课件：痛风与贫血的营养治疗.ppt

痛风与贫血的营养治疗,定义,痛风是指嘌呤代谢紊乱或血尿酸排泄障碍导致血液中尿酸浓度增高，并引起组织损伤的一组疾病。其主要临床特点为高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎或形成肾尿酸结石。,发病机制,血液中尿酸浓度异常升高到一定程度（70mg/L）时，尿酸浓度为“过饱和”状态，就会形成尿酸盐结晶，并沉积在足、踝、膝、手腕、手指等部位的关节附近，由此引发剧烈难忍的疼痛（好比往伤口上撒盐一般）。而一旦尿酸盐结晶析出，血尿酸浓度即下降，故尿酸盐不会持续不断地析出，待软组织耐受尿酸盐结晶 后，疼痛即可缓解或消失。,高尿酸血症,痛风的基本病理基础是血尿酸浓度异常升高（即高尿酸血症），高尿酸血症病因至今尚未完全阐明。 已知极少数高尿酸血症是遗传性酶缺陷所致，大部分患者不能用遗传因素来解释。目前认为，高尿酸血症与不良生活方式引起的代谢紊乱（胰岛素抵抗）有关。 卫生部中国成人血脂异常防治指南2007把高尿酸血症作为诊断代谢（紊乱）综合症的参考指标之一。 中国医师协会2009年高尿酸血症合并心血管疾病诊治的中国专家共识（草案）建议人们重视高尿酸血症的治疗，不但是为了预防痛风发作，还为了心脑血管系统的健康。,痛风和高尿酸血症的关系,高尿酸血症是痛风的前奏，但只有一少部分（5%12%）高尿酸血症者会发展成痛风。 目前我国约有高尿酸血症者1.2亿（约占总人口的10%）。,治疗,绝大多数原发性痛风病因未明，无法针对病因治疗，所以不能根治。 目前主要治疗措施有抗炎止痛，如秋水仙碱 ； 促进尿酸排泄，如苯溴马龙、丙磺舒等； 抑制尿酸生成，只有别嘌呤醇 ； 利尿、碱化尿液；避免诱发因素，如饮酒、受凉；手术剔除痛风石，修复毁损的关节，以提高生活质量。,痛风或高尿酸血症的饮食治疗,1.低嘌呤饮食,低嘌呤饮食基本原理 尿酸是嘌呤代谢的产物，摄入大量嘌呤的确能诱发痛风发作，所以，控制嘌呤的摄入（如100150mg ）是高尿酸血症或痛风饮食治疗的必要措施。,低嘌呤饮食的有限作用,人体嘌呤来源有两种，内源性为自身合成或核酸降解（大约600mg/d)，约占体内总尿酸量的80%；外源性为饮食摄入嘌呤，约占体内总尿酸量的20%。 血液中尿酸的浓度取决于尿酸的生成和排泄之间的平衡。生成增加或排泄减少，都会使血液中尿酸浓度升高。其中尿酸排泄减少更为常见，大部分（90%）高尿酸血症是尿酸排泄减少所致，少部分（10%）由尿酸生成增加引起。,低嘌呤饮食基本原则,避免摄入含大量嘌呤的食物，如动物内脏、海鲜、肉汤、啤酒、酵母等。 急性痛风发作期的患者每日嘌呤摄入量控制在150mg以下。 痛风缓解期或无症状高尿酸血症患者，不必对饮食嘌呤摄入量进行严格的计算和控制。肉类、豆类等并非绝对禁忌。,食物中的嘌呤含量,含量很高的： 1.海鲜和内脏； 2.菌藻类，如木耳、蘑菇、海带、紫菜等； 3.发酵类食物，如啤酒、酸奶、馒头、面包、豆腐乳等； 含量比较高的： 1.鱼 2.肉类 3.豆类 含量比较低的： 蔬菜和水果 含量很少的： 牛奶 鸡蛋 糖,营养治疗 营养治疗的目的是尽快终止急性症状，预防急性关节炎的复发；减少并发症的产生或逆转并发症，阻止或逆转并发症。因此，治疗上一方面控制急性痛风性关节炎，另一方面促使尿酸排泄增加，调节饮食，防止过胖，控制高尿酸血症。,1、限制总能量：总能量根据病人理想体重按休息状态计算，每日不超过每公斤体重2530千卡。 2、限制蛋白质的摄人量：蛋白质应占总能量的11-15。在正常人和痛风患者，高蛋白膳食者内源性嘌呤合成较中等蛋白膳食者为高，这是由于蛋白质在体内具有特殊作用，摄人过多蛋白质也 促使体内产生过多的内源性尿酸，因此蛋白质供给量应限制在每天每公斤体重1g，急性痛风发作时蛋白质可按每天每公斤体重08g供给。,痛风患者应以植物蛋白为主，动物蛋白可选用牛奶（酸奶不行）、奶酪和鸡蛋，因为它们既是富含必需氨基酸的优质蛋白，能够提供组织代谢不断更新的需要，又含嘌呤甚少，对痛风病人几乎不产生不良影响。但酸奶因含乳酸较多，对痛风病人不利，故不宜饮用。尽量不用肉类、禽类和鱼类的内脏，肉类也应少用。由嘌呤易溶于汤中，各种肉汤嘌呤含量很高，可将瘦肉、禽类少量经煮沸后弃汤后食用。,3、适量的碳水化合物：碳水化合物应占总能量的60%-65%。这样可减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排出。但应尽量减少蔗糖或甜菜糖，因为它们分解代谢后一半成为果糖，而果糖能增加尿酸生成。蜂蜜含果糖较高，故不宜食用。,4、保持理想体重： 由于体重指数与高尿酸血症呈正相关，因此肥胖者应限制总能量的摄人，对超重患者可在原每日摄人总能量的基础上减少10-15，使体重逐渐降至理想体重范围。但应采取循序渐进的方法逐渐减少，不可操之过急，避免体重突然降低。,否则能量减少过快因过度饥饿易造成体内酮体升高，酮体与尿酸相竞排出，抑制尿酸从肾小管排泄而使尿酸的排出减少，能促进痛风的急性发作。体重指数大于23.9kg的超重人总能量以每天 1500kcal起始，分三餐供给；或在原膳食基础上能量每天减少125-250kcal，这样可每月减少体重05-1Kg的目的。,5、禁忌酒类：酒的主要成分是乙醇，它可诱发糖异生障碍，导致体内乳酸和酮体积聚，乳酸和酮体中羟丁酸能竞争性抑制尿酸的排出，故一次过量饮酒可使血尿酸增高，诱使痛风发作。经常饮酒，兴奋嘌呤合成，使血和尿尿酸增加，因而导致高尿酸血症和尿酸排泄增多。有时一次过量饮酒，特别是同时伴高嘌呤、高脂肪的盛餐，可引起急性痛风的发作，因此应禁酒类。,6、限制脂肪摄入量：由于脂肪氧化产生能量约为碳水化合物和蛋白质的2倍，为降低病人体重，无疑应该限制脂肪的摄入量。加之痛风病人常常合并有高血压、动脉硬化、脂肪 肝、胆结石等，也需要低脂肪膳食。一般控制在每日40-50g。因脂肪有阻碍肾脏排泄尿酸的作用，在痛风急性发作期更应加以限制。故应选用含脂肪少的动物性食物，选用植物油而不用动物油，并采用油少的烹调方法。,7、碱性食物：含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物，在体内氧化生成碱性化合物，如蔬菜、水果、牛奶等。碱性食物可降低血液和尿液的酸度，并可使尿液碱性化，从而增加尿酸在尿中的可溶性，故应鼓励病人多选择碱性食物。,由于蔬菜和水果中还含有丰富的维生素，特别是维生素C，能促进组织内尿酸盐的溶解。西瓜和冬瓜不但属于碱性食物，而且还具有明显的利尿作用，故对痛风病人更为有利。 成碱性食物是指食物在体内代谢后，产生偏碱性物质，主要是指蔬菜、水果和奶类食物。,8、多饮水：如果病人心肺功能正常，应保持每天的尿量在2000毫升左右，以促进尿酸的排出。伴有肾结石者最好每天尿量能达到3000毫升。痛风性肾病致肾功能不全时应根据病情适当限制水的摄入量。因此，一般病人每天液体的摄入量应达到2500到3000毫升。,应选用白开水、茶水、矿泉水、果汁为饮料。而浓茶水、咖啡、可可等饮料虽不使体内尿酸产生增加，但有兴奋植物神经系统的作用，可能会引起痛风发作，故应尽量避免使用。为了防止夜间尿浓缩，可在睡前或半夜适当饮水。另外,多吃利尿食物，如各种瓜类。,9、注意食品烹调方法：合理的烹调方法可以减少食物中嘌呤的含量，如将肉类食物先煮，弃汤后再行烹调。此外，辣椒、胡椒、花椒、芥末、生姜等调料均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，因此应尽量避免使用。 (多食蔬菜水果等碱性食物,必要时补充苏打水和苏打片),痛风饮食治疗小结,中心环节：低嘌呤饮食，低的程度取决于病情或尿酸浓度。 1.控制总能量：肥胖者减肥，保持理想的体重 2.限制蛋白质：蛋白质11%，高蛋白的肉类和肉类，尤其是内脏和海鲜含有大量的嘌呤，但牛奶（酸奶不行）和鸡蛋是例外，嘌呤含量几乎为0。 3.脂肪：20-30%； 4.碳水化合物：5565%； 5.多吃蔬菜水果等碱性食物，必要时补碱（苏打水或苏打片） 6.忌酒 7.多饮水及多吃利尿食物，如西瓜等。 8.注意烹调的方法，如忌汤、火锅、刷肉等,每百克食物所含嘌呤量 第一类，嘌呤含量很少或不含嘌呤的食物： 乳类及乳制品（鲜奶、干酪、炼乳、冰淇淋、酸奶）；蛋类（蛋黄限量）；蔬菜类（列入第二类除外）；精制及强化谷类制品（精白米面、细玉米粉、面条、富强粉、通心粉、饼干、蛋糕）； 水果类； 糖果类； 果汁饮料； 矿泉水 麦乳精； 苏打水； 果冻 ； 果酱；茶；咖啡； 可 可； 巧克力； 藕粉。,第二类，嘌呤含量较少的食物（每100克食品含嘌呤不多于75毫克） 龙须菜、菜豆、蘑菇、菠菜、 菜 花、 鲜豌豆、麦片、鸡肉、鳝鱼、金枪鱼、青 鱼、鲟鱼、 螃蟹、龙虾、 牡 蛎。,第三类，嘌呤含量较高的食物（每100克食品含嘌呤75-150毫克）：,牛肉、牛舌、猪肉、羊肉、火鸡、兔、鹿、 鸭、 鸽、 野鸭、鹌鹑、鲤鱼、大比目鱼、干豆类、干豌豆、鸡汤、肉汤。,第四类（嘌呤含量特高的食物，每百克1501000毫克）： 动物的肾、胰、肝、脑及沙丁鱼、凤尾鱼、鱼卵、浓 肉汤、肉精、浓肉汁、涮火锅的汤。此类食物无论在急性期和缓解期均应忌用.,每100克常用食物中含嘌呤量（毫克） 凤尾鱼363.0 羊肉27.0 胡萝卜8.0 小 米6.1 葡萄0.5 沙丁鱼295.0 枪鱼45.0 青菜叶14.5 面粉2.3 杏子0.1 小牛肉48.0 牛肉40.0 鸡蛋1只0.4 大米18.1 蜂蜜3.2,胰脏825.0 菠菜23.0 芹菜10.3 白菜5.0 果酱1.9 牛肝233.0 花生33.4 核桃8.4 青葱4.7 橙1.9 牛肾200.0 鹅33.0 栗子16.4 番茄4.2 洋葱1.4猪肉48.0 菜花20.0 大豆27.0 黄瓜3.3 牛奶1.4 桂鱼肉24.0 母鸡28.0 土豆5.6 南瓜2.8 苹果0.9,贫血的营养治疗,贫血的定义,贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白(Hb)的浓度、红细胞计数(RBC)及红细胞压积(HCT)低于相同年龄、性别和地区的正常标准。,缺铁性贫血,定义：血红蛋白120g/L（男）110g/L（女 血红蛋白的生理功能 铁是合成血红蛋白的关键原料 病因： 1.饮食中铁不足 2.吸收障碍 3.需要量增加 4.出血性疾病,营养治疗 （1） 首先治疗原发病，去除病因。 （2） 口服铁剂，常见的四硫酸亚铁，进餐时或餐后服用。 （3） 补充富含铁的食物，动物性食物中的铁吸收率约为20%。植物性食物中的铁吸收率约为1%7%。 （4） 补充维生素C。 （5） 采用铁制炊具烹调。 （6） 纠正偏食和素食等不良的饮食习惯。,营养支持与治疗 （1）充足的的热量：3540kcal/kg； （2）高蛋白质饮食：1.5g/kg。优质蛋白质应占总蛋白的75%以上； （3）充足的铁质、叶酸和维生素B1、B6、B12、K和C等。,缺铁性贫血的营养食疗原则,1 铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，应采用Fe2+；铁的用量以每次1.5-2.0mg/kg体重，每天三次（总量为每日每公斤体重4.5-6.0mg）为宜；目前国内多用硫酸亚铁制剂，婴儿可用2.5硫酸亚铁合剂溶液（其成分为：硫酸亚铁2.5g，稀释的次磷酸0.4g、葡萄糖25g、哥罗芳水加到100ml，每ml溶液含铁5mg），一般治疗的第一个月疗效最好，经两个月血红蛋白一般能达到理想水平，此后应再延长治疗五周。服药后如有恶心、腹泻等副作用，可减少剂量或进餐时服药。,2 采用铁强化食品如面粉、食盐、酱油等治疗儿童的缺铁性贫血，效果也较好，且无副作用。 3 因胃肠道反应不能口服铁制剂或慢性腹泻者及妊娠晚期严重贫血等患者，可采用肌注及静注方式。肌注铁剂有右旋糖酐铁、山梨醇铁等，静注铁剂有含糖氧化铁和右旋糖酐铁等。 4 孕妇及乳母应补充足够量的铁，保证每天能摄入12-15mg铁质。 5 婴儿，尤其是早产儿、孪生儿要及时补给富含铁质的食品，如肉汤、肝泥、蛋类、大豆制品及绿叶蔬菜等。,6 儿童的哺乳时间不能过长，最好在6个月时补充辅食，一岁以后逐渐为普食。 7 多吃富含维生素C的食物，如鲜枣、猕猴桃、柑桔、西红柿等，有助于铁的吸收，有研究表明，将含铁质的食物与肉类蛋白质同时进食，可促进铁质的吸收。 8 其他综合方法包括：及时根治某些慢性失血性疾病（钩虫病、妇女月经过多等）；积极治疗婴幼儿的感染性疾病；烹调食物用铁制炊具代替铝制炊具等。,食疗方剂 炒木须肉片 青椒木耳炒猪肚末 红枣、桂圆煮粳米粥 当归煮红枣汤 桂圆桑椹汤 海带煮芥兰菜 黑木耳蒸红枣,一男性患者，身高178cm,体重85kg,患有痛风多年，请根据其身体情况编制食谱。,1、确定一日总能量 该男子标准体重为：178-105=73kg 体质指数为： 851.782=26.8，属于超重。 其所需一日能量为：7325=1825kcal,2.确定三大营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）的数量，方法是根据各自所占总能量的比例或者查表计算。对痛风患者来说，三者比例分别是14%、21%和65%。 接上例： 蛋白质 182514%4=63.8g 脂肪 1825 21% 9=42.5g 碳水化合物 182565% 4=296 g,3.把上述三大营养素分配到一日三餐中去，按30%，40%和30%。则,4.设计早餐食谱 牛奶250ml、馒头（富强粉）、蔬菜。 查表可知：250ml奶中含蛋白质7.5g 脂肪 8.0g 碳水化合物 8.5g 主食中碳水化合物的质量 早餐碳88g 牛8.5g = 79.5g 富强粉质量：79.5g（75.2%）=105g,主食中脂肪的含量 105富强粉1.1% =1.2g 早餐副食中只选用含蛋白质脂肪少的蔬菜 （蔬菜蛋白质、脂肪忽略不计） 副食脂肪含量：无,香油的质量 早餐总脂肪12.7g-8-1.2g=3.5g,答：早餐带量食谱 主食食谱： 馒头（富强粉105 g，面碱发酵）， 副食食谱： 牛奶250ml, 香油拌头菜丝（头菜200g香油3.5g） 可加1个苹果。,6、午餐食谱 主食食谱： 二米饭（大米与小米各占1/2）， 副食食谱： 芹菜炒牛肉50%，葱爆羊肉50%,大米的质量 午碳水120g50%77.7%=77g 小米的质量 120g50%73.5%=82g 主食中蛋白质的含量： 大米77g8%+ 小米量82g9%=13.6g,主食中脂肪的含量=大米77g0.6%+ 小米量82g3.1%=3g 副食蛋白质的量=25.8g 13.6g主食=12.2g 牛肉质量：12.2g50%19.8%=31g 羊肉质量：12.250%20.5%=30g,副食脂肪量= 牛肉31g2%+ 羊肉30g3.9%=1.8g 色拉油的质量 总脂肪17.1g-3g主食-1.8g副食=12.3g,答：午餐食谱 主食食谱：二米饭（大米77g，小米82g） 副食食谱： 牛肉炒芹菜 （牛肉（瘦）30g，芹菜茎150g） 葱爆羊肉50%（羊肉（瘦）31g,大葱100g) 植物油： 12.3g 水果： 香瓜100（g）,6.晚餐食谱 主食食谱： 大米粥，