课件：骨关节病.ppt

骨关节炎,概述,骨关节炎(osteoarthritis，OA)是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等部位，该病亦称为骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎等。 主要症状为膝关节疼痛，无力，活动受限，严重者出现畸形，对患者的工作，生活带来很大的影响。,病因,发病原因迄今尚未完全明了。 （1）软骨营养、代谢异常； （2）生物力学方面的应力平衡失调； （3）生物化学的改变； （4）酶对软骨基质的异常降解作用； （5）累积性微小创伤； （6）肥胖、关节负载增加等因素。 一般认为是多种致病因素包括机械性和生物性因素的相互作用所致。其中年龄是主要高危因素，其他因素包括外伤、肥胖、遗传、炎症、代谢等。,分类,1.原发性 指发病原因不明，患者没有创伤、感染、先天性畸形病史，无遗传缺陷，无全身代谢及内分泌异常。多见于50岁以上的中老年人。 2.继发性 指由于先天性畸形，如先天性髋关节脱位；创伤，如关节内骨折；关节面后天性不平整，如骨的缺血性坏死；关节不稳定，如关节囊或韧带松弛等；关节畸形引起的关节面对合不良，如膝内翻、膝外翻等原因。,病理,最早、最主要的病理变化发生在关节软骨。首先关节软骨局部发生软化、糜烂，导致软骨下骨外露。随后继发骨膜、关节囊及关节周围肌肉的改变使关节面上生物应力平衡失调，形成恶性循环，不断加重病变。,1.关节软骨 早期关节软骨变为淡黄色，失去光泽，继而软骨表面粗糙，局部发生软化，失去弹性。关节活动时发生磨损，软骨可碎裂、剥脱，形成关节内游离体，软骨下骨质外露。,2.软骨下骨 软骨磨损最大的中央部位骨质密度增加，骨小梁增粗，形成“象牙质改变”。外周部位承受应力较小，软骨下骨质萎缩，出现囊样变。由于骨小梁的破坏吸收，使囊腔扩大，周围发生成骨反应而形成硬化壁。 在软骨的边缘或肌腱附着处，因血管增生，软骨细胞代谢活跃，通过软骨内化骨，在外围软骨面出现骨质增生，即骨赘形成。,3.滑膜 滑膜的病理改变有两种类型：增殖型滑膜炎：大量的滑膜增殖、水肿，关节液增多，肉眼观呈葡萄串珠样改变。纤维型滑膜炎：关节液量少，葡萄串珠样改变少，大部分被纤维组织所形成的条索状物代替。滑膜的病变为继发性改变，剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症，促进滑膜增生渗出。 4.关节囊与周围的肌肉 关节囊发生纤维变性和增厚，限制关节的活动。关节周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛，进一步限制关节活动，可出现畸形(屈曲畸形或脱位)。,临床表现,主要的症状是疼痛，初期为轻微钝痛，以后逐步加剧。活动多时疼痛加剧，休息后好转。有的患者在静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为“休息痛”。但活动过量时，因关节面摩擦也可产生疼痛。疼痛可与天气变化、潮湿受凉等因素有关。 患者常感到关节活动不灵活，上下楼困难，晨起或固定某个体位较长时间关节僵硬，稍活动后减轻。关节活动时有各种不同的响声，有时可出现关节交锁。 晚期患者多伴有明显滑膜炎症，表现为疼痛加重、关节肿胀、关节积液、活动受限。,体格检查：关节肿胀，有积液时膝关节可出现浮髌试验阳性；髋关节内旋角度增大时，疼痛加重；关节周围肌肉萎缩，主动或被动活动时，关节可有响声，有不同程度的活动受限；严重者出现关节畸形，如膝内翻。手指远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节（希伯登氏结节）。,X线检查：软组织肿胀，关节间隙不同程度变窄，关节边缘有骨赘形成。晚期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生明显，软骨下骨有硬化和囊腔形成，伴滑膜炎时髌下脂肪垫模糊或消失。,骨关节炎的X线分级,0 级：无改变 I 级：轻微骨赘 II 级：明显骨赘，但未累及关节间隙 III级：关节间隙中度变窄 IV级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化,a 髌骨上极骨赘 b -髌骨下极骨赘上极骨赘 c - 股骨髁前侧骨赘 d ACL附着部前侧骨赘， e 髁间窝游离体 f 髌上囊游离体,I级 轻微骨赘,二 级 明显骨赘,关节间隙基本正常,三级 关节间隙中度变窄,四级 关节间隙明显变窄 软骨下骨硬化,关节镜下软骨退变分级,0 度：关节软骨无变化,I度：探针可触及关节软骨软化，少量表面纤维化,II度：多量的关节软骨纤维束样改变呈蟹肉样外观,III度：多量的关节软骨菲薄,III度：软骨脱落，软骨下骨外露,诊断,美国风湿病学院（ACR）制定的骨性关节炎分类标准如下； （一）手关节标准 有手关节痛或僵硬，伴以下四条中至少三条者。 1.双手第2、3指的远指和近指关节和第一腕掌关节中有2个或更多的关节呈硬组织的肥大。 2.有至少2个远指关节呈硬组织的肥大。 3.掌指关节受累（肿胀）少于3个。 4.上述10个关节中至少有1个出现畸形。,（二）膝关节标准 有膝痛及该膝X相示有骨骜，是伴有下述任一条者。 1.年龄50岁。 2.受累膝僵硬30min。 3.有骨摩擦音。,（三）髋关节标准 髋痛同时有以下三条中至少两条者。 1、血沉20mm/第1h 2、X线示股骨或股骨头有骨骜 3、X线示至少有关节腔狭窄,治疗,骨关节炎发生后，随着年龄的增长，其病理学改变不可逆转。治疗目的是缓解或解除症状，延缓关节退变，最大限度地保持和恢复患者的日常生活。,1.非药物治疗 开展多种形式的宣传教育，让病人了解疾病的性质和治疗的目的；适度关节功能锻炼，减轻体重，避免关节过度负重或活动；可配合局部物理疗法以缓解疼痛。,2.药物疗法 活血化瘀 中草药内服或外部热敷、熏洗、浸泡等可缓解症状，延缓病程。非甾体消炎镇痛药物可以缓解疼痛。部分药物如维骨力、硫酸软骨素可参与软骨代谢，延缓软骨退变。,关节内注射药物 常用的有糖皮质激素和透明质酸(HA)。 对膝OA急性炎症积液者，关节内注射长效激素有效；无积液者也有效，但维持时间不长，不易反复使用，因其抑制软骨细胞合成蛋白多糖，加速关节软骨退变，并有引起晶体性关节炎的可能。 透明质酸关节内注射具有恢复滑液和关节组织基质流变学内环境稳定、增加关节润滑、减轻滑膜炎症和增强自身透明质酸分泌能力的作用，从而减轻关节软骨的破坏，减轻临床症状和改善功能。,中药治疗膝骨关节炎的药效学研究正在积极进行当中，从中医理论认识本病属于 “痹证”、“骨痹”的范畴，多因肝肾亏损、筋骨失养，夹杂风寒湿痹所致。采用中药内服外敷。处方用药以牛膝、当归、熟地、黄芪、威灵仙、甘草、白芍、独活、杜仲、鸡血藤等药物为主。,3.手术疗法 对于早中期患者，保守治疗无效可行关节清理术，在关节镜下清除关节内的炎性因子、游离体和增生滑膜；出现畸形和持续性疼痛，可行截骨矫形，以减轻症状，如膝内翻畸形可行胫骨上端高位截骨术；骨关节炎晚期依年龄、职业及生活习惯等可选用人工关节置换术。,术前X线片,术后X线片,术前X线片,术后X