课件：中国痛风诊疗指南解读.ppt

基于最佳循证证据 立足中国临床实践 2016中国痛风诊疗指南解读,主要内容,指南更新背景：指南制定与规范的新高度,新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新,新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新,新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新,中国痛风指南更新发布历史,2016年,2011年,2004年,为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要，中华医学会风湿病学分会组织了风湿病学专家编写了22种常见风湿性疾病的诊治指南，中华风湿病学杂志将“指南”以“草案”刊出，以进一步征集广大医师的意见。,中华医学会风湿病学分会在2004年发布草案基础上，参照国际上有关痛风的诊断和治疗的最新进展，制订并推出了中国痛风诊断和治疗指南,为了更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病学分会依据国内外指南制订的方法和步骤，基于当前最佳证据，制订了2016版中国痛风诊疗指南。,中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊治指南(草案).中华风湿病学杂志.2004;8(3):178-181. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413. 中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899.,我国当前痛风临床实践存在的问题,我国临床医生关注的诊疗问题不同 国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国诊疗医生不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，前期调研显示该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题 国外指南未引用我国高质量研究 国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表 国内外临床实践中痛风治疗药物不完全相符 国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐丙磺舒，但我国临床实践中的药物主要为苯溴马隆 近年来我国专业学会制定的指南尚未更新痛风分类标准、新型影像诊断技术应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析,2016中国痛风诊疗指南制定的方法和步骤,指南注册与计划书撰写,发起和制定：中华医学会风湿病学分会 方法学与证据支持：GRADE中国中心/兰州大学循证医学中心 指南设计与制定步骤：2014年世界卫生组织指南制订手册，2016年中华医学会制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序,成立 指南工作组,填写利益 冲突声明,临床问题的遴选和确定,证据的检索,国际实践指南注册平台注册号IPGRP-2015CN006,多学科专家工作组：风湿免疫科、肾内科、心内科、内分泌科、影像诊断、循证医学等，分为指南专家小组和证据评价与分级小组,指南工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接相关的利益冲突,指南主要作用之一是解决一线临床医生遇到的诊疗问题，第一轮搜集125个临床问题和180个结局指标，第二轮形成44个临床问题和45个结局指标，临床问题和结局指标按重要性分别分为1-7分和1-9分,检索Medline、Embase、Cochrane Library、Epistemonikos、CBM、万方和CNKI数据库，纳入系统评价、Meta分析、网状Meta分析，检索UpToDate、DynaMed、CBM、万方和CNKI数据库，纳入原始研究(包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等)，截止2016年4月15日,证据的评价,初步形成18条推荐意见,一轮 德尔菲法,一轮 专家共识会,一轮反馈 问卷调查,最终形成12条推荐意见,中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899.,新指南对证据的评价及推荐意见的分级方法,GRADE证据质量分级与定义,GRADE推荐强度分级与定义,证据质量的评价方法,中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899.,主要内容,指南更新背景：指南制定与规范的新高度,新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新,新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新,新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新,痛风分类标准从1977年ACR标准更新为 2015年ACR和EULAR标准,更新解读： 旧版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用 2015 年的分类标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。,中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,2015 ACR/EULAR痛风分类标准,2015 ACR/EULAR痛风分类标准,Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.,注：总分之和最大为23分，总分之和8分即可诊断为痛风,与其他已有标准相比，2015 ACR/EULAR痛风分类标准敏感度、特异度均较高,Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.,当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为0.92，特异度为0.89，AUCROC为0.95,若仅考虑临床表现，诊断痛风的敏感度为0.85，特异度为0.78， AUCROC为0.89,对于痛风疑似患者 推荐两种影像学检查进行辅助诊断,更新解读： 在诊断方面，超声检查和双源 CT 不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，是基于目前的循证证据做出的与时俱进的推荐，强调了新的无创关节检查在痛风关节炎诊断中的价值。,中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,近年来国内外研究表明 超声检查和双源 CT在痛风诊断中具有重要价值,Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1868-1874. 浙江临床医学.2015;17(11):1997-1998. 中国医学影像技术.2013;29(5):787-790. 实用放射学杂志.2015;31(6):974-977.,主要内容,指南更新背景：指南制定与规范的新高度,新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新,新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新,新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新,痛风急性发作期将NSAIDs作为首选推荐用药,更新解读： 旧版指南明确指出痛风急性发作期应及早、足量使用 NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素，3种药物均列为一线用药，并未指明 NSAIDs 的地位。在近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期的用药时间为 1224 小时甚至更早，NSAIDs 应作为首选用药。选择性COX-2抑制剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。,中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,Cochrane系统评价： 24h内进行抗炎止痛治疗减轻疼痛症状更优,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 15;(8):CD006190.,24h内应用NSAIDs疼痛症状减轻50%的疗效优于安慰剂 (RR2.75, 95%CI 1.136.72),低剂量秋水仙碱(1.8 mg/d)在24 h内疼痛症状减轻50%(RR2.74,95%CI 1.057.13)， 32h内疼痛症状减轻50%(RR2.43,95%CI 1.055.64)的疗效优于安慰剂,Meta分析显示：针对OA和RA患者 双氯芬酸和萘普生、布洛芬的疗效无显著差异,Arthritis Res Ther. 2015 Mar 19;17:66.,针对骨关节炎和类风湿关节炎患者，双氯芬酸和萘普生、布洛芬在6周和12周的疼痛缓解程度、6周和12周的身体功能改善程度、心血管不良事件发生率方面差异均无统计学意义 双氯芬酸胃肠道不良事件发生率低于萘普生(RR=0.30,95%CI 0.20-0.60)和布洛芬(RR=0.50,95%CI 0.30-0.90),针对痛风患者 不同NSAIDs药物在疗效与安全性方面的比较,Clin Rheumatol. 2016;35(1):151-8. 中国医药指南.2016;14(8):107-108. 中外医药.2015;34(28):156-157. PLoS Med. 2011;8(9):e1001098.,痛风急性发作期推荐低剂量秋水仙碱和短期应用糖皮质激素为二线用药，不推荐联合用药,更新解读： 旧版指南提到痛风急性发作期联合用药的问题，主要为在服用低剂量秋水仙碱时合用NSAIDs。胃肠道反应是三剑客的共同短板，新版指南扬长避短，未推荐联合用药，而是推荐除了 NSAIDs，其次可以选择低剂量秋水仙碱，对 NSAIDs 和秋水仙碱都不耐受时再使用糖皮质激素。,中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,低剂量 vs 高剂量秋水仙碱 临床疗效无显著差异，但不良反应发生率更低,中国药业. 2015;24(16):21-24.,系统评价不同剂量秋水仙碱治疗急性痛风的疗效及安全性。纳入秋水仙碱治疗急性痛风的随机对照试验，试验组口服秋水仙碱1.5-1.8 mg/d，对照组口服秋水仙碱4.8-6.0 mg/d。结果共纳入4个RCT 317例患者，高剂量秋水仙碱和低剂量秋水仙碱在服药后24 h、32 h关节疼痛缓解和疼痛评分减少2分方面差异均无统计学意义。与高剂量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱能明显减少胃肠道反应(RR2.95, 95%CI 2.243.89),低剂量 vs 常规剂量秋水仙碱 临床疗效无显著差异，但不良反应发生率更低,通过Meta分析比较小剂量与常规剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作的疗效和安全性，总计11篇随机对照试验纳入分析，结果低剂量秋水仙碱与常规剂量秋水仙碱在关节疼痛评分减少2分比例、疼痛缓解率和临床有效率方面差异均无统计学意义。与常规剂量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱的胃肠道不良反应发生率(RR0.25, 95%CI 0.190.34)和总不良反应发生率(RR0.36, 95%CI 0.260.50)显著降低,中国临床药理学与治疗学.2014;19(6):656-662.,临床疗效比较Meta分析森林图 (小剂量秋水仙碱vs常规剂量秋水仙碱),安全性比较Meta分析森林图 (小剂量秋水仙碱vs常规剂量秋水仙碱),短期单用糖皮质激素(30 mg/d,3d)可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用且安全性良好,Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD005521. Ann Intern Med. 2016 Apr 5;164(7):464-471. Lancet. 2008 May 31;371(9627):1854-60. 陕西医学杂志.2016;45(3):352-353.,主要内容,指南更新背景：指南制定与规范的新高度,新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新,新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新,新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新,在痛风患者降尿酸治疗的指征上，新指南的推荐比旧版指南更加清晰，易于操作,更新解读： 在痛风患者降尿酸治疗的适应证上，新版指南的推荐比旧版指南更加清晰，易于操作。 降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。 将患者血尿酸水平稳定控制在360 mol/L（6 mg/dl）以下，有助于缓解症状，控制病情。,中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,既往12个月内痛风发作2次的患者 血尿酸水平是痛风急性发作的独立危险因素,Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Oct;68(10):1573-7.,对既往12个月内痛风发作2次的患者， 血尿酸水平(OR1.36, 95%CI 1.081.72)、痛风病程(OR1.27, 95%CI 1.101.46)是痛风急性发作的独立危险因素,Cochrane系统评价： 降尿酸药物通过降低尿酸可以减少痛风石形成,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 20;(10):CD010069.,苯溴马隆、别嘌醇、苯溴马隆联合别嘌醇、非布司他、聚乙二醇重组尿酸酶(尚未在我国被批准上市)通过降低尿酸，可以减少痛风石,当血尿酸持续数年控制在6 mg/dl时 能减少大部分患者膝关节滑囊尿酸盐结晶形成,J Rheumatol. 2001 Mar;28(3):577-80.,一项长达10年前瞻性队列研究，按照血尿酸(SUA)控制水平分为A组(SUA6 mg/dl)和B组(SUA6 mg/dl)，随访结果显示，当SUA持续数年控制在6 mg/dl时，能减少大部分患者膝关节滑囊的尿酸盐结晶形成,新指南促尿酸排泄药物唯一推荐苯溴马隆； 增加抑制尿酸生成新药非布司他，,更新解读： 在中国苯溴马隆被临床广泛运用，其安全性和有效性高于丙磺舒。新版指南根据国情促进尿酸排泄药物唯一推荐苯溴马隆，Ccr20ml/min 时无需调整剂量。 作为抑制合成降尿酸药物，非布司他的安全性和有效性优于别嘌醇。,中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,新指南建议在合并慢性肾病的患者中评估肾功能并优先选择对肾功能影响小的降尿酸药,更新解读： 新指南中唯一个C级证据的推荐，虽然证据有限，但是考虑到降尿酸药物的肾脏安全性，故新指南建议在合并慢性肾病的痛风患者中先评估肾功能，再决定降尿酸药物的选择，尽量选择对肾功能影响小的药物并严密监测不良反应。,中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,降尿酸药物的种类,降尿酸药物,促尿酸排泄药 (URAT-1抑制剂),抑制尿酸生成类药物 - 黄嘌呤氧化酶抑制剂,促进尿酸分解类药物 - 尿酸氧化酶,传统的抑制尿酸重吸收类药物： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,新型的抑制尿酸重吸收类药物：Lesinurad,嘌呤类：别嘌醇,非嘌呤类：非布司他,降尿酸药物的作用机制比较,近曲小管,别嘌呤醇 黄嘌呤氧化酶抑制剂,苯溴马隆 尿酸转运蛋白-1（URAT-1）抑制剂,分泌,肾小球,肾小球滤过,尿酸,URAT-1是为维持血尿酸的关键通道,尿酸转运蛋白1（URAT1）为有机阴离子家族(OAT family)成员，分布在肾近曲小管的管腔刷状缘及导管内腔侧的细胞质； URAT1通过介导尿酸、乳酸及氯离子等有机阴离子交换，将尿酸由肾小管的管腔重吸收入肾小管上皮细胞内，URAT1对尿酸盐的亲和力高、底物特异性强，是维持血尿酸水平的关键离子通道。,Acta Odontol Scand. 2013;71(2):312-316. Nature. 2002;417(6887):447-452.,Cochrane系统评价： 苯溴马隆降尿酸疗效和安全性优于丙磺舒,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 14;(11):CD010457.,相对于丙磺舒，使用苯溴马隆治疗的痛风患者在2个月后更易达到血尿酸目标值5mg/dl (82% vs 57%，RR=1.43，95%CI 1.02-2.00)；苯溴马隆在因不良事件停药(2% vs 17%，RR=0.15，95%CI 0.03-0.79)、总不良事件发生(21% vs 47%，RR=0.43,95%CI 0.25-0.74)方面优于丙磺舒,苯溴马隆和丙磺舒血尿酸达标的 Meta分析森林图,苯溴马隆和丙磺舒因不良事件停药的 Meta分析森林图,新指南推荐降尿酸治疗初期应用秋水仙碱的疗程延长至至少3-6个月，不再推荐NSAIDs,更新解读： 开始使用降尿酸药物时，必然带来血尿酸波动，诱发或加重痛风性关节炎。旧版指南降尿酸时使用低剂量秋水仙碱或 NSAIDs 至少 1 个月，新版指南仅推荐秋水仙碱不再推荐NSAIDs，至少 36 个月，与国外指南推荐一致。,中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,在别嘌醇降尿酸的基础上使用 秋水仙碱至少3-6个月可有效降低痛风急性发作,J Res Med Sci.2006;11(2):104-107.,一项随机对照试验入组190例痛风性关节炎的患者随机分为3组，在服用别嘌醇降尿酸治疗基础上分别接受秋水仙碱(1mg/d)治疗3-6个月、7-9个月和10-12个月，至少每3个月进行一次随访，随访1年。在随访6个月后发现，痛风急性发作率分别为46%、11%、6%，随访1年后痛风急性发作率分别为54%、28%、23%。平均复发时间分别为8个月、11个月、11个月。36个月使用秋水仙碱预防与79个月、1012个月使用秋水仙碱预防，在痛风急性发作频率和平均复发时间方面差异均有统计学意义(P0.05),三组患者随访期痛风急性发作率比较,三组患者随访期痛风复发Kaplan-Meier生存曲线,随访时间(月),概率,Log-Rank Test P0.001,10-12月,1.1,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0,2,4,6,8,10,12,14,7-9月,3-6月,新指南1B级别推荐调整生活方式有助于痛风的预防和治疗，并将生活方式调整扩展至10条,更新解读： 此条的推荐级别也是较高的 1B 级。在常规的生活方式干预之外，新版指南依据最新的研究成果进行推荐，如防止剧烈运动和受凉、规律饮食运动和作息、禁烟亦可防止痛风发生或发作。这些研究来自国家风湿病数据中心及国内其它关于痛风的基于中国人群的高质量研究，既适用国人又十分接地气。,中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,Meta分析显示 饮酒可能增加痛风发作风险,Clin Rheumatol. 2013 Nov;32(11):1641-8.,一项纳入12篇研究共42924例人群的Meta分析显示：轻度饮酒(12.5 g/d)(RR1.16, 95%CI1.071.25)、中度饮酒(12.637.4 g/d)(RR1.58, 95%CI 1.501.66)和重度饮酒(37.5 g/d)(RR2.64, 95%CI 2.263.09)均比不饮酒或偶尔饮酒容易发生痛风,规律饮食和作息、不吸烟者 发