子宫肌腺症手术患者的护理.ppt

温州医科大学 潘小红 手术室 简介 患者病历介绍 护理计划3 患者基本信息1 2 健康教育 4 患者基本信息 姓名：某某某 科别：妇科二病区 床号：704 病案号：587320 性别：女 籍贯：福建厦门市 年龄：34岁 婚姻：已婚 民族：汉族 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 过敏史：未发现 主诉：痛经7年，发现子宫占位5年 现病史：7年前开始无明显诱因出现经期下腹痛，初始为 月经来潮第一天疼痛，程度轻，口服芬必得科缓解，近3 年来以来疼痛持续3约3天，程度逐渐加重，口服止痛药仍 不能缓解，伴恶心、呕吐，5年前体检查彩超提示子宫肌 瘤大小2cm,2015.10.28就诊厦门长庚医院复查彩超：子宫 后壁一个不均质回声包块大小7.6*6.2cm。平素月经规则 ，经量中等。无不规则阴道出血，无接触性出血，无白带 异常，无尿急、尿频、尿痛，无下腹坠胀感，无恶心、呕 吐，无腹痛、腹泻、腹胀，无消瘦、纳差等自觉症状，为 进一步诊治，就诊于我院，门诊拟“子宫腺肌症”收入院， 发病以来，精神尚可，睡眠尚可，食欲尚可，大小便正常 ，体重无明显变化。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎 、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否 认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良 好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、 地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接 触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 月经史：初潮12岁，6天/28天，末次月经：2015.12.02. 月经周期规则. 婚育史：已婚已育，2-0-1-2，顺娩一男一女，配偶及子女 均体健。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史 ，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 t：37 p：80次/分 r：16次/分 bp ：115/70 mmhg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合 作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮 下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、 分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝 等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛， 无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无 突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、 水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃 疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外 耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。 鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞 ，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。 辅助检查：彩超：子宫后壁一个不均质回 声包块，大小7.6*6.2cm。肝胆胰脾双肾膀 胱、输尿管未见明显异常。胸片正常。 诊断： “子宫腺肌症” 一 日期 2015.12. 03. 护理诊 断 焦虑：缺 乏子宫肌 瘤的相关 知识，害 怕手术、 担心预后 有关 预期目 标 住院期间 ，患者未 发生焦 虑、睡眠 失常 护理措施 1. 解除疑虑， 使病人感到放 心2. 解释手术 的必要性，以 取得充分合作 3.介绍本病的 有关知识及手 术成功的病例 4.解释术 前术 后的配合工作 ，消除焦虑和 恐惧感。5.家 属陪伴，给予 理解支持。 护理 患者 对战 胜疾 病有 信心 ，积 极配 合治 疗 评价日期 2015.12. 20 二 日期 2015.12. 19 护理诊 断 疼痛:与 手术切口 有关。 预期目 标 减轻疼 痛，病 人感觉 舒适 护理措施 1. 保 持安静，放松紧张 情绪。2.给予舒适 卧位。3.观察疼痛 的性质及伤口敷料 有无渗血，渗液等 ，发现异常及时 与医生取得联系。 4. 6小时后协助病 人取半卧位，降 低腹部切口张力， 减轻疼痛，翻身时 ，协助正确按压保 护伤口，缓解疼 痛。5.术后静脉止 痛泵的使用。 护理评 价 住院期 间病人 感觉舒 适 评价日 期 2015.9. 22 三 日期 2015.12. 19 护理诊 断 有营养失 调的危 险：与 术后进 食少及恶 心呕吐有 关 预期目 标 住院期间 ，患者未 发生营 养失调， 体重正常 护理措施 1术后8小时 给予流质， 少量多餐进 食，避免进 食牛奶，豆 浆等产期食 物。 2输液 补充所需水 、电解质 3 .根据病人的 身体状况， 计划合理食 谱。 护理评 价 住院期 间没有 发生营 养失调 评价日期 2015.9.2 3 四 日期 2015.12. 20 护理诊 断 知识缺乏 ： 信息 来源受限 。 缺乏 学习动 力。 文 化程度低 。 护理目 标 病人能够 描述子宫 腺肌症的 症状及一 般治疗方 案 护理措施 1术前术后 健康宣教， 让病人及家 属了解手术 方式，注意 事项等 2 观 察病情，认 真护理，积 极准确回答 病人提出的 问题 ，增强 其对疾病的 了解 护理评 价 病人基本 熟悉病情 的进展及 相关知识 评价日期 2015.12. 24 健康宣教 一，子宫腺肌症手术后一般要禁止性生活一个月。 月经 期间不要做剧烈的活动。 如果已经是子宫腺肌症患者， 在月经前和月经中一定要保持情绪稳定，不要劳累过度， 一旦囊腔内张力突然升高时，囊壁破裂，会形成急腹症。 尽量少做人工流产和刮宫，做好计划生育。