风暴式医学教程内科学.docx

第二章 呼吸短促导言呼吸短促（呼吸困难）是一种无法呼吸的客观感觉，通常无法承受任何运动（Shortness of breath is the subjective sensation of breathlessness which is excessive for any given level of activity）。呼吸困难可由下列原因中的任何一种引起：肺部疾病：气道，肺实质，胸膜，呼吸肌，或胸壁的病症心脏疾病：任何病因，例如心瓣膜病，所致的左心室衰竭（LVF）均可造成呼吸困难代谢疾病，例如，甲状腺功能亢进，酮酸中毒贫血精神性病因，例如，焦虑或过度通气（精神性呼吸困难）呼吸困难患者的病史患者的呼吸困难严重程度如何？尝试量化一下患者的运动耐量，例如在平地或小山上能走多久，以及穿衣，爬台阶能进行多久。端坐呼吸（orthopnoea）是一种卧位时出现的呼吸短促。其特征是心衰，也可伴发气道堵塞，或更为罕见的双侧膈肌麻痹。突发夜间呼吸困难能把患者从睡眠中逼醒，通常是心脏疾病的一种症状。呼吸短促的发作情况常常能为其病因提供线索：急性发作可能是由外物，气胸，肺栓塞，哮喘，或急性肺水肿所致亚急性发作更可能是由实质疾病造成，例如，肺泡炎，胸腔积液；肺炎；支气管或气管癌慢性发作跟慢性堵塞性肺病（COPD），隐源性纤维性肺泡炎，职业性纤维化肺病，非呼吸道病因（例如，左心室衰竭，贫血，或甲状腺机能亢进）有关除上所述，在采集呼吸困难患者的病史时，也应当评估下列因素：呼吸困难是否伴有咳嗽？慢性持续性咳嗽可能是由吸烟，哮喘，慢性阻塞性肺病（COPD），药物（特别是血管紧张素-转换酶抑制剂），职业因素，心衰，或心理因素引起咳嗽出现多久了？咳嗽是否会在一天内的某个特定时刻恶化？是否有促发因素？如果有痰，询问痰的性状患者是否咯血？也就是说痰中是否有血或血丝？要区别出这是呕血还是鼻咽出血（呕血的病因见第五章）询问喘鸣的情况（喘鸣是湍流气体经过变窄的气道所产生的一种刺耳声音）。吸气喘鸣提示有胸腔外阻塞，呼气喘鸣提示有胸腔内阻塞，呼吸喘鸣提示有混合阻塞患者是否喘息？喘息是湍流气体经过变窄的胸腔内气道所发出的啸声。其最常见的病因为哮喘呼吸困难是否影响到了患者的日常活动和生活质量？职业史，包括在粉尘或过敏原中的暴露。呼吸困难仅在工作时出现提示有职业性肺病呼吸困难患者的诊查诊查中常见呼吸疾病的一些数据见下表（Fig 2.1）：诊查中常见呼吸疾病的一些数据疾病身体病侧的运动性气管位置叩诊触觉语音震颤呼吸音胸腔积液正中，或因积液较多而偏离原位（石质钝音），在积液顶点有支气管呼吸音气胸正中或偏离原位肺炎正中，或伴肺萎陷时偏离原位支气管呼吸音（若支气管堵塞则消失）肺纤维化正中，或涉及上段肺叶时偏离原位支气管呼吸音Fig 2.1 常见呼吸疾病的一些查体所见对呼吸困难患者进行诊查的方法见下图（Fig 2.2）：更详细的呼吸疾病诊查数据见第26章。对诊查结果的检查注意患者的呼吸速率或脉搏。注意患者是否发绀（一种出现于嘴和舌的蓝色，是由供氧不足引起的，即每100ml血液中血红蛋白不足5g）。发绀通常跟肺病，心脏疾病，以及由其它原因引起的过度通气有关。不过，要注意发绀不能作为血氧不足程度的可靠标准。周围型发绀是由周围循环不足引起，例如，心衰，周围脉管疾病，或者动脉堵塞，寒冷时的生理反应。发绀很少见于贫血患者。在评估呼吸困难患者时，还应当注意下列因素：贫血杵状变：杵状变的呼吸性病因包括支气管癌；任意一处呼吸道的脓液，例如脓胸，肺脓肿，支气管扩张，囊性纤维化；纤维化肺泡炎；慢性化脓性肺结核，胸膜间皮瘤吸气及呼气时胸部的运动：在运动减弱的一侧通常能发现异常桶状胸：肺气肿脊柱后侧凸：可以让胸腔体积减小，胸腔扩张下降强直性脊柱炎：会使胸部“固定”对辅助呼吸肌的使用呼吸的节奏：陈施呼吸表现为在呼吸暂停一段时间后，加快加深一段时间，其原因是延髓呼吸中枢的抑制。可能伴发于严重的胸部感染，代谢性酸中毒，镇静剂过量，以及颅内压升高。不要忘了观察患者的痰：含脓，中等量支气管炎或肺炎含脓，大量支气管扩张或肺炎粉色泡沫痰肺水肿含血咯血的病因铁锈色肺炎链球菌所致的大叶性肺炎触诊触诊恶性疾病或感染后继发的淋巴结病变触诊气管：气管的移位提示可能有潜在的胸部疾病或心脏疾病检查肋架的移动情况触觉语音震颤情况从前面和后面比较一下两侧的触诊情况听诊呼气音：在有慢性阻塞性肺病（COPD）时，呼气音可能延长支气管呼吸音：肺实变，空洞形成，或者在渗出液的顶部出现支气管呼吸音呼吸音：在有积液，气胸，以及过于肥胖时，呼吸音减弱干啰音或喘鸣：特别是堵塞的支气管处；干啰音或喘鸣可以在哮喘，支气管炎患者身上听到，偶尔也可在左心室衰竭患者身上听到捻发音（关闭的小气道突然打开）：肺部充血（吸气初期出现细捻发音）；纤维化肺泡炎（吸气末期出现细捻发音）；支气管分泌（粗捻发音）摩擦音：胸膜疾病要模拟支气管呼吸的声音，把听诊器放到你自己的气管处听一听。呼吸困难患者的实验检查对呼吸困难患者进行实验检查的纲要见下图（Fig 2.3）。应当进行下列检查：全血计数：贫血会导致呼吸困难，肺炎患者白细胞增多尿素和电解质以及碳酸氢钠：肾衰竭继发脱水，脓毒，或者酸中毒，造成呼吸困难；液体过量时的低钠血症胸部X光检查：见第29章心电图（ECG）：肺栓塞时出现S1 Q3 T3 （见第一章表格），慢性阻塞性肺病中，肺源性心脏病的P波（导联中P波高过2.5mm）；心脏疾病导致呼吸困难，例如，心肌梗塞伴有继发性肺水肿患者动脉血气分析：pH，氧和二氧化碳分压，以及氢离子浓度（见第29章呼吸衰竭部分）肺活量测定：这是为了区别肺部病变是堵塞性还是限制性，并测试出该病对治疗的可逆性转移因子及肺容量通气-灌流扫描：怀疑有肺栓塞时使用支气管镜加/不加经支