高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 内容： 城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高血压相关内容） 有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图等检查。 对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,26,目录,规范内容 考核指标 案例分析,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,27,检查方法,高血压患者发现率的考核 查看县（市、区）报表、电子档案等相关资料 高血压患者健康管理率、规范管理率、控制率和服药率的考核 查看县（市、区）报表等相关资料， 通过电话、访视等方式，在抽查乡镇（街道）抽查20个高血压病例，核实真实性、规范性。,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,28,高血压患者发现率,高血压患者发现率=辖区内发现的高血压患者人数/辖区服务人口数100% 要求：高血压发现率8% 计分方法：分值：15分 高血压患者检出率8%得15分， 得分实际发现率/8%15分,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,29,高血压患者管理率,高血压患者管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数100 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标） 要求:高血压患者管理率30% 计分方法：分值：20分 得分实际管理率/30%20分,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,30,高血压患者规范管理率,按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100 规范管理的含义： 建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检）和 档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误） 要求：高血压规范管理率60% 计分方法：分值：50分 得分（抽查的规范管理率/60%50分）-(不真实档案数12.5分) 抽查的规范管理率60%，得分=50分-(不真实档案数12.5）； 有4份及以上不真实档案，得分为0分,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,31,管理人群血压控制率,管理人群血压控制率=最后一次随访血压达标人数/年内管理的高血压人数100 血压控制达标值为140/90mmHg 要求：高血压管理人群血压控制率40% 计分方法：分值：30分 得分抽查的患者血压控制率/40%30分 抽查的血压控制率40%得分=30分；,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,32,血压知晓率,血压知晓率=知晓自己血压的人数社区被调查总人数100%,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,33,高血压服药率,高血压服药率服用降压药物患者数年内管理的高血压人数100% 服用降压药物患者数：指最近一次随访服药患者人数,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,34,目 录,规范内容 考核指标 案例分析,浙江基本公共卫生服务,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,35,案 例：筛查,李先生，男，45岁， 社区首诊测血压： BP164/72mmHg 进入高血压患者筛查流程：,3日后非同日3次测量血压大于等于诊断标准：140/90mmHg,诊断高血压,高血压诊断注意事项： 1.排除可能引起血压升高的因素 2.首次血压测量需测量双上肢，以血压高的一侧为血压值，并作为血压监测肢,通知公共卫生医师 排除可能引起血压升高的因素，嘱其3日后复查血压,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,36,案 例：建档,建立高血压患者专病档案 患者病史小结： 男，45岁，无临床症状 无吸烟史 家族史：父亲有早发的高血压病史 体检：身高：160cm， 体重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰围105cm 血压：148/70mmHg,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,37,案例：分级管理,男，45岁， 血压：148/70mmHg 无吸烟史 家族史：父亲有早发的心血管病史 体检：身高：160cm， 体重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰围105cm,男，45岁， 血压：148/70mmHg 无吸烟史 家族史：父亲有早发的心血管病史 体检：身高：160cm， 体重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰围105cm 空腹血糖6.2mmol/L， 血脂：TC 6.0 mmol/L TG 3.5 mmol/L,首先进行心血管风险评估，不同危险因素的检出对风险评估的影响,高血压1级 二个危险因素 中危 2级管理,高血压1级 四个危险因素 高危 3级管理,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,38,案例：干预措施,2级管理 每2月随访一次 减重、低盐等生活方式改善，1-2月后复测血压，未达标再服药治疗 关注靶器官损害的监测、临床并发症症状,3级管理 每月随访一次 减重、低脂低盐、控制饮食等生活方式改善，同时进行服药治疗 强调临床并发症的监测和早期诊断,在高血压患者的随访管理中，强调心血管分险的总体控制和监测,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,39,案例：随访评估,患者目前无紧急情况，进入非紧急情况评估： 血压测量 询问症状：无明显不适症状 询问生活方式改变情况：饮食、运动、吸烟、饮酒、摄盐等 每3个月测量体重，计算体质指数（BMI） 每年复查血脂、血糖 已服用降压药物：了解服药依从性，药物副作用,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,40,案例：分类干预,预约进行下一次随访 2级管理 每2月随访一次 减重、低盐等生活方式改善 监测血压，未达标再服药治疗 关注靶器官损害的监测、临床并发症症状,预约进行下一次随访 3级管理 每月随访一次 减重、低脂低盐、控制饮食等生活方式改善 服药治疗，注意不良反应 强调临床并发症的监测和早期诊断,不同的心血管风险，导致干预方案的不同,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,41,案例：健康体检,体检内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心、肺检查等 有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐