课件：高血压病.ppt

原发性高血压 （高血压病） Primary hypertension,高血压,指以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。 定义:未使用降压药物的情况下，诊室收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。 原发性高血压（高血压病）90%-95%； 继发性高血压（症状性高血压）5%-10%。,一、高血压诊断标准,中国高血压防治指南(2013版),中国高血压防治指南(2013版),SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准 既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压。 单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级。 以上标准适用于任何年龄的成年男性和女性。,二、流行病学,原发性高血压是最常见的心血管病。 长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素。 影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭。 高血压患病率、发病率及血压水平随着年龄增加而升高。本病在老年人较为常见，尤其以单纯收缩期高血压为多。,流行病学,我国高血压患病率和流行存在地区、城乡和民族差别，随年龄增加而升高； 北方高于南方；华北、东北属于高发区；沿海高于内地；城市高于农村；高原少数民族地区患病率较高； 男女高血压患病率总体差别不大，青年期男性略高于女性，中年以后女性稍高于男性。 本病在不同国家、地区和种族间有差别。,8,图 1 四次全国高血压调查15岁以上人群高血压患病率的比较,粗率,年龄标化率,9,全国传染病与三种非传染性疾病死亡率,2009年中国卫生统计提要,死亡率（/10万）,10,2009年全国卫生统计提要国家卫生部,中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比,心脑血管疾病,恶性肿瘤,呼吸系统疾病,损伤和中毒,消化系统疾病,内分泌、营养和代谢免疫疾病,泌尿生殖系统疾病,（）,2009年,11,高血压控制状况,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。*: 内部资料。,中国,高血压调查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,流行病学,三高 患病率高 死亡率高 致残率高,流行病学,三低 知晓率低 服药率低 控制率低,三、发病因素,原发性高血压病因尚不清楚 目前认为可能是存在一定的遗传易感性(60%)，加上多种后天环境因素(40%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致。,15,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 超重、肥胖 吸烟低钾 性别 食高蛋白、高脂、饮食高盐、低钙 遗传因素 长期超量饮酒 叶酸缺乏 缺乏体力活动 长期精神紧张,其他因素,避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS) 麻黄素、肾上腺皮质激素、NSAID、甘草等,四、发病机制,发病机制,核心提示： 原发性高血压的发病机制复杂，迄今尚未完全阐明。目前认为下列因素在高血压发病机制中具有重要作用。,发病机制,(1)心输出量改变：早期高血压患者常有心输出量增加，表明心输出量增加在原发性高血压的始动机制中起到一定作用，可能与交感兴奋、儿茶酚胺类活性物质分泌增多有关。 (2)肾脏因素：肾脏是调节水、电解质、血容量和排泄体内代谢产物的主要器官，肾功能异常可导致水、钠潴留和血容量增加，引起血压升高。肾脏还能分泌加压和降压物质。因此，肾脏在维持机体血压内平衡中占有重要地位。,发病机制,肾近球细胞能合成和排泄肾素，肾素对血压有明显调节作用，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节血压;肾脏也能分泌降压物质，如肾髓质间质细胞能产生前列腺素PGA，PGE等，它们具有调节肾血流分布、抑制钠的再吸收和扩张血管降压之作用。任何原因导致肾脏排泌升压物质增多或降压物质减少，以及两者比例失调，均可影响血压水平。,发病机制,(3)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)： RAAS在调节水、电解质平衡以及血容量、血管张力和血压方面具有重要作用。肾素主要由肾近球细胞合成和排泌，它能促进主要由肝脏合成的血管紧张素原(AN)转变为血管紧张素(Ang)。Ang极少生物活性，必须由血管紧张素转换酶转换成血管紧张素(Ang)，才能对血管平滑肌、肾上腺皮质和脑发挥作用。Ang在氨基肽酶作用下可转变成血管紧张素,(Ang)，但Ang收缩血管能力仅为Ang的30%50%，其加压作用仅为Ang的20%。Ang为强力加压物质，能使小动脉平滑肌直接收缩，也可通过脑和自主神经系统间接加压，并能促进肾上腺皮质球状带排泌醛固酮，后者具有潴留水钠、增加血容量作用。,发病机制,正常情况下，肾素、血管紧张素和醛固酮三者处于动态平衡之中，相互反馈和制约。病理情况下，RAAS可成为高血压发生的重要机制。近年来研究证实，不同组织内(心脏、血管壁、肾、脑等)能自分泌和旁分泌RAAS。上述组织内RAAS排泌异常，在导致血管平滑肌细胞增殖、血管收缩、心肌细胞肥厚和心肌细胞纤维化，使血管壁增厚，血管阻力增高，左心室肥厚和顺应性降低，以及血压持续升高方面具有更重要的作用。,发病机制,(4)细胞膜离子转运异常：通过细胞膜两侧钠与钾离子浓度及梯度的研究，已证实原发性高血压患者存在着内向的钠、钾协同运转功能低下和钠泵抑制，使细胞内钠离子增多。后者不仅促进动脉管壁对血中某些收缩血管活性物质的敏感性增加，同时增加血管平滑肌细胞膜对钙离子的通透性，使细胞内钙离子增加，加强了血管平滑肌兴奋-收缩耦联，使血管收缩或痉挛，导致外周血管阻力增加和血压升高。细胞膜离子转运异常的基本原因是先天性遗传缺陷，而内分泌因素可能加重这一缺陷。,发病机制,(5)交感神经活性增加：交感神经广泛分布于心血管系统中。交感神经兴奋性增高作用于心脏，可导致心率增快，心肌收缩力加强和心输出量增加;作用于血管受体可使小动脉收缩，外周血管阻力增加和血压升高。作为交感神经递质的去甲肾上腺素具有强烈缩血管和升压作用，表明交感神经功能紊乱和活性增加在高血压发病机制中具有一定作用。,发病机制,(6)血管张力增高、管壁增厚：血液循环自身调节失衡，导致小动脉和小静脉张力增高，是高血压发生的重要原因。高血压患者由于血管平滑肌对血管活性物质(尤其是升压物质)敏感性和反应性增高，导致血管张力增高，外周血管阻力增加和血压升高。高血压患者血管平滑肌敏感性增高的主要原因是细胞膜特性改变和离子转运异常，尤其是膜对钙离子通透性增加，膜电位和膜稳定性降低，以及膜对钠离子通透性增加有关。,发病机制,(7)血管扩张物质：机体内除升血压物质和系统外，尚有许多内源性减压(扩血管)物质和系统予以拮抗，以保持血压相对稳定。体内减压物质缺乏或功能降低也可能是导致血压升高的另一原因。激肽-前列腺素系统功能缺陷，缓激肽释放减少，具有强烈扩血管作用的前列腺素(PG)类物质(如PGl2、PGF2和PGA2等)减少，可增加外周血管阻力，从而使血压升高。此外，体内尚存在众多扩血管和降压物质，如心房肽(心钠素)、降钙素基因相关肽、尿排钠激素、降压多肽以及肾髓质产生的降压物质减少，均可导致血压升高。,发病机制,血管内皮排泌的内皮细胞舒张因子(主要是一氧化氮)和前列环素也具有强烈扩血管作用，一旦释放减少，相反由内皮细胞生成的血栓素和内皮素类缩血管物质增多，也是造成血压升高的原因之一。 (8)遗传基因：高血压具有明显的家族聚集性，约60%高血压患者有家族史。目前认为人类原发性高血压是一种显性遗传和多基因遗传性疾病，可能与三十多个染色体片段有关，基因的表达在很大程度上受环境因素的影响。,发病机制,(9)神经、精神因素：精神紧张可促进肾上腺素释放，大脑皮层兴奋与抑制失调，引起皮层下血管舒缩中枢功能紊乱，交感兴奋和外周血管持续性收缩，导致血压升高。中枢神经系统内存在不少调节血压的活性物质，诸如血管紧张肽、血管加压素、内啡肽、P物(substance P)、脑啡肽，以及神经降压肽和神经肽 Y(neuropeptide Y)等等。这些物质对心血管系统功能调节和血压水平调控中起一定作用。,发病机制,(10)受体比例异常：据报道，血压正常大鼠与盐敏感高血压大鼠的心脏受体总体数目相同，但 1与 2受体的比例相差较大。盐敏感大鼠1受体数目下调，而2受体数目增多，表明这类高血压鼠在发生高血压过程中心脏亚型受体(2和1)发生不同调整。有人对15例中年盐敏感高血压患者和15例血压正常者进行心肌纤维母细胞培养，测定2、2受体总数，结果受体数目不增加，高血压组 2受体数目较正常人减少一半。从上述资料表明，高血压患者心脏和血管的和受体数目和比例与正常者存在差异，这些差异也可能是产生高血压的原因之一。,发病机制,(11)高胰岛素血症：近年来研究证实，高血压患者常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗。高胰岛素血症引起高血压的机制包括： 胰岛素引起肾小管重吸收钠增加，使体内总钠增加，导致细胞外液容量增多，机体为维持钠平衡，通过提高肾小球灌注压促进尿液排泄，从而使血压升高。 胰岛素增强交感神经活性，交感神经活性增强可增加肾小管钠的重吸收，提高心输出量和外周血管阻力，导致血压升高。,发病机制,胰岛素刺激H -Na 交换活性，该过程与Ca2 离子交换有关，使细胞内Na 离子、Ca2 离子增加，由此增强血管平滑肌对血管加压物质(如去甲肾上腺素、血管紧张素)和血容量扩张的敏感性，促进血压升高。 胰岛素可刺激血管壁增厚，血管腔变窄，使外周血管阻力增加而导致血压升高。 综上所述，高血压的发病机制极为复杂，其发生、发展往往是多种因素综合作用的结果。对具体患者而言，个人情况不一，上述诸因素的作用可各有所侧重，必须作全面考虑和综合分析。,五、病理改变,动脉 细小动脉玻璃样变、硬化 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 管壁增厚，管腔狭窄 血管壁重塑或重构 大中动脉粥样硬化 目前认为血管内皮功能障碍是高血压病最早期和最重要的血管损害。,病理改变,心脏 左心室肥厚、扩大 心力衰竭 高血压心脏病 合并心内膜缺血或冠状动脉粥样硬化或微血管病变,病理改变,3.大脑 微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血 脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死。 腔隙性脑梗死脑小动脉闭塞性病变，引起针尖样小范围脑梗死病灶。 脑血管病变部位特别容易发生在大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的旁正中动脉、小脑齿状核动脉。因此，脑卒中通常累及壳核、丘脑、尾状核和内囊等部位。,脑出血,脑梗塞,病理改变,4.肾脏 肾小动脉硬化 肾小球纤维化、萎缩 慢性肾功能不全：慢性肾功衰是长期高血压的严重后果之一，尤其在合并糖尿病时。 肾功能衰竭：恶性高血压时，入球小动脉和小叶间动脉发生增值性内膜炎及纤维素坏死，在短期内发生急性肾功衰。,肾损害,5.视网膜损害,视网膜损害,视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病情进展出现硬化. 血压急剧升高可引起视网膜渗出和出血。 眼底检查有助于对高血压严重程度的了解，分4级： 级：视网膜动脉变细、反光增强； 级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫； 级：上述基础上又眼底出血和絮状物渗出； 级：上述基础上出血视乳头水肿。,六、临床表现,一般表现 多见于中老年人 起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现。,一般表现,症状 头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等。 症状与血压水平不一定成比例。此期血压波动。,体征 主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音 第四心音 主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音 左心室肥大体征：叩诊、抬举性心尖搏动等 有些体征提示继发性高血压可能：腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤；股动脉搏动延迟或缺如、下肢血压明显低于上肢，提示主动脉狭窄；向心性肥胖、紫纹、多毛，提示皮质醇增多症等；还需注意肾动脉狭窄的血管杂音等体征。,恶性或急进型高血压,DBP130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾损害进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。,高血压并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,子痫,并发症,（一）高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，导致儿茶酚胺分泌增高引起小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状：头痛、面色苍白或潮红、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气促及视力模糊、尿量减少等症状。,（二）高血压脑病 重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿，表现为：剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、烦燥不安、视力障碍、抽搐、意识模糊、甚至昏迷等。 检查：视乳头水肿、颅内压增高。,（三）脑血管病 脑动脉硬化、脑血栓形成、腔隙样脑梗塞、脑出血、TIA。 （四）心力衰竭 （五）慢性肾功能衰竭 （六）主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一。,七、诊断与鉴别诊断,诊断 确定血压升高 非同日测量血压3次数值达到诊断标准；既往高血压患者，正在服药治疗，血压虽然正常，也诊断为高血压。 排除继发性高血压 分级与危险分层量化估计预后,临床病史和家族史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史 危险因素、靶器官损害、并存临床情况 既往药物治疗,体格检查,测量双上肢血压，右侧高于左侧，相差10-20mmHg，如相差较大，考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞。(必要时测量双下肢血压) 体重指数(BMI)、腰围(WC) 检查眼底,常规实验检查项目,血生化：血钾、空腹血糖、血脂(CM、TC、LDL-C、VLDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐。 血红蛋白和红细胞压积。 尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检。 心电图。,进一步实验检查项目,24h动态血压监测（ABPM）：监测仪每15-30分钟自动测血压，连续24小时或更长。正常人昼夜血压为双峰一谷：上午6-10点及下午4-8点为高峰，夜间血压明显降低。参考值为：24小时平均血压130/80mmHg，白天血压平均值135/85mmHg，夜间血压平均值120/70mmHg。有助于发现隐蔽性高血压、白大衣高血压、顽固性高血压病因监测等。 超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片；血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇、COMA等,鉴别诊断,排除继发性高血压 是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高 占所有高血压的5-10% 通过治疗原发病可根治或控制,肾实质性高血压,急性或慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后 肾脏损害为主，出现较早,肾血管性高血压,单侧或双侧肾动脉狭窄 肾动脉先天性纤维肌性发育不良 多发性大动脉炎 肾动脉粥样硬化 上腹部或肋脊角可闻及血管杂音,3.原发性醛固酮增多症,高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿 血浆醛固酮增多 血浆肾素活性降低,4.嗜铬细胞瘤,阵发性高血压 伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高 肾脏CT或超声检查,皮质醇增多症,Cushing 综合征 高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 尿17-羟和17-酮类固醇增多,主动脉狭窄,多数先天性血管畸形 少数多发性大动脉炎 上肢血压增高而下肢血压不高或降低 血管造影有助于诊断,妊娠高血压,发生于妊娠中后期 分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压 部分演变为原发性高血压,注意继发性高血压,40岁以下年轻高血压患者 血压升高明显 多种降压药物联合疗效不佳 急进性或恶性高血压 病情突然变化者,进一步实验检查项目 可利于排除或助于鉴别,血浆肾素活性 血、尿醛固酮 血、尿儿茶酚胺 大动脉造影 肾脏和肾上腺超声、CT或MRI,高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,心血管危险因素水平分层,高血压（mmHg) 其他危险因素 1级 2级 3级 和病史 收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压 大于180或 舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压 =110 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 =3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危,八、治疗,一、目的与原则 最大限度地降低心脑血管病的死亡和病残的总体发生率和死亡率 降压的同时干预所有可逆性危险因素 适当处理并发临床情况 SBP下降10-20 或DBP 下降5-6mmHg,3-5年内脑卒中、冠心病、心脑血管病事件死亡率可分别减少38%、16%、20%,心衰减少50%以上，高危患者受益更明显。,导致心血管死亡的事件链,冠脉血栓形成,猝死,心肌丧失,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化 左心室肥厚,危险因子 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟,心肌梗死,心律失常,重构,心室扩大,治疗,二、降压对象： 高血压2级或以上患者； 高血压合并糖尿病或已经有心、脑、肾等靶器官损害或并发症； 凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。 从危险分层的角度看，高危和极高危患者必须使用降压药物治疗。,三、降压目标 一般情况140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg，但舒张压不能低于6570mmHg 合并糖尿病和或肾病、心衰或病情稳定的冠心病130/80mmHg 多数患者缓慢平稳降压达目标，年轻或病程短的患者可较快达标。,高危组和极高危组,立即开始降压治疗 同时纠正其他危险因素 治疗并存临床情况 改善生活方式或行为,中危组,可观察血压数周 同时纠正其他危险因素 改善生活方式或行为,低危组,可观察血压数月 改善生活方式或行为,改善生活方式或行为,合理膳食 适当运动 戒烟限酒 心理平衡,合理膳食 限制钠盐（6克以下）、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、限酒,保持正常体重(BMI24kg/m2) 坚持适量体力活动 戒烟 保持良好心态，正确对待各种环境压力,四 降压药物治疗,目前临床常用降压药 利尿剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂(CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂(ARB),用药原则,长期、终身治疗 24h平稳降压 可耐受的最低水平 有效而无明显副作用 不影响生活质量,选药原则,较小有效剂量：开始小剂量，以后逐步增加。 联合用药：血压160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg或高危以上患者，开始宜采用小剂量两种药物联合或使用复方制剂。 不宜频繁换药 优先选择长效制剂 遵循个体化给药原则,利尿剂,双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd 吲达帕胺（钠催离） 1.25mg-2.5mg qd 呋塞米 20-40mg qd/bid 氨苯蝶啶 12.5mg qd/bid,利尿剂尤其适宜于,老年收缩期高血压 伴充血性心力衰竭 更年期女性高血压 合并肥胖 合并糖尿病 老年人高血压 轻度 中度高血压,不良反应 禁忌症,主要不良反应：低血钾； 影响血脂、血糖、尿酸代谢，推荐使用小剂量。 绝对禁忌：痛风 相对禁忌：妊娠 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用；袢利尿剂主要用于肾功能不全的高血压患者。,受体阻滞剂,美托洛尔25mg- 50mg bid 阿替洛尔50mg-100mg qd 比索洛尔5mg-10mg qd 卡维洛尔12.5-25mg qd/bid 倍他洛尔10-20mg qd 普萘洛尔 10-20mg bid 拉贝洛尔 100mg bid,受体阻滞剂尤其适用于,较年轻患者 心率较快患者 合并心绞痛 合并心肌梗死后 伴充血性心力衰竭 妊娠 对老年高血压效果差,不良反应 禁忌症,不良反应：心动过缓 、乏力、 四肢发冷 绝对禁忌： -AVP、病窦、 哮喘、COPD、急性心衰 相对禁忌：周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者,钙通道阻滞剂CCB,硝苯地平（缓释片）5mg-10mg tid 硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mg qd 尼群地平10mg bid,CCB,非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mg qd 氨氯地平（络活喜） 5mg qd 拉西地平 4mg qd（三精司乐平）,CCB尤其适用于,老年收缩期高血压 合并心绞痛 合并颈动脉粥样硬化 合并周围血管病 妊娠,禁忌症,相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭,血管紧张素转换酶 抑制剂ACEI,卡托普利 12.5mg-50mg bid-tid 依那普利 10mg-20mg bid 贝那普利 10mg-20mg qd 培哚普利 4mg qd 雷米普利2.5