课件：神经症与精神障碍.ppt

第七讲 神经症与精神障碍,A、神经症 神经症: 源于希腊语neurotick, Lovell最先引入英语语言中(1661) Cullen(1784):首先采用神经症这一术语来指某一疾病类别: “神经症包括所有那些感觉与运动异常的疾病,这类疾病的原 发症状中无发热等表现,且不取决于局部器官的病变,而是神 经系统一般性的疾病”医学实践前沿 Pinel(1801):认为神经症是一种无神经病理基础的感觉和运 动异常，并提出了一种道德上的解释，或者认为交感神经功 能方面的原因所子所致。,Georget(1840):建构了神经症的现代概念,即一种非致 命性、非精神病性的障碍,它包括癔症、哮喘、神经 性呕吐、伴和不伴呕吐的胃痛及神经痛。 Da costa(1871):激惹性心脏病(在美国内战) 心脏功 能异常(一战时期,美国军队分类名称)尽力综合症 (和平时期) George Beard(1869):神经衰弱,是一组严重疲劳和情 绪障碍的病人。 Oppenheimer(1918):神经循环无力 I.P.Pavlov,Skinner,Wolpe, 等:条件反射理论,描述性定义 神经症是一组精神障碍的总称。 主要表现持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。 神经症作为一类疾病已不复存在,共同特征,没有任何可证实的器质性基础 有自知力 现实检验能力没有损害 行为保持在社会规范容许的范围内 人格没有瓦解 起病与生理素质、人格特征和心理应激有关 主要表现为焦虑，抑郁，恐怖，强迫等 发病率 总患病率1.5%（1990，国内），国外5% 女性高于男性 4044岁患病率最高，初发年龄多为20 29岁 神经衰弱为0.84%；抑郁性神经症为0.30%；癔症为0.13%,分类(CCMD-3) 中国精神障碍分类与诊断标准第3版,431 恐惧症（Phobia) 432 焦虑症 (Anxiety disorder) 433 强迫症 (Obsession) 434 躯体形式障碍 (Somatoform disorder) 435 神经衰弱 (Neurasthenia) 分类(ICD-10)国际疾病分类标准,其中包含精神与行为障碍类别 F40 恐怖性焦虑症 F41 其它焦虑症 F42 强迫性障碍 F44 分离（转换）性障碍 F45 躯体形式障碍 F48 神经衰弱,分类(DSM-)美国精神障碍诊断和统计手册第四版,焦虑障碍 分离(转换)障碍 躯体形式障碍 惊恐障碍 广泛性焦虑症 广场恐怖症 社交恐怖症 特殊恐怖症 强迫症 创伤后应激障碍 急性应激障碍,发病原因,一、精神应激因素 1、应激事件多为日常琐事，强度不大 2、应激事件往往对患者具有某种特殊意义 3、患者对应激事件引起的困境有认识，但 不能从中解脱出来 4、应激事件既可以来源于外界，但更多来源 于患者内在的心理冲突 二 、人格因素 个性特征决定患神经症的难易程度 如：神经类型为弱型或强而不均衡型-易 古板、严肃、焦虑、敏感、孤僻-易 不同的个性特征决定着患某种神经症亚型的倾向 如：神经类型弱型者中间艺术型癔症； 思维 型-强迫症；中间型-神经衰弱,发病理论 一、精神分析理论 1、潜意识理论：意识、前意识、潜意识 2、人格结构理论：本我、自我、超我 神经症理论： 由于本我寻求表现的本能冲动处于潜意识领域,自我就很难意识 到其冲突的真正对象因此就体验到莫名的恐惧、焦虑。所以焦 虑被精神分析理论认为是神经症最基本的核心症状。当焦虑转 换为躯体症状时,则表现为癔症的转换症状;当焦虑被分离出意 识时,则表现为癔症的分离性症状;被转向为外部世界的对象时, 则表现为恐惧症;被隔离开时,则表现为强迫症,如果被直接体验 时,则表现为焦虑症。 二、行为主义理论 人的行为源于外界的刺激，都是后天学习与环境决定的结果， 是通过条件反射习得的。,人类正常的行为方式是刺激反射的结果,病态的行为反应也是通过条件反射而形成的,神经症的产生就是如此。 病态的行为反应是通过后天习得和强化形成的，也可以通过建立新的刺激与新的条件反射,来取代病态行为。 三、认知心理学理论 情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，而不是通过环境刺激直接产生，即通过对事件的理解和评价才产生情绪反应。 正常的认知产生正常的情绪反应，异常的认知产生异常的情绪反应（如焦虑症，抑郁症） 在情绪障碍中,认知歪曲是原发的,情绪障碍是继发的。,认知心理学理论(续),部分神经症的认知特征,四、人本主义心理学理论,每个人与生俱来的拥有自我实现和自我完善的能力,只是由于环境因素有形无形、有意无意的干扰与阻碍,才会使得这些潜力得不到合理的发挥,使个人的性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。 神经症究其本源,不过是自我完善潜力遭到压抑、发生扭曲的外在表现而已。 当个人的自我观念与外在价值观念发生势不两立的冲突时,便会引起内心的焦虑。 为了应付焦虑,人们不得不采取心理应付机制,这些机制限制了个人对其思想与感情的自我表达削弱了自我实现,从而影响人的心理发育,极端的表现就是精神病。,五、森田理论,1、神经质 2、疑病性基调（生的欲望、死的恐怖） 3、精神交互作用： 感觉过敏 注意集中 意识狭窄,神经症的临床表现,一、脑功能失调症状 1、精神易兴奋 事物巨细的浮想联翩或回忆增多 不随意注意增强 感受阈值降低 2、精神易疲劳 能量不足 精力下降 易疲惫 二、情绪症状 焦虑、恐惧、易激惹、抑郁,三、强迫症状,强迫观念、强迫意向、强迫行为 四、躯体不适症状 慢性疼痛、头昏、自主神经症状群 五、睡眠障碍 失眠:入睡困难、易惊醒、早醒 多梦 夜惊 睡行症 六、疑病症状 对身体健康的过虑和耽心 对身体的过分注意、过分觉察和感觉过敏 疑病观念 反复求医(doctor shopping),神经症的诊断,症状标准 至少符合下列一项： 恐惧强迫症状惊恐发作焦虑躯体形式症状 躯体化症状疑病症状神经衰弱症状 严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神障碍，促使 其主动求医 病程标准 符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定 排除标准 鉴别诊断 器质性精神障碍 生物源性的病因 器质性精神障碍的症状 精神病性的症状 精神分裂症 心境障碍,神经症的治疗,一、心理治疗 目的 缓解症状，加快治愈过程； 帮助患者学会新的应付应激的策略和对付未来问题的方法 选择 患者的人格特征； 疾病类型； 治疗者对某种心理治疗方法掌握的熟练程度与经验 二、药物治疗 药物种类 抗焦虑药 抗抑郁药 促大脑代谢药 优点 起效快 与心理治疗合用有助于缓解症状； 提高患者对治疗的信心； 促进心理治疗的效果与患者的遵医行为,焦虑症,焦虑症是什么 是一种情绪状态，病人的基本的内心体验是害怕， 如提心吊胆、甚至极端惊恐或恐怖 这种情绪是不快的和痛苦的 这种情绪指向未来，它意味着某种威胁或危险即将到来或马上就要发生，实际上并没有威胁和危险 与焦虑的体验同时，有躯体不适感，精神运动性不安和植物神经功能紊乱 临床表现 与处境不相称的痛苦情绪体验(漂浮焦虑或无名焦虑) 运动性不安 伴有躯体不适感的植物神经功能障碍,临床分型,广泛性焦虑症(慢性焦虑症) 惊恐发作(急性焦虑症) 焦虑症的治疗 心理治疗 认知治疗 行为治疗 放松训练 系统脱敏 认知行为治疗 药物治疗 苯二氮类（缓解焦虑、松弛肌肉、镇静、镇痛及催眠， 起效快，易成瘾） -肾上腺素能受体阻滞剂（心得安） 抗抑郁剂（TCAs、SSRIs等） 芳香族哌嗪类抗焦虑药（丁螺环酮）,强迫症,描述性定义 指一种以强迫症状为主的神经症,其特点是有意识的自我强迫与反强迫并存,二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦;病人体验到观念和冲动系来自于自我,但违反自己的意愿,虽极力抵抗,却无法控制;病人也意识到强迫症状的异常性,但无法摆脱。 强迫症的典型形式 病人体验到观念或冲动是他自己的，是他主观活动的产物，但他有受强迫的体验。 主观上感到必须加以意识的抵抗，这种反强迫与自我强迫是同时出现的。 有症状自知力，即病人感到这是不正常的，甚至是病态的，至少病人希望能消除强迫症。,强迫症状,原发性强迫症状 强迫观念（强迫性怀疑、强迫性穷思竭虑、对立观念） 强迫表象（鲜明、生动的形象、这一形象令人难堪或厌恶） 强迫恐惧 强迫意向 强迫性缓慢 继发性强迫症状 屈从性强迫动作 对抗性强迫动作 强迫症病人分类 洗涤者 检查者 没有强迫动作的强迫症病人,强迫人格,不安全感(K.Schneider) 不完善感(P.Janet) 不确定感、自我怀疑 爱整洁、吝啬、顽固(S.Freud) 强迫人格者的特征 自我欺骗性 有强烈的禁忌意识 流露的情感主要是厌恶 不能体验亲密 强迫症与强迫人格的关系 所有强迫症都有强迫人格(Freedman,1966) 强迫症中64%84%的人有强迫人格(Black,1974),强迫症与强迫人格之间的相关性（r=0.76),(Slater,1943),患病率,国内患病率3/1000（1982） 国外患病率5/1000 男女患病率相近 门诊和病房最低0.1%，最高4.6% 强迫症的临床特点 起病年龄大约20岁，男女起病年龄相仿 起病诱因各式各样，如婚姻困难、职业和社会生活中的挫折等 多数是缓慢起病 稳定病程58%，波动病程29%，阶段病程13%（1967，Ray;219例) 诊断 症状标准 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：以强迫思想为主以强迫行为为主上述的混合形式。强迫症状起源与自己内心，不是被别人或外界影响强加的。症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。 严重标准 社会功能受损 病程标准 符合症状标准至少3个月,B、精神障碍 中国精神障碍分类与诊断标准(第三版) CCMD-3,0 器质性精神障碍 1 精神活性物质或非成瘾性物质所致精神障碍 2 精神分裂症(分裂样)和其他精神病性障碍 3 心境障碍(情感性精神障碍) 4 癔症、应激相关障碍、神经症 5 心理因素相关生理障碍 6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍 9 其他精神障碍和心理卫生情况,精神分裂症(Schizophrenia),一种病因未明的精神病 具有思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境不协调为主要特征 多在青少年起病、病程迁延、缓慢进展、有发展为衰退的可能 占住院精神病人的50%、长期住院病人的2/3 成人人口的终身患病率1% 流调（中国）5.69(82年) 、 6.53(93年) 我国精神分裂症病人达780万,约1/2病人在2030岁发病 病程有间断发作和持续两类 1/3的病人可获临床痊愈 60%的病人可达到社会性缓解 10%的病人可能找到工作、建立家庭 精神分裂症发病原因 遗传因素是主要致病因素之一 神经生化病理的研究 大脑病理和脑结构的变化 母孕期的病毒感染、合并症 围产期的合并症 社会心理因素,精神分裂症临床表现,早期症状:非特异性、多样性性格改变、类神经症症状 早期症状可持续25年再发展为明显的分裂症症状 精神分裂症的危险因素 1 年龄： 青少年和成年早期 2 特征性危险因素： 阳性家族史、易患性人格、病前 适应性较差、头部外伤史、智力偏低、产科合并症病 史、围产期损伤病史 3 状态危险因素： 生活事件、心理刺激、药物、物质 依赖、个人的主观和功能改变,精神分裂症临床表现 思维联想障碍(思维联想过程缺乏连贯性、逻辑性),思维散漫 思维破裂 强制性思维 逻辑倒错性思维 病理性象征思维、 语词新作 情感障碍(情感淡漠、情感反应不协调为主要特征) 情感迟钝、平淡、淡漠 情感倒错 情感易激惹,资料补充1： 思维奔逸(思维奔逸) 例：朝着光明的道路前进 朝即是朝廷的朝，革命不是改朝换代，我们的家门是坐北朝南的，朝字上下有两个十字，中间有个日字，子曰，学而时习之，朝字左半有日字，右半有月字，两字合起来念明，光明黑暗，开灯关灯，电灯管儿灯朝中方，四方形，三角形，几何面，方的圆的，不以规矩不成方圆 思维逻辑障碍 例：投胎 、分梨分离、红色共产党员 %离婚、狼心狗肺 自己想到进化时，觉得人是由动物进化的，所以人不应当吃猪 肉，又想动物是植物进化的，因此，又觉得吃蔬菜也不应该。 以后又想植物是从土里长出来的，所以又觉得不应该站在地 上，有时候觉得自己走了一万里地就比别人进化了一些,资料补充2 ： 妄想(Delusion)是一种病理的信念，表现为患者对某种不真实的 思想内容坚信不移 典型妄想的三个特征 坚信性：一种确信或坚信、不动摇、不可纠正 特异性：某一个人所独有的信念 自我性：涉及自我、包含着对个人极为重要的感受 妄想按其发生分 原发性妄想 突发妄想，妄想知觉，妄想气氛 继发性妄想 先有幻觉,妄想是对幻觉的解释;先有情绪障碍,后产生妄想;先有 内感性不适,后产生妄想;先有记忆障碍,后产生妄想;先有智能障 碍,后产生妄想,资料补充3 ： 系统性妄想 内容连贯，结构紧密，逻辑性较强，内容多接近现实 非系统性妄想 内容零散，不连贯，不固定，荒谬离奇，脱离现实 从妄想的内容分： 被害妄想 关系妄想 疑病妄想 嫉妒妄想 物理影响妄想,意志行为障碍 意志减退、缺乏 病理性意志增强 意向倒错 紧张性木僵、兴奋、违拗、模仿动作及言语 幻觉(以幻听多见) 感知综合障碍 妄想 两个综合征 阳性症状:幻觉、妄想、各种感知障碍、思维联想逻辑障碍、 怪异行为,阴性症状: 情感平淡、言语贫乏减少、注意障碍、 缺乏主动性、社交退缩 常见类型 单纯型 起病早、缓慢进展、阴性症状为主 青春型 起病急、思维破裂、荒谬、情感倒错、行为愚 蠢、本能活动亢进 紧张型 紧张性木僵或紧张性兴奋 偏执型 起病晚、以妄想为主、常伴幻觉 诊断标准 症状标准:至少有下列2项 反复出现的言语性幻听 明显的思维松弛、破裂，言语不连贯，或思维内容贫乏 思维被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维,被动、被控制或被洞悉体验 原发性妄想或其他荒谬的妄想 思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作 情感倒错或明显的情感淡漠 紧张综合征、行为怪异或愚蠢行为 明显的意志减退或缺乏 病程标准:符合症状标准和严重标准至少持续一个月 精神分裂症治疗 药物治疗:急性期系统药物治疗 23月 巩固治疗 1月 维持治疗25年 心理治疗及社会康复,偏执性精神障碍,以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现被害、嫉妒、夸大、疑病、钟情等内容。 在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面的异常 人格常保持完整，有一定的工作及社会适应能力 偏执狂 发病缓慢且以系统妄想为主要症状，并伴有相应的情感和意志活动，人格保持完整 诉讼狂 夸大狂 嫉妒狂 偏执状态(类偏执狂精神病) 妄想结构没有偏执狂那样系统，也不固定，可伴有幻觉，以女性多见，一般预后较好 妄想内容都是患者对其生活处境和人际关系的歪曲信念，且难以被说服,心境障碍 Mood disorders 情感障碍 Affective disorders,以情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍，常伴有相应的认 知、行为、心理生理学以及人际关系的改变或紊乱、躯体症 状也很常见或成为主要临床相 情感障碍的患病率 我国: 总患病率 0.76 (82年) 终生患病率 0.83(93年) 抑郁症患病率5 -8 国外: 终身患病率2 -25 情感障碍的分类 躁狂发作 抑郁发作 双相障碍 持续性心境障碍、环性心境障碍、恶劣心境,情感障碍之临床表现,躁狂发作:“三高症状” 情感高涨 思维奔逸 动作行为增多 躁狂发作的症状标准 注意力不集中或随境转移 语量增多 思维奔逸、联想加快或意念飘忽的体验 自我评价过高或夸大妄想 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和行动 鲁莽行为 睡眠需要减少 性欲亢进 上述症状至少有3项(若仅为易激惹,至少需要4项),且须持续一周,情感障碍之临床表现,抑郁发作: “三低症状” 情绪低落 思维迟缓 言语动作减少 抑郁发作的症状标准 兴趣丧失、无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低、自责或有内疚感 联想困难或自觉思考能力下降 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 睡眠障碍，如：失眠、早醒、或睡眠过多 食欲降低或体重明显减轻 性欲减退 至少有4项，持续2周,抑郁发作核心症状: 情绪低落、绝望、无助、无用、兴趣缺乏、乐趣丧失 抑郁发作的心理症状群: 焦虑(常与抑郁伴发占1/3)、自责自罪 精神病性症状(幻觉、妄想) 认知症状(注意力、记忆力下降) 自杀观念和行为(1015%自杀率) 精神运动性迟滞或激越 抑郁发作的躯体症状群: 睡眠紊乱：入睡困难、时睡时醒、早醒(80) 食欲紊乱、食欲减退(70%)、体重减轻 头痛、背痛或查不出原因的躯体疼痛 精力丧失 （30）：易疲劳 性功能减退,抑郁症与自杀,自杀者45 -70 可能患抑郁 抑郁症50 有自杀观念 25 自杀未遂 15 自杀成功 扩大性自杀 曲线自杀 双相障碍 目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作 发作间期通常以完全缓解为特征 双相型障碍 有躁狂发作又有抑郁发作 双相型障碍 有轻躁狂发作以重性抑郁为主,持续性心境障碍,持续性心境障碍: 表现为持续性，并常有起伏的心境障碍，但不符合躁狂或抑郁 发作症状标准，社会功能轻度受损，主观痛苦，可有自知力 恶劣心境: 持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同 时无躁狂发作，病程至少2年，2年中很少有持续2个月的心境 正常期 环性心境障碍: 反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作的标 准，是一种轻度而反复发作的双相障碍，病程至少2年，但可 有数月的心境正常间歇期,情感障碍的治疗 药物治疗:抗抑郁药、抗躁狂药、情绪稳定剂 心理治疗 预防复发,人格障碍 personality disorders,人格障碍 原称变态人格、病态人格，是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，其人格在内容上、质上或整个人格方面异常，由于这个原因，病人自己遭受痛苦和/或使他人痛苦，或给个人和/或社会带来不良影响,人格障碍(患病率2%-10%发达国家)的三个要素 早年开始，于童年或少年起病 人格的一些方面过于突出或显著增强，导致持久的适应不良 对本人带来痛苦或贻害周围 人格障碍的症状标准 (个人的内心体验与行为特征在整体上与其文化所期望和接受 的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定、长期的) 认知的异常偏离 情感的异常偏离 控制冲动及对满足个人需要的异常偏离 人际关系的异常偏离,正常人格变异:人格缺陷,公认的正常人格范围的变异，是人格中某些品质的过多或不 足，远未达到害人害己的程度 正常人格变异与人格障碍有量和质的区别 人格改变 人格改变是获得性的，是指一个原本人格正常而在严重或持久的应激，严重的精神障碍及脑部疾病或损伤后发生的改变，随着疾病痊愈和境遇改变，有可能恢复或部分恢复。人格改变有明确的时间(病后)，参照物是病前人格。而人格障碍无明确的起病时间，始于童年或青少年，且持续终生 人格障碍之临床类别 偏执性人格障碍(以猜疑和偏执为特点,始于成年早期,男性多于 女性) 分裂样人格障碍(以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠 及人际关系明显缺陷为特点, 男性多于女性),反社会性人格障碍以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对 人冷酷无情为特点，男性多于女性。本组病人往往在童年或少 年期就出现品行问题，成年后(18岁)习性不改，主要表现行为 不符合社会规范，甚至违法乱纪 品行障碍(品行障碍的特征是反复而持久的反社会性、攻击性或 对立性品行。当发展到极端时，这种行为可严重违反相应的社 会规范，较之儿童普通的调皮捣蛋或少年的逆反行为更严重。 如过分好斗或霸道，残忍地对待动物或他人；严重破坏财物； 纵火；偷窃；反复说谎；逃学或离家出走；过分频繁地大发雷 霆；对抗性挑衅行为；长期的严重违拗) 冲动性人格障碍(攻击性人格障碍) 以情感爆发、伴明显行为冲动为特征，男性明显多于女性 表演性人格障碍(癔症性人格障碍) 以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点，以人格 不成熟或情绪不稳定为特征,强迫性人格障碍 (以过分的谨小慎微，严格要求与完美主义及内心的不安全感 为特征。男性多于女性2倍，约70%强迫症病人有强迫性人格 障碍) 依赖性人格障碍(以过分依赖为特征) 焦虑性人格障碍(以一贯感到紧张、提