课件：急性胰腺炎-课件.ppt

急性胰腺炎,主讲人：周立涛,科室： 重症医学科,患者，男性，52岁，农民 主诉：上腹痛7小时 现病史：患者7小时前进食油腻后突发上腹痛持续性胀痛，剧烈难忍，蜷缩体位时好转，伴恶心呕吐，肛门停止排气排便，有发热，感胸闷气促，皮肤眼白发黄，小便未解。,既往史：有“胆囊结石、胆囊炎”、“糖尿病”、“高脂血症”病史。对“青霉素”过敏。 个人史：1斤白酒/天*30余年，未戒酒。 婚育史、家族史无殊。,辅助检查： 2014年11月1日 凝血功能无明显异常。 2014年11月1日急诊血常规：WBC：15.6*109/L，N 85%，HB：136g/L，PLT：193*109/L。 2014年11月1日急诊生化：ALT 120U/L,AST 95U/L，TB56umol/l，DB40umol/l,Ca1.8mmol/l,GLU18mmol/l，BUN13mmol/l,CR90umol/l。 2014年11月1日血淀粉酶：869U/l。 2014年11月1日上腹部CT平扫：胰腺肿大，边缘模糊，胆囊结石，肝内外胆管扩张。,体格检查： T 38.0，P 110次分，R 25次分，Bp110/65mmHg，身高165cm，体重70kg，神志清，皮肤巩膜黄染，两下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，中上腹及左上腹压痛、反跳痛，肠鸣音0次/分，移动性浊音阴性。,下一步治疗？,初步诊断？,下一步检查评估？,2013急性胰腺炎诊治指南,2006年美国胃肠病学会曾制定了“急性胰腺炎（AP）实践指南”，时隔7年，2013年美国胃肠病学会再次发布了“新版急性胰腺炎诊治指南”，现就该指南的结论、证据及新旧版指南的差异进行简要解读。,AP诊断标准,1.具有急性胰腺炎特征的腹痛（急性、 突发、 持续 、 剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射） 2.血淀粉酶或（和）脂肪酶正常上限3倍 3.急性胰腺炎特征的影像学改变（CT、 MRI、超声）,新指南指出血清淀粉酶学检查对AP很重要，但是血清淀粉酶及脂肪酶活性高低跟AP病情轻重无关。且患者是否开放饮食不能单纯依赖于血清淀粉酶和脂肪酶水平。,完整的 A P 诊断应包括疾病诊断、 病因、诊断、分级诊断、并发症诊断 例如 A P ( 胆源性、 重度、 ARDS ),3条符合2条需考虑AP可能,AP诊断标准,关于AP的诊断标准， 2013版指南在第3个标准（腹部影像学特征）中增加了MRI和超声影像，而2006版只要求有AP特征性的CT表现，因临床上造影剂过敏、肾脏损害或妊娠等患者更适合采用MRI检查。 2013版指南不推荐对AP患者常规行增强CT检查，仅对诊断不清或临床治疗无改善的患者，在发病4872h后行增强CT扫描和/或MRI检查（强烈推荐，低质量证据）。 新指南指出影像学诊断对AP诊断很有价值：在发病24-48小时行腹部超声检查很有必要，但不能对AP轻重做出准确判断。发病一周左右的增强CT对AP诊断较准确，价值更高。,注意：,1.老年AP患者可能腹痛症状不明显,2.血淀粉酶不高不能排除AP,血淀粉酶升高时间（2-12小时升高，48小时达高峰，持续3-5天） 高脂血症性胰腺炎血淀粉酶可能不升高,3.早期影像学可能无特征性改变 其他病变如十二指肠球后穿孔等可能出现胰腺周围间隙模糊等,指南采用了2012亚特兰大分类标准，将AP的严重程度分为3级：轻度AP(MAP)、中度AP(MSAP)、重度AP(SAP)。 原指南AP分级：轻症、重症、爆发性胰腺炎,AP分级,AP分级,轻度AP（MAP）： 中度AP（MSAP）： 重度AP（SAP）：,符合AP+有一过性的器官功能衰竭( 48 h内可自行恢复) ， 或伴有局部或全身并发症,符合AP+有持续的器官功能衰竭 ( 持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、 心血管或肾脏功能衰竭） 病死率36-50%,符合AP，无器官功能衰竭，无局部及全身并发症。,病情评估,2006版指南推荐将APACHE和Ranson评分作为早期预测重度AP的标准，但新指南未推荐任何一个 评分系统来预测AP严重程度，认为这些评分系统的价值有限，也不推荐采用CT评分来早期确定严重程度。对于评估为高风险或有器官功能衰竭的患者，应尽可能收入重症监护室或抢救室（强烈推荐，低质量证据）。,几个评分标准,Ranson评分：3分提示中度AP或重度AP APACHE II评分系统： 8分提示中度AP或重度AP CT分级：D级、E级提示中度AP或重度AP CT严重度指数（CTSI）： 4分提示中度AP或重度AP 改良CT严重指数（MCTSI）： 4分提示中度AP或重度AP BISAP评分： 3分提示中度AP或重度AP 改良Marshall评分系统：2分，且持续时间大于48h提示重度AP,Ranson评分,APACHE II评分系统,APACHE II评分系统,CT分级,A级：胰腺正常,B级：胰腺局部或普遍肿大， 周围脂肪间隙正常,C级：胰腺肿大， 周围脂肪间隙模糊， 无局部积液,CT分级,D级：有单个液体积聚或蜂窝织炎,CT分级,E级：胰腺内或胰周出现气泡、脓肿形成， 或胰周有2个或以上液体积聚,急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）,CTSI4分提示中度AP或重度AP,改良CT严重指数（MCTSI）,评分4分可诊断为中度AP或重度AP,BISAP评分,评分3分可诊断为中度AP或重度AP,改良Marshall评分系统,评分2分，伴器官功能衰竭持续时间大于48h提示重度AP,其他评估指标,临床症状体征：腹膜刺激征、腹水 、Grey Turner征、Cullen征等 B MI ： 2 8 kgm2 胸膜渗出( 尤其是双侧胸腔积液) CRP：72 h后150 mgL并持续增高提示胰腺坏死,并发症,局部并发症,全身并发症,局部并发症,急性液体积聚：发生于疾病早期 急性坏死物积聚：发生于疾病早期 胰腺假性囊肿：多发生于AP起病4周以后 包裹性坏死和胰腺脓肿：多发生于AP起病4周以后 其他局部并发症还包括胸腔积液、 胃流出道梗阻、 消化道瘘、 腹腔出血 、 假性囊肿出血 、 脾静脉或门静脉血栓形成 、 坏死性结肠炎等,胰腺假性囊肿,急性坏死性胰腺炎伴脓肿形成,全身并发症,1.器官功能衰竭,2.S I R S： 符合2条或以上 ( 1 ) 心率 9 0次/分； ( 2 ) 体温 3 8； ( 3 ) WB C计数 1 2 1 09 L ； ( 4 ) 呼吸频率 2 0次/分或 P C O 2 3 2mmHg。,3.全身感染,4.腹腔内高压(IAH) 或腹腔间隔室综合征（ACS）,5.胰性脑病,病因,胆石症( 包括胆道微结石) 高油三脂血症 酒精,常见病因,其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良 药物和毒物 外伤性 高钙血症 血管炎 先天性( 胰腺分裂 、 环形胰腺、 十二指肠乳头旁憩室等) 肿瘤性 ( 壶腹周围癌、胰腺癌) 感染性 ( 柯萨奇病毒、腮腺炎病毒 、获得性免疫缺陷病毒 、 蛔虫症) 自身免疫性( SLE、干燥综合征) 1 -抗胰蛋白酶缺乏症等,AP的治疗,1.一般治疗,常规禁食，对有严重腹胀、 麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相应措施,监测：血、尿、凝血常规测定；粪便隐血、肾功能、肝功能测定； 血糖测定、 血钙测定； 血压监测；血气分析；血清电解质测定； 胸部 x线摄片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24 h尿量和出入量变化。如评估重症AP，建议收住ICU。,2.早期液体复苏,（八版内科学）48小时内200-250ml/h，或使尿量维持在0.5ml/（kg.h）,2013版指南推荐所有患者应积极补液（液体复苏），除非患者存在心血管和/或肾脏合并症。与2006年版指南相比，新指南对于早期处理更强调积极补液，且推荐乳酸钠林格液进行液体复苏。,3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,奥曲肽、生长抑素、质子泵抑制剂、乌司他丁、加贝酯等,4.营养支持,轻度AP患者只须短期禁食， 故不须肠内或肠外营养。 中度 AP或重度A P患者常先施行肠外营养， 待患者胃肠动力 能够耐受，及早( 发病 48h内) 实施肠内营养。,恢复饮食时机： 腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、 肠道动力恢复或部分恢复时 可以考虑开放饮食。 开始以糖类为主， 逐步过渡至低脂饮食。,新指南推荐MAP患者腹痛缓解后可以立即开始经口进食，且一开始就可以进食低脂肪固体食物，而不需限制为流质饮食（有条件的推荐，中等质量证据）。 与2006版指南相比，新指南最大的变化是推荐鼻胃管进行肠内营养，特别是入住重症监护室的患者，鼻胃管容易放置且经济实惠。,5.抗生素应用,指针：对于胆源性 MAP或伴有感染的MSAP和 SAP应常规使用抗生素,抗生素要求：（1）抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主 （2）脂溶性强 、可有效通过血胰屏障的药物,推荐方案 ： ( 1 ) 碳青霉烯类； ( 2 ) 青霉素 +B-内酰胺酶抑制剂； ( 3 ) 第三代头孢菌素 +抗厌氧菌； ( 4) 喹诺酮 + 抗厌氧菌。,疗程：714 d ，特殊情况下可延长应用时间。,注意真菌感染,降阶梯,新指南指出，重症AP或无菌性胰腺坏死患者不应常规预防性使用抗生素（强烈推荐 ，中等质量证据）。 有胰腺或胰周坏死的患者，如果病情恶化或住院治疗710d，其临床症状未能改善 ，应考虑存在感染性坏死。 明确感染的患者，可采用CT引导下细针穿刺行革兰染色和细菌培养，以指导 合理使用抗生素。 与2006版指南最大的差别在于，原来推荐坏死面积在30%以上的患者预防性使用抗生素，而新版指南否定了预防性使用抗生素。,5.抗生素应用,6.针对器官功能的治疗,急性肺损伤或呼吸功能衰竭,肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧， 维持氧饱和度在95以上； 当进展至ARDS时， 处理包括机械通气和大剂量、 短程糖皮质激素的应用， 有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。,急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗,支持治疗， 稳定血流动力学参数， 必要时透析,肝功能异常：护肝 DIC:肝素 上消化道出血:质子泵抑制剂。 促肠道功能恢复：及早给予促肠道动力药物 ，包括生大黄 、 芒硝、硫酸镁 、 乳果糖等 ， 应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。病情允许情况下， 尽早恢复饮食或实施肠内营养。,7.胆源性胰腺炎的内镜治疗,对于怀疑或已经证实的 A P患者( 胆源型) ， 如果符合重症指标 ，和( 或) 有胆管炎、 黄疸 、 胆总管扩张， 或最初判断是 M A P 、 但在治疗中病情恶化者 ， 应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术。 胆源性 S A P发病的48 72 h内为行ERCP最佳时机， 而胆源性 MA P于住院期间均可行 E R C P治疗。 在胆源性 AP恢复后应该尽早行胆囊切除术， 以防再次发生 AP。,2013版指南推荐AP合并急性胆管炎的患者入院后24h内应接受ERCP（强烈推荐，中等质量证据），并建议无胆道梗阻证据的患者大部分不需行ERCP（强烈推荐，低质量证据）。 对于没有胆管炎和/或黄疸，但高度怀疑胆总管结石的患者，应行MRCP或EUS检查，不推荐ERCP用于诊断（有条件的推荐，低质量证据）。 对于可能发生ERCP术后胰腺炎的高危患者，术中可置入胰管支架，术后直肠给予非甾体类抗炎药栓剂，以降低发生严重术后胰腺炎的风险（有条件的推荐，中等质量证据）。 与2006版指南相比，新指南严格限制了诊断性ERCP的应用，明确了治疗性ERCP的指征及时间。,8.局部并发症的处理,无菌的假性囊肿及包裹性坏死大多数可自行吸收 直径 6cm且有压迫现象，或持续观察见直径增大，或出现感染症状时可予以微创引流治疗。,胰周脓肿和( 或) 感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术,9.全身并发症的处理,S I R S：早期应用乌司他丁或糖皮质激素，C R R T,S A P合并腹腔间隔室综合征：除合理的液体治疗 、 抗炎药物的使用之外， 还可使用血液滤过、 微创减压及开腹减压术等。,10. 中医中药,单味中药( 如生大黄、 芒硝) ， 复方制剂( 如清胰汤、 柴芍承气汤等) 被临床实践证明有效。,11.手术治疗,新指南推荐轻度AP患者如果有胆囊结石，应在