高血压讲稿ppt课件.ppt

原发性高血压,（Primary hypertension）,潍坊市人民医院 心内一科 邵静波,讲授目的和要求,1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则 2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药 3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗,一、什么是高血压？,原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴多种心血管危险因素的综合征，简称高血压,原发性高血压定义,以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压 心、脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要病因之一,不同地区血压的定义和分类,当收缩压、舒张压分属不同级别时，以较高的级别为标准,二、高血压的流行病学,1、地区分布 国家间分布： 一般工业化程度高，高血压患病率高，但也有 地区及种族差 异。,国家内分布：我国是高发国 1991年全国高血压抽样调查：11.88% 男 性：12.15% 女 性：10.32% 西 藏：15.71% 北京市：14.94% 海南省： 5.68%,我国流行病学情况,全国患病人数约1.6亿 知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1% 北方高于南方，沿海高于内地，城市高于农村 男、女差别不大,3、高血压及心血管疾病流行的四个阶段：（发达国家）,瘟疫期：初级阶段，传染病、饥荒、营养缺乏、风心病、心肌病 生活水平提高期：传染病下降，人均寿命增加，饮食中营养、盐、高血压,富裕期：不良生活方式（饮食、运动等）、动脉粥样硬化，冠心病、脑卒中 改善期：医疗卫生进步，卫生宣教开展，不良生活习惯的改变，心脑血管病,4、高血压的病因：,遗传因素：约占40%比重 环境因素：约占60%比重.膳食因素、精神因素等 其他因素：肥胖、吸烟、睡眠呼吸暂停低通气综合症、避孕药等,4、高血压的病因：,发病机制较为复杂，主要是在各种因素 的影响下，使血 压的调节功能失 调而产生。,5、高血压的发病机制：缺乏完整统一认识,交感神经系统活性亢进 肾性水钠潴留 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗,6、高血压的病理改变： -心脏和血管是主要靶器官,心脏：左心室肥厚扩大、冠状动脉动脉粥样硬化和微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化、肾实质缺血，肾功能 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化,三、高血压的诊断标准,SBP(mmHg) DBP(mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 130-139 85-89 高血压 级(轻度) 140-159 90-99 级(中度) 160-179 100-109 级(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,四、高血压的临床表现：,1、一般表现： 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸、颈项板紧、眼花、耳鸣、失眠、 、乏力等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现,2、体征,一般较少，注意周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音 有些体征常提示继发性高血压 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、 收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音,3、恶性或急进性高血压,病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 持续蛋白尿、血尿、管型尿 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,4、并发症,高血压的并发症 心脏 心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭 脑 短暂性缺血性发作，脑出血，脑病，脑血 栓形成 肾 肾血管病，肾细、小动脉硬化，肾功能衰竭 （加重高血压） 动脉 阻塞性病变，主动脉夹层分离,4、并发症,1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状 2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿 3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作,4、并发症,4.心力衰竭 5.慢性肾功能衰竭 6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一,5、实验室检查： 常规项目-为了诊断、了解靶器官功能状态及选择药物,血、尿常规，肾功能，血尿酸，血糖，脂质（胆固醇、甘油三酯、低密度胆固醇、高密度胆固醇），电解质，心电图，超声心动图，胸部X线及眼底检查。,5、实验室检查： 特殊检查-了解病理生理状况和靶器官结构、功能变化,动态血压监测 踝/臂血压比值 颈动脉内膜中层厚度 血浆肾素、血管紧张素、醛固酮 动脉弹性功能测定、 心率变异性,18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,180,160,140,120,100,80,Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983,睡醒时间,睡眠,血压 (mm Hg),高血压病人24h血压变化： 晨间血压高峰,SBP,DBP,一天时间,五、诊断和鉴别诊断,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据（左、右血压差10-20mmHg（右左） ，疑体位性低血压测立、卧位血压） 评估靶器官损害和相关危险因素 高血压分级 高血压危险分层 鉴别原发性、继发性,继发性高血压（secondary hypertension）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,六、预后,与血压升高水平、其他心血管危险因素、靶器官损害程度相关 左心室肥厚、颈动脉内膜中层厚度或粥样斑块、动脉弹性功能减退和微量白蛋白尿等靶器官损害，是心血管危险的重要标记,心血管病危险因素,、危险因素分级 年龄60岁 性别男性或女性绝经后 家族中早发心血管病史 吸烟 收缩压或舒张压升高 总胆固醇增高 糖尿病,、 考虑治疗的其它危险因素 HDL-C低下 不爱活动的生活方式 LDL-C升高 社会生活状况低下 微白蛋白尿 高危区域/人种 肥胖 饮酒非饮酒者及嗜酒者 心房颤动 糖耐量减低 纤维蛋白原增高,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血TC5.72mmol/L或LDL-C 3.3mmol/L或HDL-C 1.0mmol/L ；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）;腹型肥胖；高敏C反应蛋白1mg/dl;缺乏体力活动,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；颈动脉超声有动脉硬化斑块或内膜中层厚度00.9mm；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,评 价,监测血压 评价各种危险因素 将患者分入低、中、高或极高危 组,七、 高血压的预防和治疗,根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗,血压测定、病史 体格检查、实验室检查、ECG,130139/8589mmHg （正常高值）,140159/9099mmHg （1期）,160/100mmHg （2期或3期）,无糖尿病,有糖尿病,生活方式调整,生活方式调整 药物治疗,无危险因素 无心血管疾病或 其他靶器官疾病,危险因素1项 无心血管疾病或 其他靶器官疾病 （无糖尿病）,有心血管疾病或 其他靶器官疾病 或糖尿病,生活方式调整 药物治疗,生活方式 调整12个月,生活方式 调整6个月,生活方式调整 药物治疗,140/90mmHg,140/90mmHg,在生活方式 调整的基础上 增加药物治疗,在生活方式 调整的基础上 增加药物治疗,1、生活方式调整：,预防和治疗高血压的生活方式的改善 如果超重则减轻体重 戒烟 限酒：50g乙醇 补充钙和钾盐：新鲜蔬菜、牛奶,增加有氧体力活动（一周3-5次，每次20-60分钟） 限制钠盐摄入（少于每天6克氯化钠） 戒烟， 减少脂肪摄入：总热量25% 限制胆固醇的摄入,生活方式调整来预防或治疗高血压 调整 评价 维持理想体重 BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg 参加耗氧多的体育活动 可使BP下降13/8mmHg (3040min/d，most days of the week) 进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品 在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg 减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量 将盐摄入量限制在100mmol/d 可使BP下降3.74.8/0.92.5mmHg (2.4gNa or 6g Nacl) 维持食物钾的充分摄入 维持食物钙和镁的充分摄入 将酒精摄入量限制在30ml/d (女性和低体重者15ml) 戒烟,2、药物治疗：,在选择治疗药物时应考虑：患者的特点、降压药物可能对伴随疾病的有益或有害作用、 生活质量、价格 等。,降压药治疗对象：,高血压2级及以上（160/100mmHg） 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者,原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHg 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg 老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg,血压控制目标值：,高血压的治疗,所有患者连续监测血压 所有患者开始改良生活方式 高危和极高危组患者开始进行抗高血压药物治疗 中危组考虑抗高血压药物治疗,其它危险因素的治疗,监测危险因素 建立生活方式改良方案 考虑药物治疗,3个月内没有达到目标血压值(130/85mmHg),所有患者：加强的生活方式改良 中危组患者：重新考虑药物治疗 使用抗高血压药物时： 选择每日一次的长效药物，从小剂量开始 从单一用药或小剂量联合用药开始 根据临床情况调整药物选择 根据危险性和血压水平决定治疗强度,3个月后仍未达到目标血压值,如果无反应，以一个其它类药物代替或小剂量联合用药 如果有部分反应，加用一个另一类的药物或改为小剂量联合用药 加强生活方式改良措施,其它危险因素的治疗,换用其它类药物或小剂量联合用药 或减量并加用 其它类药物,常用降压药物分类：,1、利尿剂 (diuretics) 2、受体阻滞剂(eta blockers) 3、钙通道阻滞剂 (Calcium channel blocker) 4、血管紧张素转换酶抵制剂 (ACE inhibitors) 5、血管紧张素受体阻滞剂 (angiotensin antagonist) 6、受体阻滞剂(alpha blockers),1.利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻、中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时,利尿药,药名 剂量(mg/d)次/天 主要不良反应 噻嗪类利尿药 双氢氯噻嗪 12.5-25 mg QD 血钾钙胆固醇糖尿酸 吲达帕胺 1.25-2,5 mg QD 血钾 袢利尿药 布美他尼 0.5- 4 mg BID,TID 血钾 呋噻米 40-240mg BID,TID 血钾 保钾利尿药 螺内酯 25-100mg QD 血钾男性乳房发育 氨苯蝶啶 25-100mg QD 血钾,2.受体阻滞剂,包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病, 阻滞剂,药名 剂量(mg/d) 次/天 主要不良反应 普萘洛尔 30-90 mg BID,TID 支气管痉挛,心功能抑制 美托洛尔 50-100mg QD 支气管痉挛,心功能抑制 阿替洛尔 12.5-50mg QD,BID 支气管痉挛,心功能抑制 比索洛尔 2.5-10mg QD 支气管痉挛,心功能抑制,3.钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,钙拮抗剂,二氢吡啶类 药名 剂量(mg/d)次/天 主要不良反应 硝苯地平 15-30mg TID 水肿,头痛,潮红 缓释片胶囊 10-20mg BID 水肿,头痛,潮红 控释片胶囊 30-120mg QD 水肿,头痛,潮红 尼群地平 20-60mg BID,TID 水肿,头痛,潮红 尼索地平 20-60mg QD 水肿,头痛,潮红 非洛地平缓释片 2.5-5mg QD 水肿,头痛,潮红 氨氯地平 2.5-10mg QD 水肿,头痛,潮红,钙拮抗剂,非二氢吡啶类 药名 剂量(mg/d)次/天 主要不良反应 地尔硫卓 90-360mg TID 心传导阻滞,心功能抑制 缓释片胶囊 90-360mg BID 心传导阻滞,心功能抑制 维拉帕米 90-180mg TID 心传导阻滞,心功能抑制,便秘 缓释片 120-240mg QD 心传导阻滞,心功能抑制,便秘,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg/dl患者慎用,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,药名 剂量(mg/d)次/天 主要不良反应 卡托普利 25-150mg TID,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿 依那普利 5-40mg BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿 苯那普利 5-40mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿 赖诺普利 5-40mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿 雷米普利 1.25-10mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿 福辛普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿 培哚普利 4-8mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿,.,5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,血管紧张素II受体拮抗剂,药名 剂量(mg/d)次/天 主要不良反应 氯沙坦 50-100mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾 缬沙坦 80-160mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾 依贝沙坦 150-300mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾 替米沙坦 20-80mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾 坎地沙坦 4-16 mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾,有效的联合用药组合 增加降压疗效，减少不良反应,利尿剂和阻滞剂 利尿剂和ACE抑制剂（或血管紧张素拮抗剂） 钙拮抗剂（二氢吡啶类）和阻滞剂 钙拮抗剂和ACE抑制剂 阻滞剂和阻滞剂,降压药物的联合应用,推荐的降压联合治疗方案,ACE抑制剂 / 阻滞剂 钙拮抗剂CCB /利尿剂D 阻滞RAS 刺激RAS A 或 B C 或 D + + C 或 D A 或 B,肾素,年轻,年老,Lancet 1999:353;2008-13,选择抗血压药物的原则,药物分类 强适应症 可能适应症 禁忌症 可能禁忌症 利尿剂 1.心力衰竭 糖尿病 痛风 1.血脂异常 2.老年患者 2.性功能旺 3.收缩期高 盛的男性 血压 阻滞剂 1.心绞痛 1.心力衰竭 1.哮喘和慢性 1.血脂异常 2.心肌梗塞后 2.妊娠 阻塞性肺部 2.运动员和 3.快速心律失 3.糖尿病 疾病 体力充沛 常 2.心脏传导阻 的患者 滞a 3.周围血管 疾病,a.或度房室传导阻滞剂,药物分类 强适应症 可能适应症 禁忌症 可能禁忌症 ACE 1.心力衰竭 1.妊娠 双侧肾动 抑制剂 2.左心室功能 2.高钾血症 脉狭窄异常 3.心肌梗塞后 4.糖尿病肾病 钙拮抗剂 1.心绞痛 周围血管 心脏传导 充血性心 2.老年患者 疾病 阻滞b 力衰竭c 3.收缩期高 血压,b.维拉帕米或地尔硫卓 c.维拉帕米和地尔硫卓应避免使用或极小心使用,药物分类 强适应症 可能适应症 禁忌症 可能禁忌症 -阻滞 前列腺 1.糖耐量异常 直立性 肥大 2.血脂异常 低血压 血管紧 ACE抑制剂 心力衰竭 1.妊娠 张素 引起咳嗽 2.双侧肾动 脉狭窄 3.高钾血症,长期治疗随访实施过程,治疗个月后达到降压目标值,治疗个月后未达到降压目标值,有明显 副作用,继续治疗 血压控制 一年以上 可减少剂量,增加剂量 改用另一类 降压药 联合用药,改用另一类 降压药 减少剂量,中国高血压防治指南编写专家组,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗 冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制,顽固性高血压治疗,定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压 常见原因： 血压测量错误:袖带，测量方法，老年人动脉硬化 降压治疗方案不合理（如无利尿剂） 药物干预降压作用:非类固醇性抗炎药 容量超负荷：摄钠过多，肥胖，糖尿病，肾病 胰岛素抵抗 继发性高血压,高血压急症,定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高 舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,高血压急症的治疗：,必须迅速使血压下降，以静脉给药为主，随时调整药物剂量： 硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 地尔硫卓,降压了,几种常见高血压急症的处理原则,脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg 脑梗死：一般不做降压处理 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂,总 结：,1、对于高血压病人： 第一：首先明确是否患有高血压 第二：查找高血压的原因，除外继发 高血压 第三：明确高血压的严重程度，有无 靶器官损害 第四：生活方式改变及药物治疗,2、药物治疗中应注意：,第一：治疗疗程 第二：降压速度及目标值 第三：药物选择 第四：停药问题,3、测量血压时应注意:,第一：正确的测量方法：体位、休 息、袖带、次数 第二：血压计选择：优先使用水银 柱血压计 第三：动态血压监测，有助于除外 白大衣高血压,继发性高血压的常见病因,肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）,筛查对象,中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者,病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压,肾实质性高血压,原发性高血压伴肾脏损害的鉴别,治疗： 严格控制钠盐摄入,3g/d 通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130