课件：肿瘤的治疗.ppt

肿 瘤 TUMOR,2014年3月11日 16:00-18:25,第一节 概 要,一、肿瘤的定义 二、肿瘤命名与分类 三、肿瘤的病因 四、肿瘤发生的病理和分子事件,我国卫生部公布，癌症的发病率已超过了心血管疾病，上升到第一位； 我国最为常见和危害性严重的肿瘤： 城市：肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌、乳腺癌； 农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌 癌症实人类之大患如悬首利剑袭击所及髫耋无分。,肿瘤的发病率正在不断地上升，已成为严重危害人类健康的常见疾病,肿瘤的定义 Definition of tumor,肿瘤是在多种致瘤因子长期作用下，机体某部位组织细胞出现异常增生和分化所导致的新生物。,肿瘤的定义:,肿瘤是一大类疾病，可以发生于机体任何的有核细胞； 新生物：一旦形成，不因病因消除而停止；不受生理调节； 肿瘤病变的基础：细胞增生，但关键是细胞分化异常,肿瘤的定义内涵:,肿瘤的命名与分类,良性：组织来源+瘤 （-oma） 恶性： 癌(carcinoma)：来源于上皮组织 epithelial tissue 上皮组织+癌 肉瘤(sarcoma)：来源于间叶组织 Mesenchyme 间叶组织+肉瘤 母细胞瘤 blastoma: 胚胎残留组织 embryonic germ cell 传统或习惯命名瘤或病 （恶性淋巴瘤；精原细胞瘤；白血病；霍奇金病等）,肿瘤的命名:,肿瘤的分类（Classification）,根据肿瘤的形态学及生物学行为： 良性(benign tumor) 恶性(malignant tumor) 交界性肿瘤 (borderline tumor)生物学行为显示良性恶性之间的类型。 包膜不完整纤维瘤； 粘膜乳头状瘤； 根据肿瘤的组织来源： 上皮组织肿瘤 间叶组织肿瘤 淋巴造血组织肿瘤 神经组织肿瘤等类型 按肿瘤的分化程度：高 中 低 未 实体瘤 非实体瘤,肿瘤的病因,病 因 Etiologic factors in tumor formation,尚未完全清楚， 环境与行为因素： 80%以上的恶性肿瘤 环境因素：致癌；促癌 内在：遗传、内分泌、免疫机制,外界因素化学因素:,a. 烷化剂 b. 多环芳香烃类化合物 c. 氨基偶氮类化合物 d. 亚硝胺类 e. 真菌毒素和植物毒素 f. 其他：金属（镍、铬、砷）可致肺癌，氯 乙烯肝血管肉瘤，二氯二苯、三氮乙烷和 苯可致肝癌。,外界因素物理因素:,a. 电离辐射 b. 紫外线皮肤癌 c. 其他：烧伤深瘢疤长期存在易癌变， 石棉纤维肺癌 滑石粉胃癌。,外界因素生物因素:,a.病毒：致癌病毒可分为DNA与RNA肿瘤病毒 如EB病毒鼻咽癌 相关， 乳头瘤病毒与宫颈癌有关。 C型RNA病毒白血病、霍杰金氏病; 乙肝病毒肝癌。 b. 寄生虫：华枝睾吸虫肝癌，日本血吸虫肠癌。 c. 细菌: 幽门螺杆菌, 遗传因素（genetic factors） 遗传易感性 (hereditary susceptibility) “癌家族” 的肿瘤是按孟德尔常染色体显性遗传规律传递的,表明该肿瘤与遗传有关。 视网膜细胞瘤,肾母细胞瘤,神经细胞瘤等共同特征是发病年龄早,家系可见亲子2代都患癌。患者后代的12患病,无性别差异。 某些伴有遗传性缺陷疾病的患者,常有发生肿瘤的倾向。,内在因素 internal carcinogens, 内分泌因素：endocrine factors 雌激素和催乳素与乳癌有关，青少年恶性肿瘤生长迅速与生长激素有关。,内在因素 internal carcinogens,免疫因素：immunity factors 儿童期免疫系统不成熟，老年人免疫功能减退，这两个年龄组肿瘤的发病率均高于其他年龄组。 胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良患者,由于细胞免疫缺陷,恶性肿瘤发病率升高。 原发性和继发性免疫缺陷患者，淋巴造血系统恶性肿瘤发病率上升。大剂量化疗、放疗、免疫抑制剂的使用，可能降低了机体的免疫监视功能，引起肿瘤发生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴发Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常见。 机体免疫功能增强，肿瘤可自行消退，如神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤，绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告。,内在因素 internal carcinogens,肿瘤发生的病理及分子事件,肿瘤的发病机制,多基因参与，多步骤发展的复杂过程； 癌变分子机制包括： 癌基因(oncogene)的激活、过度表达. scr家族 膜结合的酪氨酸蛋白激酶；ras家族 与膜结合的GTP结合蛋白; sis家族 生长因子类 抑癌基因(anti-oncogene)的突变、丢失；P53; APC 微卫星不稳定(Microsatellite instability, MSI)，出现核苷酸异常的串联 重复，分布于基因组； 错配修复基因(mismatch repair gene)突变。 凋亡机制障碍; 端粒酶（telomerase）过度表达 信号传导调控紊乱 浸润转移相关分子事件,新发现的恶性肿瘤十大特征：,Hallmarks of Cancer: The Next Generation,cell,2011,144(5):646-674.,癌前期(10年)原位癌(35年)浸润癌(1年)死亡,癌细胞与正常细胞在本质上的差异主要表现在2个方面： 大分子物质的改变: 表现在DNA、RNA、蛋白质等方面; 细胞变异:表现在细胞增殖,分化, 营养需求，浸润转移以及细胞器(染色体、核型、微管)等方面。,恶性肿瘤的发生发展过程,肿瘤细胞的分化,肿瘤组织在形态和功能上可以表现出与某种正常组织的相似之处，这种相似性称为肿瘤的分化 相似的程度称为肿瘤的分化程度 高分化/低分化/未分化,肿瘤的外形和生长方式,肿瘤的外形和生长方式,形状:外生性生长,形状：膨胀性生长,肿瘤的外形和生长方式,形状:浸润性生长,肿瘤的外形和生长方式,侵袭（Invasion）,恶性肿瘤不断长大 肿瘤细胞常沿着组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣连续的浸润生长 破坏邻近组织器官,转移(Metastasis),恶性肿瘤从原发部位，侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位继续生长， 形成同样类型的肿瘤。 转移方式：直接蔓延； 淋巴转移； 血行转移； 种植转移。,直接蔓延（direct extension）,肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长。,淋巴道转移(lymphatic metastasis),癌多见 顺淋巴转移 跳跃式转移（胃癌-锁骨上LN） 经胸导管入血，继发血道转移 皮肤淋巴管转移：桔皮样改变,血道转移(hematogenous metastasis ),多入静脉 运行同血栓栓塞 肺循环体循环 脊椎静脉丛,种植性转移(Seeding metastasis),发生于胸腹腔等体腔内器官恶性肿瘤 侵及器官表面，瘤细胞脱落 像播种一样种植在体腔其他器官的表面 形成多个转移性肿瘤,良、恶肿瘤生长方式比较,肿瘤预防,肿瘤预防基本战略为三级预防: 1.肿瘤一级预防主要为病因预防：消除或减少可能的致癌因素-降低发生率 2.肿瘤二级预防则为临床前期预防：早期发现、早期诊断、早期治疗降低死亡率 3.肿瘤三级预防是临床期预防:诊断与治疗后的康复改善生活质量,第二节 肿瘤的诊断,一、临床表现 二、诊断 三、实验室检查 四、影像学及内镜检查 五、病理学诊断 六、肿瘤分期,肿瘤的临床表现 clinical manifestation,肿瘤的临床表现取决于肿瘤的性质、发生组织、所在部位及发展程度。 1、局部表现 肿块 但 肿瘤 肿块 肿块 肿瘤 肿瘤引发梗阻 /压迫； 肿瘤浸润与转移：病理骨折；胸水；腹水 组织破坏：疼痛 溃疡 出血 等,2、全身症状 (Systemic symptoms) 良性及早期恶性肿瘤，多无明显全身症状，恶性肿瘤发展到相当程度可有全身症状。 发热：肿瘤组织坏死或代谢率增高。 进行性消瘦、贫血、乏力。 黄疸 恶病质状态：为晚期全身衰竭表现。 相应的功能亢进或低下： 肾上腺肿瘤（嗜铬细胞瘤高血压）， 甲旁亢骨质疏松 脑内肿瘤颅内高压和定位症状。,肿瘤的诊断 Diagnosis,1、病史：History 年龄：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病。 青少年多为肉瘤 (骨、软组织、淋巴造血系 统肉瘤)。 中老年癌。 病程：良性病程长; 恶性短。 既往史: a. 家族多发史或遗传史 b. 注意癌前病变及相关疾病。 c. 注意个人史与癌有关的饮食，生活习惯， 嗜好及职业等。,常见的癌前病变:,1粘膜白斑 2子宫颈糜烂 3纤维囊性乳腺病 4结肠多发性息肉病 5. 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡 6慢性皮肤溃疡 7肝硬化 8慢性溃疡性结肠炎 癌前病变的组织学改变常为非典型增生(atypical hyperplasia),2、查体（Physical Examination） 全身检查： 除肿瘤局部及全身一般常规体检外，对于肿瘤转移多见部位如颈、腹股沟淋巴结，以及对腹内肿瘤者肝及直肠指诊等均不可疏漏。,2、查体（Physical Examination） 局部检查: a. 肿瘤的部位:炎症、增生、畸形或肿瘤等均可致肿块，故应加以鉴别。 b. 肿瘤的性状：包括肿块大小，外形，软硬度，表面温度，血管分布，有无包膜及活动度。 c. 区域淋巴结或转移灶的检查：乳癌腋下与锁骨上淋巴结，咽部肿瘤颈部淋巴结，肛管阴道癌检查腹股沟淋巴结。,3、实验室检查：Laboratory examination 常规化验：包括血、尿、粪便。 血清学检查。 a. 酶学检查：特异性较低 碱性磷酸酶（AKP）：肝及成骨细胞可分泌AKP，故肝癌、骨肉瘤时血清AKP均可升高。 酸性磷酸酶（ACP）：前列腺癌酸性磷酸酶升高。 乳酸脱氢酶（LDH）：肝癌及恶淋此酶。 b. 糖蛋白：肺癌血清酸性糖蛋白、消化系统癌CA199，CA50等增高。 c. 激素类：不同激素器官肿瘤可出现不同激素分泌增加。绒癌HCG，垂体肿瘤出现ADH及GH。,3、实验室检查：Laboratory examination 免疫学检查（Immunologic test）： 主要检查来自体内肿瘤的胚胎抗原，相关抗原及病毒抗原。 a. 癌胚抗原（CEA）为胎儿胃肠道产生的一组糖蛋白,在结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高。 b. 胚胎抗原（AFP）：为动物胎儿期，由卵黄囊、肝、胃 肠道产生的一种球蛋白。肝癌及恶性畸胎瘤者均可增高。 c. 肿瘤相关抗原TAA（Tumor-Associated Antigens）：抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCAIgA抗体）对鼻咽癌特异,3、实验室检查：Laboratory examination 流式细胞分析术（flow cytometry）是用以了解细胞分化的一种方法、分析染色体倍体特性，DNA倍体类型，结合肿瘤病理类型用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。 基因诊断：核酸中碱基排列具有极严格的特异序列，基因诊断即利用比特征，根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在，从而作出诊断。,4、影像学检查：imaging examination X线检查 a. 透视与平片，肺、骨 b. 造影检查：(a) 钡餐、钡灌肠； (b) 器官造影 ivp，胰管逆行造影（ERCP）； (c) 血管造影； (d) 空气造影，脑室、纵隔、腹膜后，腹腔等肿瘤。 c. 特殊X线显影术，钼靶X线摄影：乳癌及软组织肿瘤。,4、影像学检查：imaging examination Computer tomography, CTscan。 超声显像：安全、简便、价廉无创的方法。 放射性核素显像（Isotope Scan）。 a. 原理：对某些组织亲和的核素进入体内，显示该正常组织，而肿瘤部位不吸收核素形成缺损（冷区图像）、呈占位性病变。另一些放射核素在肿瘤部位高于正常组织形成热区图像，通过扫描或照相追踪其分布，并记录图像以作诊断。 b. 临床上甲状腺肿瘤，肝肿瘤、骨、脑肿瘤等。 c. 一般可显示2cm以上的肿瘤。 磁共振 Magnetic resonance image, MRI 正电子发射断层成像（PET）：氟化脱氧葡萄糖,5、内镜检查。 6、病理学检查：为确定肿瘤的直接而可靠依据，包括细胞学和组织学两部分。 临床细胞学检查。 a. 体液自然脱落细胞：肿瘤细胞易于脱落、取胸、腹水、尿液痰液与阴道涂片。 b. 粘膜细胞：食道拉网，胃粘膜洗脱液，内腔镜表面刷脱细胞。 c. 细针穿刺涂片。 优点：取材方便，易被接受，但细胞易退变，有时诊断困难。 病理组织学检查：穿刺；钳取；切除。HE，IHC等,肿瘤分期：Staging of malignant disease 1、目的： 制定治疗方案； 评价疗效； 判断预后。 2、分期法： 早中晚分期法。 TNM分期法 T(tumor) N(node) M(metastasis) 再根据肿块程度在字母后标有04的数字。表示肿瘤发展程度。 T是指原发肿瘤，按肿瘤的状况又分为 Tis一原位癌(浸润前期癌) T0未发现原发肿瘤 T1-4按肿瘤大小和(或)局部侵犯的范围分类 Tx不能估计的任何癌肿 N代表区域性转移淋巴结 N1-3一根据淋巴结大小和受累范围而定 Nx一指区域淋巴结受累与否未能作出估计 M代表远处转移 M0末发现远处转移,第三节 肿瘤的治疗,一、外科治疗手术 (Operation) 二、化学治疗(Chemotherapy) 三、放射治疗(Radiotherapy) 四、分子靶向治疗(Molecular Targeting Therapy) 五、生物治疗(Biotherapy) 六、中医中药治疗（TCM） 七、肿瘤随访（follow up）,2019/3/14,53,肿瘤的治疗-良性肿瘤,良性肿瘤及临界肿瘤以手术切除为主。 手术指征 - 易发生恶变倾向者 出现危及生命的并发症者 对劳动、生活及外观影响较大 并发感染者 定期观察 - 生长缓慢，无症状，不影响劳 动和外观 注：尤其临界肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶性变。,Principles of surgery for malignant disease,screening and diagnosis assessment of the patient staging of the extent of cancer decision about treatment by multidisciplinary team principles of operative surgical oncology rehabilitation follow-up,恶性肿瘤为一全身性疾病，常伴浸润与转移。仅局部治疗不易根治，必须从整体考虑，拟订综合治疗方案，在控制原发病灶后进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。,肿瘤的治疗-恶性肿瘤,I期以手术治疗为主。 II期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的切除+化疗。 III期采用综合治疗。术前、后、术中放疗或化疗。 IV期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。,肿瘤的治疗-恶性肿瘤,肿瘤的治疗-手术治疗(Surgical oncology),是当前治疗绝大多数恶性肿瘤的最有效的方法。 强调三早（早发现、早诊断、早手术）。 1、诊断性手术(diagnostic surgery)：针吸、穿刺、切取、切除 2、根治性手术(radical surgery)：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除。 3、扩大根治术(extensive radical surgery)：在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。 4、姑息性手术(Palliative surgery)： 目的：改善生活质量，减轻痛苦， 延长生存期，减少和防止并发症， 缓解症状。 5、预防性手术( Preventive Surgery)：治疗癌前病变。,1、适应证： 应首选化疗的恶性肿瘤：绒癌，睾丸精原细胞瘤等。 可获长期缓解的某些肿瘤：肾母; 乳腺癌等。 化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤，胃肠道癌。,肿瘤的治疗-化学治疗(Chemotherapy)：,一、按作用原理： 细胞毒素类药物：烷化基团:DNA，RNA，酶，蛋白质；环磷酰胺等。 抗代谢类：干扰核酸代谢；放线菌素D，阿霉素等。 抗生素类：干扰转录和mRNA生成；放线菌素D，阿霉素等。 生物碱类：微管蛋白抑制剂；长春新碱等。 激素类：激素受体拮抗剂；三苯氧胺，乙烯雌酚。 其他：顺铂。,化学治疗-药物分类：,二、按作用细胞周期分类： 细胞周期非特异性药物：增殖和非增殖细胞均有作用； 氮芥；抗生素类 细胞周期特异性药物：细胞增殖的整个或大部分周期 氟尿嘧啶，抗代谢类 细胞周期时相特异性药物：选择作用于某一时相， 阿糖胞苷：S期 ; 长春新碱：M期,化学治疗-药物分类：,一、作用及目的： 根治性化疗；2. 辅助化疗； 3.新辅助化疗；4.姑息性化疗 二、给药方式： 全身用药：a. 静脉点滴或注射。 b. 口服、肌注。 局部用药：a. 瘤内注射；b. 腔内注射； c. 局部涂抹； d. 动脉内注入或局部灌注。,化学治疗-方式：, 骨髓抑制； 消化道反应； 毛发脱落； 肝肾脑损害； 免疫功能降低。,化学治疗-副反应：,1895年, Roentgen发现了X射线。 1898年，居里夫妇发现了镭。 1914年, 居里夫人倡仪开展了镭射治疗。 之后，世界各地相继建立 了镭射医院治疗肿瘤。 而X射线更多地用于 肿瘤诊断。,肿瘤的治疗-放射治疗(radiotherapy)：,1、放射原种类 放射核素释放的 、射线； X线治疗机和加速器产生的不同能量X线； 各类加速器产生的电子束，中子束 深度X射线、60钴和直线加速器使深部肿瘤也可以达到有效的治疗剂量。 激光、微波、粒子束、高线性能量传递放射，以及光敏物质的采用极大地提高了放射治疗的效果。,肿瘤的治疗-放射治疗(radiotherapy)：,2、方法 外照射/远距离照射：用各种治疗机 内照射/近距离治疗：直接入组织或管道；如组织中插植镭针 立体定向放射外科：将高能放射线一次大剂量聚照在病变部位（X刀及刀）。 适形放射治疗(conformal radiation therapy)： 使照射高剂量分布区的三维形态与病变的形状一致，使正常组织免受或少受不必要的照射。,肿瘤的治疗-放射治疗(radiotherapy)：,3、适应证： 对放射敏感的肿瘤（根治性放疗）； 高：淋巴造血；性腺；多发性骨髓瘤； 肾母等； 中：鳞状上皮癌；基底细胞癌；鼻咽 癌等 低： 胃肠道腺瘤、软组织及骨肉瘤 综合治疗：放射结合手术治疗的肿瘤； 姑息性放疗：放射有的肿瘤仅能缓解症状。,肿瘤的治疗-放射治疗(r