惟慧者之心悟之——表证内涵初探.doc

惟慧者之心悟之表证内涵初探.txt49礁石因为信念坚定，才激起了美丽的浪花；青春因为追求崇高，才格外地绚丽多彩。50因为年轻，所以自信；因为自信，所以年轻。惟慧者之心悟之表证内涵初探惟慧者之心悟之表证内涵初探中国中医药报2011年1月20日 高建忠 山西中医学院第二中医院什么是表证？关于表证的表现，历代中医书中讲了很多，最经典的当推伤寒论中的第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”表证的典型脉象是脉浮，特征性的症状是恶寒（头项强痛是太阳病的特征性症状），也就是说，见到脉浮和恶寒即可初步判断为表证。但是，表证并不全部表现为脉浮和恶寒，见不到脉浮、恶寒并不意味着一定不是表证。正像俗语所说的“有一分恶寒，便有一分表证”，这句话通常是符合临床的，但倒过来说“有一分表证，便有一分恶寒”就不正确了。清代医家程国彭在医学心悟中说：“一病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以别之。若发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔，脉息浮，此表也。假如潮热恶寒，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里也。”但如此论述也仅为“常”，临证每每遇到的是“变”。如表证也可潮热，里证也可发热；表证也可腹痛，里证也可头痛；表证也可口燥，里证也可鼻塞等等。用中医阴阳思维来看待，表证所能出现的表现，里证也可以出现；反之，里证可以出现的症状，表证也可以出现。难怪明代医家张景岳在景岳全书中谈了三阳表证之后说：“呜呼！意有在而言难尽也。惟慧者之心悟之。”金元医家张子和在儒门事亲中说：“凡在表者皆可汗”。进一步指出：“风寒暑湿之气，入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如发汗。圣人之刺热五十九刺，为无药而设也。皆所以开玄府而逐邪气，与汗同。然不若以药发之，使一毛一窍，无不启发之为速也。”但文中并没有明白写出邪“在表者”的表现，只是例举了数则临床案例，有病破伤风牙关紧急、角弓反张者，有病小儿惊风搐溺、涎潮热郁者，有病狂证登高而歌、弃衣而走者，有病酒客头痛、发热恶寒者，有病风寒湿痹腰脚沉重者，等等，表现不一而足，但治疗都是通过汗出而愈。从“审证求因”的角度来讲，是否可以这样认为：可汗之证即为表证。但是这里有一个重要的问题是：在治疗前，如何能判断这个病证是可以汗出而解的呢？张子和还写道：“设若飧泄不止，日夜无度，完谷下出，发汗可也。”此飧泄为“可汗之证”，为“邪在表者”。用中医的阴阳思维思考，一切研究对象皆可分阴阳，阴阳中又复有阴阳，阴阳可以“数之可十，推之可百，数之可千，推之可万”。那么，表里何尝不是如此？人身有人身之表里，脏腑有脏腑之表里，官窍有官窍之表里。皮肤为表，但表绝非只是皮肤。正如金元医家刘河间在素问玄机原病式中所说：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也一名玄府者，谓玄微府者，无物不有。人之藏府皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃其出入升降之道路门户也。”这样说来，表证之内涵确实难以言尽。我们熟悉的桂枝汤方，通常认为治表可调营卫，治里可调脾胃。实际上，我们可以把桂枝汤解读为调和营卫之方。体表有体表之营卫不和，脏腑有脏腑之营卫不和，调脾胃实则调脾胃之营卫不和，只不过营卫不和出现在体表和出现在脏腑的表现不同而已。那么，该如何准确地描述桂枝汤证呢？值得我们中医证候研究者深思。惟慧者之心悟之表证内涵初探中国中医药报2011年1月20日 高建忠 山西中医学院第二中医院什么是表证？关于表证的表现，历代中医书中讲了很多，最经典的当推伤寒论中的第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”表证的典型脉象是脉浮，特征性的症状是恶寒（头项强痛是太阳病的特征性症状），也就是说，见到脉浮和恶寒即可初步判断为表证。但是，表证并不全部表现为脉浮和恶寒，见不到脉浮、恶寒并不意味着一定不是表证。正像俗语所说的“有一分恶寒，便有一分表证”，这句话通常是符合临床的，但倒过来说“有一分表证，便有一分恶寒”就不正确了。清代医家程国彭在医学心悟中说：“一病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以别之。若发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔，脉息浮，此表也。假如潮热恶寒，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里也。”但如此论述也仅为“常”，临证每每遇到的是“变”。如表证也可潮热，里证也可发热；表证也可腹痛，里证也可头痛；表证也可口燥，里证也可鼻塞等等。用中医阴阳思维来看待，表证所能出现的表现，里证也可以出现；反之，里证可以出现的症状，表证也可以出现。难怪明代医家张景岳在景岳全书中谈了三阳表证之后说：“呜呼！意有在而言难尽也。惟慧者之心悟之。”金元医家张子和在儒门事亲中说：“凡在表者皆可汗”。进一步指出：“风寒暑湿之气，入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如发汗。圣人之刺热五十九刺，为无药而设也。皆所以开玄府而逐邪气，与汗同。然不若以药发之，使一毛一窍，无不启发之为速也。”但文中并没有明白写出邪“在表者”的表现，只是例举了数则临床案例，有病破伤风牙关紧急、角弓反张者，有病小儿惊风搐溺、涎潮热郁者，有病狂证登高而歌、弃衣而走者，有病酒客头痛、发热恶寒者，有病风寒湿痹腰脚沉重者，等等，表现不一而足，但治疗都是通过汗出而愈。从“审证求因”的角度来讲，是否可以这样认为：可汗之证即为表证。但是这里有一个重要的问题是：在治疗前，如何能判断这个病证是可以汗出而解的呢？张子和还写道：“设若飧泄不止，日夜无度，完谷下出，发汗可也。”此飧泄为“可汗之证”，为“邪在表者”。用中医的阴阳思维思考，一切研究对象皆可分阴阳，阴阳中又复有阴阳，阴阳可以“数之可十，推之可百，数之可千，推之可万”。那么，表里何尝不是如此？人身有人身之表里，脏腑有脏腑之表里，官窍有官窍之表里。皮肤为表，但表绝非只是皮肤。正如金元医家刘河间在素问玄机原病式中所说：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也一名玄府者，谓玄微府者，无物不有。人之藏府皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃其出入升降之道路门户也。”这样说来，表证之内涵确实难以言尽。我们熟悉的桂枝汤方，通常