课件：外科学肿瘤.ppt

教学目的与要求：,掌握常见体表良性肿瘤的诊断与治疗； 熟悉良性肿瘤和恶性肿瘤的临床病理特点；熟悉恶性肿瘤的临床检查诊断步骤和治疗原则 了解肿瘤的病因，了解肿瘤的分类及恶性肿瘤的分子靶向治疗 学会体表良性肿瘤的切除，肿瘤活体组织检查.,第十六章 肿瘤,丽水市人民医院肿瘤外科 潘晓明,概况,全世界每年约有1010余万人患恶性肿瘤。 恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位主要死因。 我国每年约新发病例200万，死亡约150余万人，其中60以上为消化系统癌症。 我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌。在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。,肿瘤的定义、发病情况,肿瘤：机体中的正常细胞，产生的增生与异常分化所形成的新生物；条件：在不同的始动与促进因素长期作用。特点：不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常的组织与器官。 全世界患恶性肿瘤：900-1010万； 我国新发200万，死亡140-150万； 我国恶性肿瘤排名：城市：肺-胃-肝-肠-乳；农村：胃-肝-肺-食管-肠。,分 类,目的在于明确肿瘤性质、组织来源， 有助于选择治疗方案并能提示预后。 肿瘤性质 良性肿瘤 恶性肿瘤 交界性肿瘤 组织来源 癌 肉瘤 母细胞瘤 细胞形态、分化程度 鳞状细胞 腺细胞 低、中、高分化 命名规则：器官分化程度细胞类型组织来源,上皮组织发生的恶性肿瘤统称为癌（carcinoma）， 起源组织的名称后加“癌”，即为肿瘤名称。 间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤(sarcoma) 起源组织的名称后加“肉瘤”，即为肿瘤名称。 起源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤，良性者有肌母细胞瘤、软骨母细胞瘤等；恶性者有神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤。 有些恶性肿瘤则以“人名”命名 如霍奇金(Hodgkin)病（恶性淋巴瘤）、伯基特(Burkitt)淋巴瘤（B淋巴细胞发生的恶性肿瘤）。 有些恶性肿瘤以“病”命名 如白血病(造血组织的恶性肿瘤)、蕈样霉菌病（皮肤的T细胞淋巴瘤）等。,结肠中分化管状腺癌转移到肝脏。如何命名？,部位不同、病理类型不同、分化程度不同名称各异。 如：升结肠中分化腺癌 胃窦低分化腺癌,为何有这么多人患肿瘤？,梅艳芳 子宫癌 好人傅彪:肝癌 罗文 肝癌 赵丽蓉 肺癌 沈殿霞:肝癌 陈晓旭:乳腺癌 ,病因 未完全了解,目前公认肿瘤是环境与宿主内外因素交互作用的结果。 环境因素包括：化学因素-油漆、物理因素-X线、生物因素-病毒 机体因素包括：遗传倾向性-家族性肠息肉病，内分泌因素-乳腺癌；免疫因素-艾滋病；,化学因素,(烷化剂 多环芳香烃类化合物 氨基偶氮类 亚硝胺类 真菌毒素和植物毒素 其他) 已知的致癌性化学物质1000多种。可分为两类： 直接致癌物和间接致癌物。 间接致癌物经代谢产生最终致癌物， 通过亲电子基团与DNA共价结合，引起基因突变。,Ulcerating malignant esophageal mass in distal esophagus seen on endoscopy. Courtesy of William Brugge, MD.,食管癌,物理致癌因素,1.电离辐射，包括 x线、射线和亚原子微粒(粒子、粒子、质子和中子) 等均能诱发染色体断裂、移位、基因突变而增加肿瘤发病率。 2.紫外线作用于DNA，引起嘧啶二聚体形成，长期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞癌、黑色素瘤有关。 3.其他，慢性溃疡皮肤鳞癌，石棉纤维粉尘肺癌、胸膜间皮瘤。,生物致癌因素,DNA肿瘤病毒 目前与人类恶性肿瘤关系密切的主要有 人类乳头瘤病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒。 RNA肿瘤病毒 人T细胞白血病病毒(HTLV-1) 寄生虫 中华支睾吸虫 埃及血吸虫 日本血吸虫病 细菌 幽门螺杆菌,遗传因素,肿瘤遗传易感性 （hereditary susceptibility） 大肠癌（FAP）、 乳腺癌(BRCA-1)、 胃癌等,免疫因素,肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关 儿童期免疫系统不成熟，老年人免疫功能减退，这两个年龄组肿瘤的发病率均高于其他年龄组。 胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良患者,由于细胞免疫缺陷,恶性肿瘤发病率升高。 原发性和继发性免疫缺陷患者，淋巴造血系统恶性肿瘤发病率上升。大剂量化疗、放疗、免疫抑制剂的使用，可能降低了机体的免疫监视功能，引起肿瘤发生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴发Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常见。 机体免疫功能增强，肿瘤可自行消退，如神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤，绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告。,内分泌因素,乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生发展可能与雌激素水平过高有关。切除卵巢或用雄激素治疗，可使乳腺癌体积缩小，在治疗时，测定乳腺癌雌激素受体和孕激素受体的水平，以鉴别肿瘤的激素依赖性。,营养因素 在西方国家，高脂肪、低纤维饮食，大肠癌发病率高；而在我国和日本，低脂肪、高纤维饮食，大肠癌发病率低。,癌前病变存在,胃：胃溃疡，胃息肉，萎缩性胃炎等 肠：溃疡性结肠炎，肠息肉，家族性息肉病等 乳腺：纤维腺瘤、腺病等,良性肿瘤和恶性肿瘤鉴别,恶性肿瘤的发生包括了一系列的病理演变过程。三个阶段：癌前期10年-原位癌3-5年-浸润癌1年。经历的时间。 肿瘤细胞增殖周期、分化，与肿瘤的综合治疗相关。 细胞增殖分裂依次经G1、S、G2和M期，细胞增殖或静息后（G0期）再次进入周期。 细胞分化：高级分化接近正常分化程度，显示恶性程度低；未分化显示高度恶性，预示治疗效果不佳可能。,正 常 上 皮,增 生 微腺瘤,早 期 腺 瘤,中 期 腺 瘤,晚 期 腺 瘤,癌,浸 润 转 移,基 因,APC,MCC hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2,K-ras,DCC,P53,nm23?,胃肠肿瘤癌变过程分子事件模式图,恶性肿瘤的转移方式：,直接蔓延：如直肠癌、子宫癌侵犯盆壁 淋巴道转移：乳腺癌腋窝转移，可有多种表现 血行转移：胃癌肝转移、肺癌骨脑转移。 种植性转移：Krukenberg瘤,肿瘤机体的免疫学特性：对临床治疗提供了机遇，显示了免疫治疗的希望。 固有的肿瘤免疫-肿瘤坏死因子； 获得性肿瘤免疫-T细胞、B细胞；,肿瘤的临床表现 取决于肿瘤的性质、组织、部位及发展程度。早期多无明显症状。 局部表现： 肿块：体表浅在的可触及-乳腺.甲状腺 疼痛：膨胀生长、影响神经-肝癌 溃疡：肿瘤溃烂、胃肠道溃疡癌肿 出血：皮肤、肺癌咯血、宫颈癌阴道出血 梗阻：空腔脏器阻塞-胰头癌、胃肠肿瘤,浸润与转移；良性肿瘤多呈外生性或膨胀性生长，形成假包膜、纤维包绕； 恶性肿瘤主要呈浸润性生长特点，可沿着周围组织间隙、毛细淋巴管、血管扩张，切除容易复发，故应扩大切除。,肿瘤的临床表现 全身症状：良性及恶性肿瘤早期多无明显全身症状。 非特异性：贫血、低热、消瘦、乏力等； 继发性全身改变：嗜铬细胞瘤-高血压，颅内肿瘤-颅内压增高；副癌综合征等 重视患者不适主诉。,肿瘤的诊断,目的：在于确定有无肿瘤及明确其性质，恶性肿瘤进一步了解病变范围与程度，拟定治疗方案、判断预后。,肿瘤的诊断 病史 应详细询问患者病史：包括年龄、病程、个人史及过去史。其中应注意以下诊断参考： 有明显癌前期病变或者相关病史。乙肝-肝癌，EB病毒-鼻咽癌，乳头状瘤病毒-宫颈癌，萎缩性胃炎、慢性胃溃疡-胃癌等。 个人史中饮食习惯、职业因素、烟酒等。 家族多发史或遗传因素，消化道肿瘤，乳腺癌等。,肿瘤的诊断 体格检查 全身检查：心肺腹等常规体检，颈部、腹股沟等处淋巴结，重视肛门指检。 局部检查：注意炎症、增生、畸形所致肿块与肿瘤所致肿块的鉴别；根据肿块不同部位分析其组织来源、性质。 详细检查肿瘤的大小、外形、软硬度、表面温度、血管分布、包膜及活动度情况。 区域淋巴结及可能转移灶的检查。,实验室检查 血尿便常规检查，注意有否贫血、便潜血阳性。 肿瘤标志物检测，目前我院常规监测男7项、女6项；AFP-肝癌，PSA-前列腺癌，CA199-消化道肿瘤，尤其胰腺、胆道；CEA-胃肠道肿瘤；CA125-卵巢癌；SCC-肺癌。 表16-1 常见肿瘤标志物的分类及应用。 基因检测诊断、分子检测诊断，临床少应用。,乳腺癌伴肝转移、骨转移患者 肿瘤标志物检测,结肠癌患者 肿瘤标志物检测,原发性肝癌患者 肿瘤标志物检测,胆管癌患者 肿瘤标志物检测,影像学检查,X线检查：透视与平片、造影检查、钼钯片； CT检查 超声显像 放射性核素显像：PET检查，诊断率可达90。 MRI检查,内镜检查 胃镜 纤维肠镜 气管镜 腹腔镜 纵隔镜 膀胱镜 引导镜,胃癌胃镜下表现,结肠癌肠镜下表现,病理形态学检查,临床细胞学检查 病理组织学检查,肿瘤分期,T是指原发肿瘤，按肿瘤的状况又分为 Tis一原位癌(浸润前期癌) T0未发现原发肿瘤 T1-4按肿瘤大小和(或)局部侵犯的范围分类 Tx不能估计的任何癌肿 N代表区域性转移淋巴结 N1-3一根据淋巴结大小和受累范围而定 Nx一指区域淋巴结受累与否未能作出估计 M代表远处转移 M0末发现远处转移,预防,一级预防：约80以上的人类癌症由环境因素所引起 二级预防：早期发现、早期诊断与早期治疗 三级预防：改善生存质量，对症性治疗,治疗,治疗肿瘤: 手术、放射线、抗癌药、中医药及生物治疗等各种疗法。 根据肿瘤性质、发展程度和全身状态而选择。 首次治疗是关键。 重视个体化综合治疗,手术治疗,根治手术 扩大根治术 对症手术或姑息手术 其他：激光手术 超声手术 冷冻手术 注重手术带来的副损害，管理好每一个术后病人。,化学疗法,已能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。 可获得长期缓解：如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。 化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞。 密切关注化疗的各种不良反应。化疗有一定实验室检查指标要求：WBC、HGB等,放射疗法,高度敏感： 淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。 中度敏感： 鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌) 、食管癌,乳癌,肺癌等。 低度敏感： 胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。 放疗也有一定的副作用。,生物治疗 昂贵,免疫治疗 基因治疗 分子靶向治疗 伊马替尼-胃肠道间质瘤 吉非替尼-肺癌,中医中药治疗,祖国传统,常见体表肿瘤与肿块,皮肤乳头状瘤 系表皮乳头样结构的上皮增生并向表皮下乳头状伸延，易恶变。 乳头状疣 非真性肿瘤，表面外突乳头状。 老年性色素疣 非真性肿瘤，多见于额部常伴有色素，基底平，增大可恶变。,老年性色素疣,皮肤基底细胞癌 来源于基底细胞，发展慢 伴色素者称色素性基底细胞癌 外观易误认为恶性黑色素瘤 外观可为溃疡形状,称恶性溃疡,皮肤基底细胞癌,皮肤基底细胞癌,鳞状细胞癌 早期即可呈溃疡，易转移， 切除不彻底易复发。,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌,痣与黑色素瘤,黑痣 为色素斑，可分为皮内痣、交界痣、混合痣。 当黑痣色素加深、变大、或有搔痒、疼痛时，为恶变可能。,黑 痣,黑色素瘤 为高度恶性肿瘤，发展迅速。 手术治疗为局部扩大切除术，46周后行区域淋巴结清扫。,黑色素瘤,黑色素瘤,脂肪瘤,为正常脂肪样组织的瘤状物， 好发于四肢躯干皮下。 深部者易恶变，应及时切除。,脂肪瘤,纤维瘤及纤维瘤样病变,纤维黄色瘤 位于真皮层及皮下。常由不明原因的外伤或瘙痒后小丘疹发 展所致。 隆突性皮纤维肉瘤 多见于躯干。来源于皮肤真皮层，故表面皮肤光薄。低度 恶性，具假包膜，手术切除应彻底。 带状纤维瘤 位于腹壁，非真性肿瘤，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤。,纤维黄色瘤,隆突性皮纤维肉瘤,神经纤维瘤,神经鞘瘤 分为中央型和边缘型。 神经纤维瘤 为多发性，大多无症状。本病可伴有智力低下，或原因不明头痛、头晕，可有家族聚集性。,神经纤维瘤,神经纤维瘤,血管瘤,毛细血管瘤 多见于婴儿。瘤体境界分明，压之可稍退色，释手