Achenbach儿童行为量表(CBCL).doc

茶言心坊家庭情感心理咨询中心儿童行为量表(CBCL)第一部分：一般项目 儿童姓名： 性 别： 男 口 女 口 年 龄： 出生日期： 年 月 日 年 级： 种 族： 父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等） 父亲职业： 母亲职业: 填表者：父 口， 母 口， 其 他 人：口 填表日期： 年 月 日 第二部分：社会能力I(1) 请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）： 无爱好：口 爱 好：a b c (2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 口 口 口 口 (3) 与同龄儿童相比，他(她)的运动水平如何？ 不知道 较低 一般 较高 口 口 口 口 (1) 请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视） 无爱好 口 爱 好 a b c (2) 与同龄儿童相比，他(她)花在这些爱好上的时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 口 口 口 口 (3) 与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 不知道 较低 一般 较高 口 口 口 口 (1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 未参加 口 参 加 a b c (2) 与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ 不知道 较差 一般 较高 口 口 口 口 (1) 请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等） 没有 口 有： a b c. (2) 与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？ 不知道 较差 一般 较好 口 口 口 口 V(1) 你孩子有几个要好的朋友？ 无 1个 23个 4个及以上 口 口 口 口 (2) 你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？ 不到一次 12次 3次及以上 口 口 口 与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何？ 较差 差不多 较好 a与兄弟姐妹相处 口 口 口 b与其他儿童相处 口 口 口 c对父母的行为 口 口 口 d自己工作和游戏 口 口 口 (1) 当前学习成绩（对六岁以上儿童而言） 未上学 口 不及格 中等以下 中等 中等以上 a阅读课 口 口 口 口 b写作课 口 口 口 口 c算术课 口 口 口 口 d拼音课 口 口 口 口 其他课（如历史，地理，常识，外语等） e 口 口 口 口 f 口 口 口 口 g 口 口 口 口 (2) 你孩子是否在特殊班级？ 不是： 口 是： 口， 什么性质？ (3) 你孩子是否留级？ 没有： 口 留过： 口， 几年级留级？ 留级理由： (4) 你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？ 没 有： 口 有问题： 口，问题内容： 问题何时开始： 问题是否已解决？ 未解决： 口 已解决： 口，何时解决： 第三部份：行为问题以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（O，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无此项表现，圈O。 1. 行为幼稚与其年龄不符 0 1 2 ( )2. 过敏性症状 0 1 2 ( )3. 喜欢争论 0 1 2 ( )4. 哮喘病 0 1 2 ( )5. 举动异象性 0 1 2 ( )随地大便 0 1 2 ( )6. 喜欢吹牛或自夸 0 1 2 ( )7. 精神不集中，注意力不能持久 0 1 2 ( )8. 老是想某些事情不能摆脱，强迫观念 0 1 2 ( )9. 坐立不安活动过多 0 1 2 ( )10. 喜欢缠着大人或过份依赖 0 1 2 ( )11. 常说感到寂寞 0 1 2 ( )12. 糊里糊涂，如在云里雾中。 0 1 2 ( )13. 常常哭叫 0 1 2 ( )14. 虐待动物 0 1 2 ( )15. 虐待、欺侮别人或吝啬 0 1 2 ( )16. 好做白日梦或呆想 0 1 2 ( )17. 故意伤害自己或企图自杀 0 1 2 ( )18. 需要别人经常注意自己 0 1 2 ( )19. 破坏自己的东西 0 1 2 ( )20. 破坏家里或其它儿童的东西 0 1 2 ( )21. 在家不听话 0 1 2 ( )22. 在校不听话 0 1 2 ( )23. 不肯好好吃饭 0 1 2 ( )24. 不与其他儿童好好相处 0 1 2 ( )25. 有不良行为后不感到内疚 0 1 2 ( )26. 易嫉妒 0 1 2 ( )27. 吃喝不能作为食物的东西 0 1 2 ( )28. 除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方 0 1 2 ( )29. 怕上学 0 1 2 ( )30. 怕自己想坏念头或做坏事 0 1 2 ( )31. 觉得自己十全十美 0 1 2 ( )32. 觉得或抱怨没有人喜欢自己 0 1 2 ( )33. 觉得别人存心捉弄自己 0 1 2 ( )34. 觉得自己无用或有自卑感 0 1 2 ( )35. 身体经常弄伤，容易出事故 0 1 2 ( )36. 经常打架 0 1 2 ( )37. 常被人戏弄 0 1 2 ( )38. 爱和出麻烦的儿童在一起 0 1 2 ( )39. 听到某些实际上没有的声音 0 1 2 ( )40. 冲动或行为粗鲁 0 1 2 ( )41. 喜欢孤独 0 1 2 ( )42. 撒谎或欺骗 0 1 2 ( )43. 咬指甲 0 1 2 ( )44. 神经过敏，容易激动或紧张 0 1 2 ( )45. 动作紧张或带有抽动性 0 1 2 ( )46. 做恶梦 0 1 2 ( )47. 不被其他儿童喜欢 0 1 2 ( )48. 便秘 0 1 2 ( )49. 过度恐惧或担心 0 1 2 ( )50. 感到头昏 0 1 2 ( )51. 过份内疚 0 1 2 ( )52. 吃得过多 0 1 2 ( )53. 过份疲劳 0 1 2 ( )54. 身体过重 0 1 2 ( )55. 找不出原因的躯体症状： a. 头痛 0 1 2 ( )b. 疼痛 0 1 2 ( )c. 恶心想吐 0 1 2 ( )d. 眼睛有问题（不包括近视、器质性眼病） 0 1 2 ( )e. 发疹或其它皮肤病 0 1 2 ( )f. 腹部疼痛或绞痛 0 1 2 ( )g. 呕吐 0 1 2 ( )h. 其他疾病 0 1 2 ( )56. 对别人身体进行攻击 0 1 2 ( )57. 挖鼻孔、皮肤或身体其他部分 0 1 2 ( )58. 公开玩弄自己的生殖器 0 1 2 ( )59. 过多地玩弄自己的生殖器 0 1 2 ( )60. 功课差 0 1 2 ( )61. 动作不灵活 0 1 2 ( )62. 喜欢和年龄较大的儿童在一起 0 1 2 ( )63. 喜欢和年龄较小的儿童在一起 0 1 2 ( )64. 不肯说话 0 1 2 ( )65. 不断重复某些动作，强迫行为 0 1 2 ( )66. 离家出走 0 1 2 ( )67. 经常尖叫 0 1 2 ( )68. 守口如瓶，有事不出来说 0 1 2 ( )69. 看到某些实际上没有的东西 0 1 2 ( )70. 感到不自然或容易发窘 0 1 2 ( )71. 玩火（包括玩火柴或打火机等） 0 1 2 ( )72. 性方面存在问题 0 1 2 ( )73. 夸耀自己或胡闹 0 1 2 ( )74. 害羞或胆小 0 1 2 ( )75. 比大多数孩子睡得少 0 1 2 ( )76. 比大多数孩子睡得多（不包括赖床） 0 1 2 ( )77. 玩弄粪便 0 1 2 ( )78. 言语问题（例如口齿不清等） 0 1 2 ( )79. 茫然凝视 0 1 2 ( )80. 在家偷东西 0 1 2 ( )81. 在外偷东西 0 1 2 ( )82. 收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好） 0 1 2 ( )83. 怪异行为（不包括其他条提及到的） 0 1 2 ( )84. 怪异想法（不包括其他条已提及过的） 0 1 2 ( )85. 固执、绷着脸或容易激怒 0 1 2 ( )86. 情绪突然变化 0 1 2 ( )87. 常常生气 0 1 2 ( )88. 多疑 0 1 2 ( )89. 咒骂或讲粗话 0 1 2 ( )90. 声言要自杀 0 1 2 ( )91. 说梦话或有梦游 0 1 2 ( )92. 话太多 0 1 2 ( )93. 常戏弄别人 0 1 2 ( )94. 乱发脾气或脾气暴躁 0 1 2 ( )95. 对性的问题想得太多 0 1 2 ( )96. 威胁他人 0 1 2 ( )97. 吮吸大姆指 0 1 2 ( )98. 过份要求整齐清洁 0 1 2 ( )99. 睡眠不好 0 1 2 ( )100. 逃学 0 1 2 ( )101. 不够活跃，动作迟钝或精力不足 0 1 2 ( )102. 闷闷不乐，悲伤或抑郁 0 1 2 ( )103. 说话声音特别大 0 1 2 ( )104. 喝醉或使用成瘾药 0 1 2 ( )105. 损坏公物 0 1 2 ( )106. 白天遗尿 0 1 2 ( )107. 夜间遗尿