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人都是会犯错的，安全是防御意识的存在（上）发布日期：2016-01-28发布人：米建英 刘佳 宁丙文听秦之刚讲“基于人和组织行为的安全学”文/米建英刘佳宁丙文受国家安全监管总局四司和国家安全监管总局国际交流合作中心的邀请，2016年1月21日下午，在国家安全监管总局A445会议室，美国通用电气公司（GE）全球供应商和亚太区可持续发展总监秦之刚，重点从创立和发展背景、基本理论和核心思想、与传统安全行为学的区别、主要的分析方法和工具、主要应用的企业和行业等方面，为近百名企业代表和各界人士详细介绍了“基于人和组织行为的安全学”（Human and Organizational Performance，简称HOP）在企业安全管理和事故调查中的应用。来自国家安全监管总局办公厅（国际合作司）、国家安全监管总局四司、国家安全监管总局国际交流合作中心的领导，部分工贸行业安全生产标准化一级企业创建单位代表等参加了专题讲座活动。秦之刚在讲座中介绍，“基于人和组织行为的安全学”是当今安全领域最前沿的理论与实践，起源于美国航空业和核工业，旨在防止任何“闪失”而造成极其严重的损失和后果。HOP的重要理念是：安全不是没有事故发生，安全是防御意识的存在。HOP从个人的行为和心理分析出发，直至公司组织的行为、团队的文化和整体的表现，及反过来对个人的影响，全面剖析造成安全事故或“错误”的根源，并由此提出消除、保护、防御、减轻后果等具体而科学的方法。秦之刚坦言，学习HOP全部课程，需要5个整天的时间，晚上还要进行一些练习，最后还要通过考核，方能拿到有该理论联合创始人签名的证书。他利用3个小时的时间，为大家简单介绍了该理论的基本概况及应用实践。重大事故防控面临新的困境秦之刚以GE公司的各个工厂的工伤率为例，提出了在重大事故防控方面所面临的“困境”。在GE，这么多年做了很多的安全工具、安全教育、安全检查等工作，确实起到了很好的作用。从1995年到2011年，GE有很多“明星工厂”在可记录工伤率、损失工时工伤率方面，下降幅度非常明显。从这一趋势可以发现，传统的安全管理对降低工伤率是很有成效的，但是也可以从中发现，最近几年的趋势是很平坦的，尤其是损失工时工伤率方面。小的工伤事件发生率下降明显，但是大的工伤事件发生率在下降一段时间之后，很难再明显地继续下降，重大事故未能取得相应的预防效果。图1 1995-2011年GE可记录工伤率、损失工时工伤率趋势图全世界的很多“明星工厂”，在整体的工伤率控制方面效果很好，但是仍然会出现意想不到的重大事故。例如，国际上一些大的跨国企业，如英国石油公司（BP），在2010年4月20日夜间，其位于美国路易斯安那州附近墨西哥湾海域的“深水地平线”钻井平台发生爆炸事故，导致7人重伤、11人死亡。2010年7月16日晚间18时左右，大连新港附近中石油一条输油管道起火爆炸。秦之刚通过幻灯片展示了一下“事件严重度金字塔”图示。一些安全管理规范的公司，经过几年的安全管理实践发现，其事故的下降幅度是在按照金字塔的规律进行的。而对于一些发生过重大事故的公司来讲，右边的小金字塔则是其现实安全管理中常见的情形，即一些轻微事故是按照金字塔的规律进行下降的，大三角变成了小三角，这被称为“变形金字塔”，因此可以得出这样一个结论：以往很好的安全管理工作，并非没有成效，但只是针对轻微事故和工伤的防控方面来讲的，而对严重的事故则效果不明显。图2事件严重度金字塔在过去10多年中，这些公司以往的安全表现是非常好的，采取了很多卓有成效的措施，如“健康安全框架”“美国自愿者保护计划”“GE全球之星”“重点关注计划”等，对事故的控制是很有成效的，减少了80%多的伤害事故，但是最近在严重事故率下降方面就没有那么明显了，而且没有办法控制重大事故的发生。这就不得不引人深思：我们到底在哪些方面还存在安全管理缺陷？下一步我们应该如何推动持续的改进？GE的做法是，在全公司及供应链企业率先实施HOP。GE在其全球工厂推行“全球之星”健康安全框架管理之后，有效地降低了工伤事故率，但是到一定程度之后，无法有效地进一步减少事故的发生，该公司环境健康安全的管理层在经过长时间的考察和调研后发现，在实施各种工伤预防的措施中忽略了“人”这一关键因素，而且认识到人会犯错误，这是人的天性，而HOP正好弥补了安全管理上的这一缺陷。2009年1月，HOP创人Todd Conklin博士向GE能源集团的EHS管理团队介绍了HOP。2009年4月，GE环境健康安全委员会引入了HOP。2009年11月，HOP创始人Tony Muschara博士开始在GE公司Arlington Hgts进行培训。2009年12月，GE HOP指导委员会成立。2010年4月，GE环境健康安全委员会参与了HOP培训。在受到GE环境健康安全委员会的官方认可之后，HOP完成了从“试点项目”到“GE健康安全项目”的转变。2010年至今，GE所有的试点工厂开始实施HOP。GE在中国有3000多家供应商，遍布各个行业，目前也在推广与应用HOP。目前，美国的核电厂安全、航空安全、汽车安全等领域，GE业务集团以及其他公司，如康菲石油公司、雪佛龙石油公司、约翰迪尔公司、利安德巴塞尔化学公司、美国铝业公司等，都在应用HOP。HOP的基本理论和核心思想HOP是Todd Conklin博士、Sidney Dekker博士等在基于人性本能会犯错误的前提下，开发出的一套帮助理解员工如何完成作业以及建立一套安全防御措施的安全管理理念。如何控制因人的错误而造成的安全事故，是HOP运用在安全管理上的一种新的思维方式与管理哲学。HOP的重要理念是：安全不是没有事故发生，安全是防御意识的存在。HOP比较重视组织/管理部门，以及个人因素。有很多“当下因素”会影响组织/管理部门实施安全管理计划的效果，这种影响就会产生一些危害或不良后果，需要设定一定的防御措施进行限制，有预防、识别、检测等措施，以及最后一道措施降低后果。图3 HOP的核心思想人都是会犯错的，即使是完人也不例外。错误不是一种选择。我们都是在不断的错误中学习和成长的。Sidney Dekker博士说：“人们不是工作在真空中，在那里他们可以决定并采取行动的全有力地运行。犯错或不犯错不是一种选择。相反，人们的工作要服从多个当下因素的制约。”安全不是没有事故发生，安全是防御强度的体现。要想杜绝安全事故的发生，就要建立完善的防御体系，在事故发生之前就找出可能的事故隐患。秦之刚强调，HOP不是我们所熟知的一些安全管理体系的“升级版”，如ISO、“美国自愿者保护计划”、六西格玛等，也不是要取代它们，而是一种新的基于风险的运营理念，在做好以往安全管理体系的基础上，注重从人类易犯错的角度出发，保护员工、产品和企业财产。HOP不是一个新的举措，而是一种改进现有健康安全管理体系的途径，帮助我们更全面地发现和改进安全管理问题，以最小化那些由于人为因素引起的事故的频率及严重程度。HOP不是一个独立的项目，而是一种对员工错误进行客观讨论、调查、理解和恰当回应的方法；不是一种去除行为（包括错误和失误）问责的手段，而是一种建立在“犯错是人类状况的一部分”这一基础之上的运营理念；也不是所有组织问题的万能解决方法，而是为最小化人为错误的频率和后果所设计的系统、程序和策略；不是针对功能失调的个人进行快速解决问题，而是为提高现行的流程和管理体系的有效途径。传统的安全管理方法，可以降低事故发生的频率，但不能够降低事故发生的严重性。HOP可以解决两个问题，一是降低事故发生的频率，二是控制重大事故的发生。总之，HOP是一种为最小化人为失误的频率和后果严重性而设计的系统、项目和战略，是经理、主管、专业技术人员和员工每天使用的来理解和避免工作中人为危害的系统、流程与工具。HOP包括：我们如何避免人为失误和人为失误造成的事件；为了应对和避免人为失误，我们如何建立我们的系统；作为经理和组织，对于人为失误应该如何回应。对人的行为进行多角度分析秦之刚介绍，HOP关注的是人们的行为，以及这一行为所带来的结果。图4 HOP等式示意图秦之刚举例说，在航天业进行发射任务的时候，在火箭升空的瞬间，发射基地的全体人员对着总控制屏幕进行倒计时，同时参与发射工作的人都回忆一下自己的工作程序有没有疏漏，再按下发射按钮的前一瞬间。如果哪个人回忆起有工作疏漏存在，都可以要求停止发射任务。每一个人的行为，都可以和结果挂钩。犯错误是人类状况的一部分，要将人所犯错误最小化。HOP的一个重要理念是，犯错误不等于违规。人的能力是有局限性的，也是很容易就犯错误的。人为犯错在很多时候是一种无意的行为，是其偏离预期工作实践和程序的体现，但是，要查清错误背后的动机，以及造成错误的原因。除了人本身的因素之外，其周围的环境、组织行为等，也为人犯错提供了机会。违规则是一种故意的行为，是一种偏离既定工作程序（SRA，SOP等）或经批准的工作实践的体现。因此，要将人为错误和违规加以区别对待。在GE，一直以来使用的术语“人为错误”包括错误与违规行为，现在已经被纠正过来，对不同的行为进行不同的处理。人为错误的根源在哪里呢？在操作不当方面，90%是由人为犯错造成，10%是由设备故障造成。而在其中90%的人为犯错里面，70%是由系统引起的误差所致，30%则是由于滑倒、绊倒或失足所致。图5人为错误的根源示意图有时候组织程序越复杂，越容易犯错误，越会降低对错误的承受度。秦之刚举例说，在GE有很多“明星工厂”。作为“明星工厂”的员工，操作时要遵循很多规范和标准，即标准作业流程（SOP），但是到底有多少员工是真正在看着SOP来完成工作任务呢？事实上，按照SOP很难完成任务。由于要“标准化”操作，还要分析出每个步骤的危害，编写成详细的手册，但是最后SOP与实际工作还是会出现偏差。作为GE“明星工厂”审核组组长，秦之刚每到一个工厂，都会看到摆得整整齐齐的厚厚的各种标准化工作的手册。即使一个简单的工种，比如搬运工作，也会有一本厚厚的手册。作为一名搬运工，要花几周的时间去学习手册，还要通过考核。员工不能改变SOP，所以必须摸索出一套实用的方法来完成指定的工作。其实，这样反而会善意地破坏员工对安全的认识，打乱了需要关注的主次，对最需要关注的安全事项反而冲淡了。秦之刚总结了人类行为表现的原则：人是会犯错误的；错误的类似情形是可以预知的；个人的行为是会受影响的；运营相关的不利因素是可以避免的；我们对失效的态度非常重要。秦之刚在讲座过程中，会播放一些小视频或者让与会者参与做一些小游戏，增加讲座的互动性和趣味性。秦之刚首先播放了一个“下雪天的故事”视频。一个人在下雪天去找自己的车时，发现所有的车都是白色的。在经过一番清雪积雪之后，却发现误把隔壁的车当成了自己的车，来说明人对事情进行判断时的主观因素还是比较大的。秦之刚还举例道，由于一些工厂的开关可能不是一次性安装上去的，就会造成不同的厂家的开关“开”与“关”的位置不一样，如果遇到紧急情况，员工在压力之下很容易混淆二者之间的区别。他还发现有一家工厂用的起重机遥控器，由于是两个厂家生产的，“上”与“下”的位置也不一样，如果员工熟悉了其中一台起重机，再用另一台起重机时，就很容易造成混淆，从而引起误操作导致事故发生。他与前排的一位代表进行了一个“斯特鲁测验”的小游戏。他先让代表说出色块的颜色，再让代表说出字体颜色与字本身的颜色意义一致的字的颜色，最后让代表说出字体颜色与字本身的颜色意义不一致的字的颜色。通过这个小游戏，秦之刚总结道：人是有感知的，也是有经验的，当设计的工作是将两种工作经验混在一起的时候，会对工作造成干扰。人是生物体，有一定的局限性，因此，外界的组织行为对人会产生影响，犯错误也就“理所当然”了。图6斯特鲁测验秦之刚播放了一个“鳄鱼的故事”视频：一名专业的鳄鱼训练师在表演头部伸进鳄鱼嘴巴的游戏时，由于只擦了左边脸部的汗液，而忘记了擦右边脸部的汗液，导致汗珠滴进了鳄鱼的舌部，对此造成了刺激，使其突然紧闭了嘴巴，把鳄鱼训练师的头部仅仅咬住。鳄鱼的这种反常行为，是由鳄鱼训练师的疏忽造成的