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外科护理学第一章绪论(看划线的地方）1;外科护理学的要求: 树立良好职业思想应用现代关指导学习坚持理论联系实践2：外科护士应具备的素质：高尚的道德素质扎实的业务素质突出的人文素质良好的身心素质第二章 水、电解质、酸碱平衡是失调病人的护理1：液体平衡失调有3种表现：即容量失调、浓度失调和成份失调。2：容量失调：是指等渗体液减少或增加,只引起细胞外液量变化，而细胞内液量无明显改变，如等渗性缺水。3浓度失调：是指细胞外液量增加或减少，导致渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%，其浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症。4成份失调：是指细胞外液中其他离子浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒数量小，不会明显影响细胞外液渗透压，仅造成成份失调，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中毒等。5体液组成及分布（体液是由水、电解质、低分子有机化合物及蛋白质等组成，广泛分布于组织细胞内外。人体内体液总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性体液量约占体重60% ；女性因脂肪组织较多，体液约占体重50% ；小儿脂肪较少，故体液占体重比例较高，婴幼儿可高达70% 80%。随着年龄增长和体内脂肪组织增多，体液量有所下降,14岁以后少年的体液量占体重的比例已近似于成人。此外，因体液总量随脂肪的增加而减少，故消瘦者体液占体重的比例比肥胖者高，对缺水耐受性更大。体液由细胞内液（ICF)和细胞外液（ECF)组成，细胞外液又可分为血管内液（,IVF)即血浆和组织间液（ISF)两部分。细胞内液大部分位于骨骼肌内，约占男性体重的40% ；约占女性体重的35%。男性、女性的细胞外液均约占体重20%，其中血浆量约占体重5%，组织间液量约占体重15%。体液分布除以细胞内液和细胞外液区分外,还可以3个间隙的分布表示。第一间隙容纳细胞内液，是细胞进行物质代谢的场所；第二间隙容纳细胞外液的主体部分，即组织间和血浆，该部分属于功能性细胞外液，具有快速平衡水、电解质的作用；第三间隙指存在于体内密闭腔隙的一小部分组织间液，如胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜液、消化液和前房水等，虽有其各自的功能,但仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，在维持体液平衡方面的作用甚少，故称为无功能性细胞外液。有些无功能性细胞外液的变化也可导致机体水、电解质和酸碱平衡显著失调，如消化液大量丢失可造成体液量及成分明显变化。无功能性细胞外液约占体重1% 2% ,占组织间液10%。6:体液的主要成分是水和电解质。细胞外液中的主要阳离子为Na+，主要阴离子为CI-、HC0和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子为K+和Mg2+，主要阴离子为HP0和蛋白质。细胞内、外液渗透压基本相等,正常为290 310mmol/L。7:钠的平衡：钠是细胞外液最重要的阳离子，主要来自食盐，通过小肠吸收，主要经尿液排出，一部分可经汗液排出。正常血清钠浓度为135 145mmol/L。钠的主要生理功能是维持细胞外液的渗透压及神经肌肉的兴奋性。8:钾的平衡:钾是人体重要的无机阳离子之一。体内钾总量的98%在细胞内，2%在细胞外液。血清中钾的浓度为3.55.5mmol/L。钾主要来自于含钾的食物，经消化道吸收,80%经肾排出。钾的主要生理功能是维持细胞的正常代谢、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡、增加神经肌肉应激性、抑制心肌收缩能力。9:酸碱平衡及调节人体正常的生理和代谢活动需要一个酸碱度适宜的体液环境。通常人体液的H+浓度保持在一定范围内，使动脉血浆pH保持在7. 400. 05。但人体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，使体液中的H+浓度经常变化。为使血中H+浓度仅在很小的范围内变动，人体通过体液中的缓冲系统和具有调节作用的脏器维持酸碱平衡。9:缓冲系统血浆中重要的缓冲对有3对HC0/H2 C03、HP0/H2 P0和Pr/HPr。其中以HC0/H2 C03最为重要，其比值决定血浆PH，当HC0/H2 C03保持为20:1时,血浆pH维持于7. 40。10：等渗性缺水：是指水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围，因可造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水。此种缺水外科病人最易发生。11：不同类型缺水的特征：等渗性丢失成份：等比纳和水，临床表现：舌干、不渴。实验室检查：血浓度血纳浓度正常。低渗性丢失成份：失钠大于失水，临床表现：神志差、不渴。实验室检查：血纳下降。高渗性丢失成份：失水大于失纳，临床表现：口渴。实验室检查：血纳上升。12：等渗性缺水常见病因有:消化液的急性丧失，如大量呕吐、肠外瘘等；体液丧失，如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等。丧失的体液成分与细胞外液基本相同。13; 等渗性缺水临床表现：病人出现恶心、呕吐、畏食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低及少尿等症状，但不口渴。当短时间内体液丧失达体重5%时，可出现心率加快、脉搏细速、血压不稳或降低肢端湿冷等血容量不足表现；当体液继续丧失达体重6% -7%时，休克表现明显，常伴代谢性酸中毒。若丧失的体液是大量胃液,因有H+大量丧失，可伴发代谢性碱中毒。(短时间内体液丧失达体重5%时会出现血容量不足的表现)14：等渗性缺水辅助检查:红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高；血清Na+、Cr等含量一般无明显变化；尿比重增高；动脉血气分析可判别是否伴有酸（碱）中毒。15：等渗性缺水处理原则:处理病因，防止或减少水、钠的继续丧失，并积极补充。一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量，但等渗盐水因其C1含量高于血清C1含量，大量补充有导致高氯性酸中毒的危险。平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似,用于治疗将更安全合理,常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液。在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K+浓度也因细胞外液量增加而被稀释降低,故应注意预防低钾血症。16：中心静脉压（CVP)：正常为5 12cmH20，低于正常值可能存在血容量不足。17: 等渗性缺水定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量3部分。18：补液量计算：每日生理需水量的简易计算方法：体重的第一个10kg乘以100ml/加体重的第2个10kg 乘以50ml/+ 其余体重乘以20ml/。对于 65 岁以上或心脏疾病病人，实际补液量应少于上述计算所得量；婴儿及儿童的体液量与体重之比高于成人，故每公斤体重所需水量也较大。此外，还应补给每日需要水分2000ml、氯化钠4. 5g;在血容量补充使尿量达40ml/h后开始补钾。已经损失量：或称累积失衡量，指在制定补液计划前估计已经丢失的体液量一般计量分2日补足。继续损失量：或称额外损失量，包括外在性和内在性失液。外在性失液应按不同部位消化液中所含电解质的特点，尽可能等量和等质的补充。内在性失液，如腹（胸）腔内积液、胃肠道积液等，虽症状严重但并不出现体重减轻，故补液量必须根据病情变化估计。此外，体温每升高1度，将自皮肤丧失低渗液35ml/kg，成人体温达40度时，需多补充600 1000ml液体；中度出汗约丧失500 1000ml体液（含钠1.25 2.5g)；出汗湿透1套衣裤时约丧失体液1000ml;气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为 800 1200ml。19：补液原则：若各脏器代偿功能良好，应按先快后慢的原则进行分配,即第一8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后18个小时内均匀输人。20：低渗性缺水又称慢性或继发性缺水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。21：低渗性缺水常见病因有：消化液持续性丢失致钠盐丢失过多，如反复呕吐、长期胃肠减压或慢性肠梗阻等;大创面的慢性渗液；治疗性原因，如使用排钠利尿剂时未补给适量的钠盐，治疗等渗性缺水时过多补充水分而忽略钠的补充。44：低渗性缺水的临床表现：细胞外液减少所致血容量下降是本型的主要特点。病人一般无口渴。根据缺钠程度将低渗性缺水分为3度：.轻度缺钠：血清钠低于135mrnol/L。病人感疲乏、头晕、手足麻木;尿量增多,尿中Na+减少。中度缺钠：血清钠低于130mmol/L。病人除上述临床表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压不稳定或下降、脉压变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒;尿量减少，尿中几乎不含Na+和Cl-。.重度缺钠：血清钠低于120mmol/L，常发生休克。病人神志不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失。45：低渗性缺水辅助检査：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高；血清钠135mmol/L;尿比重150mmol/L；尿比重增高。51;高渗性缺水的处理原则：尽早去除病因，防止体液继续丢失。鼓励病人饮水，无法口服者经静脉输人5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水。估计需补充液体量的方法有：根据临床表现估计失水量占体重的百分比。轻度缺水需补充液体量为体重的2% 4%，中度为4% 6%，重度为6%以上。每丧失体重的1%，需补液400 500ml。根据血清钠浓度计算，补水量=测得血钠值（mmol/L)-正常血钠值（mmol/L) X体重（kg)x4。为避免水中毒，计算得出液体量一般分2日补给。此外，还需补给每日正常的水需要量2000ml。52：水中毒一般无凹陷性水肿。52：水中毒：是指机体摄水量超过排水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量曾多，又称稀释性低纳血症，较少见。53：低钾血症血清钾浓度低于3. 5mmol/L054：低钾血症病因与发病机制常见病因有:钾摄人不足：如长期进食不足或静脉中钾盐补充不足;钾丧失过多：如呕吐；腹泻、胃肠道引流、醛固酮增多症、急性肾衰竭多尿期、应用排钾利尿剂（呋塞米、依他尼酸）及肾小管性酸中毒等；体内钾分布异常：K+向细胞内转移，如大量输人葡萄糖和胰岛素、代谢性碱中毒等。55：低钾血症临床表现.肌无力为最早的临床表现。一般先出现四肢软弱无力，后延及躯干和呼吸肌。病人出现吞咽困难；累及呼吸肌时致呼吸困难或窒息；严重者出现软瘫、腱反射减弱或消失。.消化道功能障碍出现腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音减弱或消失等肠麻癖症状。3.心脏功能异常主要为传导阻滞和节律异常，是最严重是表现。4.代谢性碱中毒：血清钾过低时，一方面K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加（每移出3个K+，即有2个Na+和1个H+移人细胞），使细胞外液H+浓度下降；另一方面，肾远曲小管Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增加，使排H+增多,故尿液呈酸性（反常性酸性尿）。这两方面的作用使病人发生低钾性碱中毒，可出现头晕、躁动、昏迷、面部及四肢抽动、手足搐搦、口周及手足麻木等碱中毒症状。56：低钾血症：典型心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置,随:后出现ST段降低、Q-T间期延长和U波。但并非每个病人都出现心电图改变，故心电图检查仅作为辅助性诊断手段。57：低钾血症处理原则：寻找和去除引起低钾的原因，减少或终止钾的继续丧失。分次补钾，边治疗边观察，临床常用10%氯化钾静脉补给。58：补钾原则：尽量口服补钾：遵医嘱予以10%氯化钾或枸橼酸钾溶液口服。鼓励病人多进食肉类、牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等含钾丰富的食物。见尿补钾：静脉补钾前先了解肾功能，因肾功能不良可影响钾离子排出。每小时尿量大于40ml或每日尿量大于500ml方可补钾。控制补液中钾浓度：静脉补液中钾浓度不宜超过40mmol/L(相当于氯化钾3g)；禁止静脉直接推注氯化钾，以免血钾突然升高致心搏骤停。速度勿快：溶液应缓慢滴注，补钾速度不宜超过20mmol/h。总量限制、严密监测：定时监测血钾浓度，及时调整每日补钾总量。一般每日补钾40 80mmol，以每克氯化钾等于13. 4mmol钾计算,每日补氯化钾约3 6g。此外,因低钾血症常伴碱中毒，而补给的氯化钾中的C1有助于减轻碱中毒。同时，C1缺乏会影响肾的保钾能力,故输入氯化钾还可增强肾的保钾能力。58：健康教育：长时间禁食者、长期控制饮食摄入者或近期有呕吐、腹泻、胃肠道引流者，应及时补钾，以防发生低钾血症。59：高钾血症：血清钾浓度高于5.5mmol/L。60：高钾血症病因：与发病机制常见病因有:钾排出减少：如急性肾衰竭、应用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶）、盐皮质激素分泌不足等；体内钾分布异常：细胞内钾移出至细胞外，见于溶血、严重组织损伤（如挤压综合征、大面积烧伤）、代谢性酸中毒等;钾摄人过多：口服或静脉输入过多钾、使用含钾药物或输入大量库存血等。61：高钾血症临床表现：高钾血症的临床表现无特异性。可因神经、肌肉应激性改变，病人很快由兴奋转入抑制状态，表现为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等。严重的高钾血症者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等；也可有心动过缓、心律不齐。最严重的表现为心搏骤停，多发生于舒张期。血清钾7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现。62：高钾血症典型的心电图改变：为早期T波高而尖，Q-T间期延长，随:后出现QRS波增宽,P-R间期延长；心电图有辅助诊断价值。63:高钾血症处理原则：1.病因治疗：寻找和去除引起高血钾的原因，积极治疗原发病。2.禁钾立即停用一切含钾药物和溶液;避免进食含钾量高的食物。3.降低血清钾浓度：(1)促进K+转移入细胞内：输注高渗碱性溶液：给予5%碳酸氢钠60 100ml静脉注射后再继续静脉滴注100 200ml。高渗碱性溶液一方面可使血容量增加,稀释血清K+以降低其浓度；另一方面可使K+移入细胞内或随尿液排出。输注葡萄糖溶液及胰岛素：予25%葡萄糖溶液100 200ml，以每5g糖加入胰岛素1U静脉滴注，促进K+转移入细胞内，必要时每3 4小时可重复给予。(2)促使K+排泄：静脉推注呋塞米40mg;口服阳离子交换树脂，15g/次，每日4次，从消化道带走K+;血液透析或腹膜透析。4.对抗心律失常因钙与钾有对抗作用,故给予10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢推注,能缓解K+对心肌的毒性作用，必要时可重复用药。64：正常血清钙浓度2.25mmol/L2.75mmol/L.65：低钙血症：血清钙浓度低于2.25mmol/L.66：高钙血症：血清钙浓度高于2.75mmol/L.67：正常血清镁浓度0.71.1mmol/L68: 低镁血症：血清镁浓度0.75mmol/L69:：高镁血症：血清镁浓度1.25mmol/L70：酸碱平衡失调正常人血液的PH值在7.35至7.45之间71：代谢性酸中毒的病因：1.代谢产生的酸性物质过多：任何原因引起的缺氧或组织低灌注使细胞内无氧酵解增加而引起乳酸增加，产生乳酸性酸中毒，如严重损伤、腹膜炎、高热或休克等。此外，也见于糖尿病或长期不能进食者，体内脂肪分解过多引起的酮症酸中毒。2.H+排出减少：肾小管功能障碍或应用肾毒性药物（如碳酸酐酶抑制剂）等致内生性H+不能排出体外或HC0重吸收减少，引起酸中毒。3.碱性物质丢失过多： 腹泻、胆瘘、肠瘘或胰瘘等致大量碱性消化液丧失,造成HC0排出过多。4.酸性物质摄人过多： 过多输入酸性药物。5：高钾血症。72：代谢性酸中毒临床表现：轻度代谢性酸中毒可无症状。重症病人可出现疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安，甚至神志不清或昏迷。最突出的表现是呼吸深而快,呼出气体有酮味。病人面色潮红、心率加快、血压偏低；可出现对称性肌张力减弱、腱反射减弱或消失，并可伴有缺水的症状。因代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，故病人易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克,一旦发生很难纠正。73：代谢性酸中毒辅助检査：1.动脉血气分析失代偿期：血浆PH7.35，血浆HC0降低（正常值2227mmol/L)，PaC02正常（正常值35 45mmol/L)；代偿期：血浆pH可在正常范围，但HC0、剩余碱（BE)和PaC02有一定程度降低。2.血清电解质可伴 血清钾升高。74：代谢性酸中毒处理原则：积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。轻度代谢性酸中毒病人(血浆HC0在16 18mm0l/L者）经消除病因和补液纠正缺水后，即可自行纠正，不必用碱剂治疗。血浆HC07.65，血浆HC0为4550mmol/L),可应用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液，以尽快排出过多的HC0,每46小时重复监测血气分析及血电解质，根据监测结果调整治疗方案。78：呼吸性酸中毒：系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的C02，致血液中PaC02增高引起的高碳酸血症。79：呼吸性酸中毒临床表现：病人出现胸闷、气促、呼吸困难、发绀、头痛、躁动不安等。重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等。严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。病人因严重酸中毒所致的高钾血症，可出现突发性心室纤颤。80呼吸性酸中毒辅助检査：动脉血气分析显示血浆pH降低、PaC02增高，血浆HC0可正常。81呼吸性酸中毒护理措施1加强观察持续监测呼吸频率、深度、呼吸肌运动情况及评估呼吸困难的程度，以便及时处理;定时监测生命体征、动脉血气分析及血清电解质;使用氨丁三醇时，若剂量过大、注射过快可抑制呼吸，同时因生成碳酸氢盐，经肾排出可加重肾脏负担，应加强观察。2.改善病人通气状况解除呼吸道梗阻、调节呼吸机参数、协助医师行气管插管或气管切开等；低流量吸氧。高浓度吸氧可减弱呼吸中枢对缺氧的敏感性，从而抑制呼吸;长期提供高浓度氧可出现呼吸性碱中毒。82.呼吸性喊中毒：指由于肺泡通气过度，体内C02排出过多致PaC02降低而引起的低碳酸血症。（深大呼吸）83.呼吸性喊中毒辅助检査：动脉血气分析显示血浆pH增高、PaC02和血浆HC0下降。84呼吸性喊中毒处理原则：积极治疗原发病的同时对症治疗。可用纸袋罩住口鼻呼吸，增加呼吸道无效腔，减少C02的呼出和丧失；或让病人吸人含5% C02的氧气，从而增加血液PaC02。此外，呼吸机管理不当致通气过度者，应调整呼吸机参数；精神性通气过度者，可用镇静剂。第三章：外科营养支持病人的护理1: 临床营养支持（NS)是指经口、肠道或肠外途径为病人提供较全面的营养素，包括肠内营养（EN)和肠外营养(PN )。2：营养评定：是由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估。目的是判断病人有无营养不良及营养不良的类型与程度，也是评估营养支持治疗效果的客观指标。3：体质指数(BMI) BMI =体重（kg)/身高（m)2。“中国肥胖问题工作组”提出中国成人BMI正常参考值为18.5kg/m2 BMI241cg/m2，9081-9060-803528-3421-2721转铁蛋白（g/L）2.0-2.51.8-2.01.6-1.81.6前白蛋白（g/L）0.18-0.450.14-0.160.10-0.140.10氮平衡（氮的克数/24小时）01-5-10-10-14-15总淋巴细胞计数(x109/L)1.51.2-1.50.8-1.25mm）至少对2种抗原有反应只对1种抗原有反应只对1种抗原有反应对抗原无反应6：营养不良：通常指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的特异性营养缺乏症状，即蛋白质-能量营养不良（PEM)。7：蛋白质-能量营养不良（PEM)，有 3 种类型：1.消瘦型营养:由于蛋白质和能量摄入不足，肌肉组织和皮下脂肪被消耗。表现为体重下降，人体测量值较低，但内脏蛋白指标基本正常。2.低蛋白型营养不良:因疾病应激状态下分解代谢增加、营养摄入不足所致。表现为血清清蛋白、转铁蛋白测定值降低，总淋巴细胞计数及皮肤超敏试验结果异常。由于人体测量数值基本正常而易被忽视。.3.混合型营养不良：是长期慢营养不良发展时结果，兼有上述2种类型的表现，可致器官功能损害、感染等并发症8：肠内营养：是指经消化道给予较全面的营养素。临床上多指经管饲提供肠内营养素。其优点是：营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体利用，整个过程符合生理;可以维持肠黏膜细胞的正常结构,保护肠道屏障功能；无严重代谢并发症，安全、经济。因此，凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，应首选肠内营养。9： 肠内营养适应证1.胃肠道功能正常不能正常经口进食者：如意识障碍及口腔、咽喉、食管疾病;处于高分解状态者：如严重感染、大面积烧伤、复杂大手术后、危重病人（非胃肠道疾病）；处于慢性消耗状态者：如结核、肿瘤等；肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者。2.胃肠道功能不良：如消化道瘘、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎等经肠外营养至病情稳定时,可逐步增加或过渡到肠内营养。10：肠内营养禁忌证：肠梗阻；消化道活动性出血；腹腔或肠道感染；严重腹泻或吸收不良;休克。11:肠外营养：（TPN).是通过静脉为无法经胃肠道摄取或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的病人提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢,促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养。 12：肠内营养给予方式1.按时分次给予 用于喂养管端位于胃内和胃肠功能良好者。将配好的肠内营养液用注射器分次缓慢注入，每次入量100 300ml，在10 -20分钟内完成。此方式易引起胃肠道反应。2.间隙重力滴注 将营养液置于吊瓶内，经输注管与喂养管相连，借助重力缓慢滴注。每次人量在23小时内完成，间隔23小时。多数病人可耐受。3.连续输注 装置与间隙重力滴注相同，在1224小时内持续滴注。采用肠内营养输注泵可保持恒定滴速，便于监控管理，尤其适用于病情危重、胃肠道功能和耐受性较差、经十二指肠或空肠造口管饲的病人。13肠内营养护理措施：1.预发误吸 (1)管道护理:妥善固定喂养管:注意观察喂养管在体外的标记；经鼻置管者妥善固定于面颊部；造口置管者采用缝线固定于腹壁；病人翻身、床上活动时防止压迫、扭曲、拉脱喂养管；输注前确定导管的位置是否恰当：可用PH试纸测定抽吸液的酸碱性，必要时可借助X线透视、摄片确定管端位置。(2)取合适体位：经鼻胃管或胃造口途径肠内营养时，取3045半卧位有助于防止营养液反流和误吸；经鼻肠管或空肠造口途径者可取随意卧位。(3)及时评估胃内残留量：每次输注营养液前及连续输注过程中（每隔4小时)抽吸并评估胃内残留量,若超过100 150ml，应减慢或暂停输注，必要时遵医嘱加用胃动力药物，以防胃潴留引起反流和误吸。(4)加强观察:若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液时，疑有误吸可能。鼓励和刺激病人咳嗽，排出吸人物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。2.提高胃肠道耐受性(1)加强观察：倾听病人主诉，注意有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不耐受症状。若病人出现上述不适，查明原因；针对性采取措施如减慢速度或降低浓度；若对乳糖不耐受，应改用无乳糖配方营养制剂。(2)输注环节的调控:输注时注意营养液的浓度、速度及温度。经胃管给予：开始即可用全浓度(20% 24% )，滴速约50ml/h,每日给予500 1000ml，3 4日内逐渐增加滴速l00ml/h，达到1日所需总量2000ml;经空肠管给予：先用1/4 1/2全浓度（即等渗液），滴速宜慢(25 50ml/h)，从500 1000ml/d开始，逐日增加滴速、浓度，5 7日达到病人能耐受和需要的最大输入量。用肠内营养专用输注泵控制输注速度为佳。输注时保持营养液温度合适（3840OC）室温较低时可使用恒温加热器。(3)防止营养液污染：配制营养液时遵守无菌操作原则；现配现用,1次仅配1日量;暂不用时置于4T冰箱保存，24小时内用完；每日更换输注管或专用泵管。(4)支持治疗:伴有低蛋白血症者，遵医嘱给予清蛋白或血浆等，以减轻肠黏膜组织水肿导致的腹泻。3.避免黏膜和皮肤损伤经鼻置管常引起病人鼻咽部不适，可采用细软材质的喂养管，用油膏涂拭鼻腔黏膜可起润滑作用，防止鼻咽部黏膜长期受压而产生溃疡；经胃、空肠造口者，保持造口周围皮肤干燥、清洁,防止造口周围皮肤损伤。4.感染性并发症的护理(1)吸入性肺炎:多见于经鼻胃管行肠内营养发生误吸者。护理措施见本节护理措施第1点。(2)急性腹膜炎：多见于经空肠造口置管行肠内营养者。加强观察：若病人突然出现腹痛、造口管周围渗出或腹腔引流管引流出类似营养液的液体，应怀疑饲管移位致营养液进入游离腹腔。立即停输并报告医师,尽可能协助清除或引流出渗漏的营养液。遵医嘱合理应用抗生素，避免继发性感染或腹腔脓肿。5.其他(1)保持喂养管通畅：每次输注前后、连续输注过程中每间隔4小时、特殊用药前后，均以温开水30ml冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。喂养管通常只用于营养液的输注，如需管饲药物，务必参考药物说明书，药物经研碎、溶解后直接注人喂养管，避免与营养液混合而凝结成黏块附于管壁或堵塞管腔。(2)代谢及效果监测：注意监测血糖或尿糖，以及时发现髙血糖和高渗性非酮性昏迷。记录液体出人量，监测电解质变化，防止水、电解质失调。定期监测肝、肾功能及内脏蛋白质，留尿测定氮平衡，进行人体测量，以评价肠内营养效果。6.健康教育告知病人肠内营养的重要性和必要性，降低自行拔管的风险；告知病人术后恢复经口饮食是循序渐进的过程，指导病人和家属饮食护理的内容，保持均衡饮食；指导携带喂养管出院的病人及家属掌握居家喂养和自我护理方法。14：肠外营养适应证：凡不能或不宜经口摄食超过5 7日的病人都是肠外营养的适应证。不能从胃肠道进食者，如高流量消化道瘘、食管胃肠道先天性畸形、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎等；消化道需要休息或消化不良者，如肠道炎性疾病（溃疡性结肠炎和Crohn病）、长期腹泻等；处于高分解代谢状态者，如严重感染、大面积烧伤、复杂手术特别是腹部大手术后；需要改善营养状况者，如营养不良者的术前应用、放射治疗和化学治疗期间胃肠道反应重者、肝肾衰竭者。15：肠外营养禁忌证:严重水、电解质、酸碱平衡失调;凝血功能异常；休克。16：肠外营养制剂六个：葡萄糖 脂肪乳剂 复方氨基酸 电解质 维生素 微量元素17:：肠外营养液的输注途径：可经周围静脉或中心静脉途径给予。临床上选择PN途径时，考虑营养液渗透压、预计输注时间、既往静脉置管史、拟定穿刺部位的血管条件、病人疾病及凝血功能等。1.经周围静脉肠外营养支持（PPN) 技术操作较简单、并发症较少，适用于PN时间10日、营养素需要量较多及营养液的渗透压较高（超过900mOsm/L)的病人。18：肠外营养并发症的观察和护理：1.置管相关并发症与中心静脉插管或留置有关，包括气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位等。置管并发症重在预防：掌握静脉导管留置技术，遵循静脉治疗临床实践指南规范;妥善固定静脉导管，防止导管移位，每日查看体外导管长度，确保输注装置、接头紧密连接。2.感染(1)导管性脓毒症：与输人液污染、插管处皮肤感染或其他感染部位的病原菌经血行种植于导管有关。护理措施：导管护理：穿刺24小时后消毒置管口皮肤,更换透明敷贴并注明时间，以后每周更换2次，局部有异常时及时消毒和更换敷贴。每日更换输液管道，遵守无菌操作原则。严密观察:观察病人有无发热、寒战，局部穿刺部位有无红肿、渗出等。怀疑出现导管性脓毒症者，应作营养液细菌培养及血培养;更换输液袋及输液管；观察8小时后仍不退热者，拔除中心静脉导管，导管端送培养。24小时后仍不退热者，遵医嘱用抗生素、规范配制和使用TNA：配制过程由专人负责,在层流环境、按无菌操作技术要求进行；配制过程符合规定的程序，按医嘱将各种营养素均匀混合，添加电解质、微量元素等时注意配伍禁忌,保证混合液中营养素的理化性质保持在正常状态；营养液现配现用，不得加人抗生素、激素、升压药等;TNA液在24小时内输完，暂时不用者保存于4度冰箱内，输注前0.5 1小时取出置室温下复温后再输防止管腔堵塞：中心静脉导管不可用于输注血制品、抽血及测压；保持滴注通畅，防止回血凝固致导管堵管;采用正压封管技术，保持管腔通畅。(2)肠源性感染:与长期TPN时肠道缺少食物刺激而影响胃肠激素分泌、体内谷氨酰胺缺乏等引起肠黏膜萎缩、肠屏障功能减退、肠内细菌和内毒素移位有关。因此，当病人胃肠功能恢复，尽早开始肠内营养。3.糖代谢紊乱(1)高血糖和高渗性非酮性昏迷：较常见。与外科应激病人对葡萄糖的耐受力及利用率降低、输人葡萄糖浓度过高、速度过快有关。当血糖浓度超过40mmol/L可致高渗性非酮性昏迷。病人主要表现为血糖异常升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变等。因此，葡萄糖的输入速度应小于5mg/(kg min)。一旦血糖异常升高，立即报告医师，停输葡萄糖液或含大量糖的营养液；输人低渗或等渗盐水以纠正高渗环境，加用适量胰岛素以降低血糖；但应避免血浆渗透压下降过快引发急性脑水肿。(2)低血糖：外源性胰岛素用量过大或高浓度葡萄糖输入时，促使机体持续释放胰岛素，若突然停输葡萄糖后可出现低血糖。因很少单独输注高浓度葡萄糖溶液,此类并发症已少见。病人主要表现为脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克。一旦发生应协助医师处理，推注或输注葡萄糖溶液。4.肝功能异常主要原因是葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性，其他相关因素包括必需脂肪酸缺乏、长期TPN时肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗，以及肠黏膜屏障功能降低、内毒素移位等。表现为转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、高胆红素血症等。目前尚无有效的预防措施。5.血栓性静脉炎多发生于经周围静脉肠外营养支持时。主要原因:化学性损伤：静脉管径细小时，血流缓慢，输入的高渗营养液不能得到有效稀释，导致血管内皮受损;机械性损伤：静脉穿刺针或留置的导管对血管壁的碰触刺激引起损伤。一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂经皮吸收的抗凝消炎软膏后可逐步消退。19：健康教育：1.PN相关知识: 告知病人及家属合理输注营养液及控制输注速度的重要性，不能自行调节速度；告知保护静脉导管的方法，避免翻身、活动、更衣时导管脱出。2.尽早经口进食或肠内营养: 当病人胃肠功能恢复或允许进食情况下，鼓励病人经口进食或行肠内营养，以降低和防治PN相关并发症。3.出院指导制定饮食计划，指导均衡营养，定期到医院复诊。第四章外科休克病人的护理1.休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。2：休克分类：休克的分类方法很多，本章按休克的原因将其分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克5类，其中低血容量性休克与感染性休克在外科最常见。3：休克处理原则：尽早去除病因,迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS。(一）一般急救1.现场救护包创伤处包扎、固定、制动及控制大出血。如局部压迫或扎止血带等，必要时使用抗休克裤（MAST)2.保证呼吸道通畅 松解领扣，解除气道压迫；使头仰伸，清除呼吸道异物或分泌物，保持气道通畅。经鼻导管或面罩给氧;严重呼吸困难者，作气管插管或气管切开，予呼吸机人工辅助呼吸。3.取休克体位 头和躯干抬高20 30下肢抬高15 20，以增加回心血量。4.其他 注意保暖，及早建立静脉通路，遵医嘱应用镇痛剂等。(二）补充血容量 （三）积极处理原发病（四）纠正酸碱平衡（五）应用血管活性药物（六）DIC的治疗（七）皮质类固醇的应用第五章麻醉病人的护理1：麻醉：是指用药物或其他方法使病人的整体或局部暂时失去感觉,:以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查治疗提供条件。2：麻醉前用药目的镇静和催眠：消除病人紧张、焦虑及恐惧心理，使其情绪稳定，配合麻醉；镇痛：缓解或消除麻醉操作可能引起的疼痛和不适,增强麻醉效果；抑制腺体分泌：减少呼吸道腺体和唾液的分泌，维持呼吸道通畅；抑制不良反射:消除因手术或麻醉引起的不良反射,维持血流动力学的稳定，如牵拉内脏引起的迷走神经反射。3局麻药毒副反应的预防措施：一次用药量不超过限量；注药前回抽无回血方可注射;根据病人具体情况及用药部位酌减剂量；如无禁忌，局麻药内加入适量肾上腺素;麻醉前给予巴比妥类或苯二氮草类药物，以提高毒性阈值。4：蛛网膜下隙阻滞麻醉术后并发症： 头痛 尿潴留第六章手术室管理和工作1：手术室按照洁净:程度分为3个区。(1)洁净区：洁净要求严格，设在内侧。包括洁净走廊、洗手间、手术间、无菌物品间、药品室、麻醉准备室等。非手术人员或非在岗人员禁止人内，此区内的一切人员及活动都必须严格遵守无菌原则。(2)准洁净区：设在中间。包括器械室、敷料室、洗涤室、消毒室、清洁走廊、复苏室、石膏室等。该区是非洁净区进入洁净区的过渡区域，进入者不得大声谈笑或喊叫，凡已手臂消毒或已穿无菌手术衣者，不可进人此区。(3)非洁净区：设在外侧。包括办公室、会议室、实验室、标本室、污物室、资料室、电视教学室、值班室、更衣室、更鞋室、医护人员休息室、手术病人家属等候室等。交接病人处应保持安静，病人在此换乘手术室平车进入手术间。2：手术室的建筑要求：手术间按照不同用途设计大小，一般大手术间面积4050m2，中小手术间面积20 40m2。3：手术间应有隔音、空气过滤净化装置、以防手术间相互干扰并保持空气清洁。4：手术间应保持室温在2225C,相对湿度40%60%。5：清洁手术区：是指采取空气净化技术，使手术室内细菌浓度控制在一定范围、空气清洁度达到一定级别，是现代化医院的标志。6：清洁手术室的范围：I级(特别洁净手术间）：适用于瓣膜置换手术、关节置换手术、器官移值手术、心脏外科、神经外科、全身烧伤、感染率大等无菌手术。级(标准洁净手术间）：适用于眼外科、整形外科、非全身烧伤、骨科、普外科中I类切口的无菌手术。级(一般洁净手术间）：适用于胸外科、泌尿外科、妇产科、耳鼻喉科、普外科的非I类切口的手术。IV级（准洁净手术间）：适用于肛肠外科、污染类手术。洁净手术室的等级标准 静态空气洁净度级别 细菌浓度等级相应级别0.5um 微粒数（粒/m3）浮游菌（菌落/m3）沉降菌（菌落/30min9010035x10051100035x10007521000035x10000150310000035x100000400107：手术室的环境管理1.清洁和消毒 每台手术结束后应及时对手术间进行清洁及消毒。采用湿式打扫，用消毒液擦拭溅到地面、墙面的血液或药液，用清水擦拭手术间内的设备、物品。特殊感染手术后用500mg/L有效氯消毒液擦拭地面及房间物品。肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒阳性等病人手术时，使用一次性物品，术后手术间用1000mg/L有效氯消毒液对房间用物及地面进行消毒后再清洁。每日手术前1小时开启净化空调系统，术中持续净化运行，至当日手术结束后净化空调系统继续运行，直至恢复该手术间的洁净级别。禁止物品遮挡手术间回风口，以免影响空气回流。每日做好回风口的清洁处理,每周清洗1次过滤网，每周至少1次彻底大扫除。每月做1次空气洁净度和生物微粒监测8; 器械护士的职责：.器械护士又称洗手护士。其工作范围局限于无菌区内，主要职责是负责手术全过程所需器械、物品和敷料的传递，配合医师完成手术。其他工作还包括术前访视和术前准备。(1)术前访视:术前1日访视病人，了解病情和病人需求，根据手术种类和范围准备手术器械和敷料。(2)术前准备：术前1520分钟洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套；备好无菌器械台。(3)清点、核对物品：分别于术前和术中关闭体腔及缝合伤口前，与巡回护士共同准确清点各种器械、敷料、缝针等数目，核对后登记。术中增减的用物须反复核对清楚并及时记录。(4)正确传递用物：手术过程中,按手术步骤向医师传递器械、敷料、缝针等手术用物，做到主动、迅速、准确无误。传递任何器械时都要以柄轻击术者伸出的手掌。传递时，手术刀的刀锋朝上，弯钳与弯剪类将弯曲部向上，弯针应以持针器夹在中、后1/3交界处。缝线用无菌巾保护好。传递针线时,应事先将线头拉出6 9cm，防止线脱出。(5)保持器械和用物整洁：保持手术野、器械托盘、器械桌、器械及用物等干燥、整洁、无菌。器械分类摆放整齐,用后及时取回擦净，做到“快递、快收”，暂时不用的器械可放于器械台一角。若器械接触过阴道、肠道等污染部位，应分开放置，以防污染扩散。(6)配合抢救:密切关注手术进展，若出现大出血、心搏骤停等紧急情况，立即备好抢救用品,积极配合医师抢救。(7)标本管理：妥善保管术中切下的组织或标本，按要求及时送检。(8)包扎和整理：术后协助医师消毒处理切口，包扎切口并固定好各引流物。(9)整理用物：按要求分类处理手术器械及各种用物、敷料等。13：手术区皮肤的消毒范围包括手术切口周围1520cm的区域，如有延长切口的可能，应扩大消毒范围。13：手术区皮肤的消毒原则以手术切口为中心向四周涂擦;感染伤口或肛门会阴部皮:肤消毒，应从外周向感染伤口或会阴肛门处涂擦；已接触污染部位的药液纱球不能回擦。14：外科手消毒是指手术人员通过机械刷洗和化学消毒方法祛除并杀灭双手和前臂的暂居菌和部分常驻菌，达到消毒皮肤的目的。15：穿好无菌手术衣后，双手应保持在腰以上、胸前及视线范围内。16;手术中的无菌操作原则：1、明确无菌范围2、保持物品无菌3、保护皮肤切口4、正确传递物品和调换位置5、减少空气污染6、沾染手术的隔离技术17：铺在台面上的无菌巾共6层，无菌单应下垂至少30cm。18：手术区周围要有4 6层无菌布单覆盖，外周最少2层19：.铺无菌巾 又称切口巾，即用4块无菌巾遮盖切口周围。器械护士把无巾折边1/3，第1、2、3块无菌巾的折边朝向第一助手，第四块巾的折边朝向器械护士自己，按顺序传递给第一助手；第一助手接过折边的无菌巾，分别铺于切口下方、上方及对侧，最后铺自身侧。每块巾的内侧缘距切口线3cm以内。巳铺好的无菌巾不可随意移动,如需移动只能向切口外移；手术巾的4个交角处分别用布巾钳夹住。铺巾完成后，第一助手应再次消毒手臂并穿无菌手术衣，戴无菌手套后再铺其他层的无菌单。11：手术体位准备:巡回护士根据病人手术部位，调整手术床或