课件：躯体治疗.ppt

第十五章精神药物治疗,不安常在 人要活着，总会伴有不安。期望越大，不安就越甚，不安是必然存在的。你要摆脱不安，它却穷追不舍，你和不安抗争，它就一味地加剧。对于不安应该是来者不拒，顺其自然，继续做自己该做的事。,第十五章 精神药物治疗,药物治疗概述,抗精神病药物,抗抑郁药物,心境稳定剂,抗焦虑治疗,电抽搐治疗,第一节 概述,精神药物（psychotropic drugs） 主要作用于中枢神经系统而影响 精神活动的药物。 应用精神药物来改变病态行为、思维或 心境的一种治疗手段。,精神药物 按其临床作用特点分为：,分 类,抗精神病药物,抗抑郁药物,心境稳定剂,抗焦虑药物,精神振奋药,脑代谢药物,第二节 抗精神病药物,抗精神病药物（antipsychotic drugs） 主要作用于治疗精神分裂症和其他具有 精神病性症状的精神障碍,精神分裂症的神经生化假说,多巴胺（DA）假说(经典假说) 5HT假说 谷氨酸假说,c,下丘脑,D2 受体拮抗,中脑-边缘系 阳性症状 阴性症状 中脑-皮层 心境症状 认知症状 黑质-纹状体 EPS 结节-漏斗 催乳素,一、分类,第一代抗精神病药,第二代抗精神病药,神经阻滞剂 又称 传统抗精神病药 典型抗精神病药,非传统抗精神病药 又称 非典型抗精神病药 新型抗精神病药物,第一代抗精神病药,1低效价抗精神病药物 对D2受体的选择性较低，临床治疗剂量大，镇静作用强，对心血管和肝脏毒性大，抗胆碱能作用强，锥体外系副作用相对较轻。这类药物包括氯丙嗪、硫利达嗪等。 2高效价抗精神病药物 对D2受体选择性高，临床治疗剂量小，对幻觉妄想等精神病性症状的治疗作用突出而镇静作用不强，对心血管和肝脏毒性作用较小而锥体外系副作用较强。这类药物包括氟哌啶醇、奋乃静、等。,高、低效价类药物的临床应用比较, 药物临床作用 低效价(高剂量)类 高效价(低剂量)类 抗精神病作用 较强 强 镇静作用 强 较弱 对心血管的副作用 较强 较弱 对肝脏的副作用 较强 较弱 致EPS的作用 较弱 较强 有效量 较大 较小 ,第二代抗精神病药,5-HT、DA平衡拮抗剂 （SDA）类抗精神病 多受体阻断作用的药物包括氯氮平、奥氮平、喹硫平等 。 DA部分激动剂或DA稳定剂类抗精神病药物，阿立哌唑,二、作用机制,主要受体阻断作用特点：,5-羟色胺受体阻断作用（5-HT2A ）：,5-HT2A阻断剂 潜在抗精神病作用 5-HT2/D2受体阻断比值高 锥体外系症状发生率低 改善阴性症状,肾上腺素能受体阻断作用（ 1 ）：,镇静作用 体位性低血压、心动过速、性功能减退、射精延迟等不良反应,胆碱能和组胺受体阻断作用（ M1和H1 ）：,胆碱能受体阻断作用 多种抗胆碱能不良反应 口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍 组胺受体阻断作用 镇静作用、体重增加,抗精神病药的受体阻断作用,利培酮5-HT2A-D2受体阻断作用(SDA）,阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状 阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS 中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞,三、临床作用,抗精神病药物治疗作用三方面,抗精神病 作用,非特异性 镇静作用,预防疾病 复发作用,（一）适应症与禁忌症,用于控制各种精神病性症状，如幻觉、妄想、精神运动性兴奋等。 严重心血管疾患。中重度肝功能损害。骨髓抑制。已发生中枢性神经抑制者。窄角型青光眼。前列腺肥大。尿潴留。震颤性麻痹。严重呼吸系统疾病。肾功能不全者。,a 药物的选择 b 急性期治疗 c 维持期治疗,（二）用法和剂量,抗精神病药的选择,药物选择取决于既往是否有效或副作用差别 既往患者及家族成员用药史(依从性、疗效、不良反应) 患者本人对某个药物的偏爱 患者和医生最渴望避免的副作用 国外推荐选用新一代药物，尤其是首发患者 没有证据表明某个新药比另一个新药更有效 新一代药物无效可试用氯氮平,抗精神病药：急性治疗,控制症状一般至少需要 4-8周 急性期最大剂量不一定是最佳有效剂量 在足量情况下，最短的治疗观察需4-6周 如果疗效不佳，换用不同化学结构的药物 初次使用出现的不良反应与将来疗效差及依从性差有关 不良体验包括：快感缺失、过度镇静、急性肌张力障碍 早期出现严重不良反应时，不足4周可换药,抗精神病药：巩固治疗,巩固治疗(继续治疗)用于急性症状控制后恢复期 采用原有效剂量继续治疗 复发多在急性期治疗后的6个月左右, 巩固治疗时间应尽量跨过这一阶段。,药物维持治疗时间,美国综合精神病学教科书第7版的提法 首次发作者药物维持1-2年 多次发作者药物维持至少5年 具有自杀、暴力或攻击行为者药物维持更长 急性期后的头3-6月更易于复发，应充分巩固治疗,药物维持治疗的剂量,维持剂量通常比有效剂量低 传统药物的维持剂量可逐渐减至有效剂量的1/2及以上 （最低有效剂量） 新一代药物（除氯氮平外）通常采用有效剂量或略低剂量维持（最高耐受剂量）,使用原则:足量足程,足剂量：只要病情未达“治愈”，就应坚决加量，若加至最高治疗量仍无效，再考虑、换药。,使用原则:足量足程,足疗程：每种药物至少用足812周，若仍无效才考虑换药 急性病例经治疗量系统治疗68周无效可考 虑换药 慢性病例需充分治疗34月无效才宜换药。 未经充分治疗（剂量不足或疗程不够）而轻易放弃治疗是不对的，频繁换药也是不足取的,使用原则:尽可能单一用药,合并用药（同时应用两种以上抗精神病药）的 弊端疗效不佳时，不知该加哪种药病情缓解时， 不知该减哪种药出现副作用时，不知是由哪种药 引起,抗精神病药物疗程示意图,4-6周,4-6月,传统抗精神病药,药量,急性期 恢复期 稳定期,四、不良反应和处理,锥体外系反应,其他神经系统不良反应,自主神经副作用,代谢内分泌的副作用,精神方面的副作用,过 量 中 毒,四、不良反应和处理,1一般不良反应： 中枢抑制作用有嗜睡、乏力、注意力不集中等； 阿托品样作用鼻塞、口干、视力模糊、心动过速、便秘等。,2锥体外系反应：是长期大量服用后最常见的副作用， （1）巴金森综合征： （2）急性肌张力障碍：主要为舌、面、颈及背部肌肉痉挛，患者出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难，多在服药后一周内出现。 （3）静坐不能 原因：阻断黑质-纹状体通路中的DA受体，胆碱能神经功能相对占优势。 抗胆碱治疗而不能用左旋多巴。,静坐不能,一是主观感受，包括内心的烦躁不安感和强烈的要动一动的欲望 另一方面就是客观表现，即这种焦虑不安的动作表现，包括摆动双腿，来回踱步，挪动双脚，前后左右摇晃身体等各种典型的动作。,（4）迟发性运动障碍：又称迟发性多动症。表现为口-舌-颊三联症：吸吮、舔舌、咀嚼，以及四肢舞蹈样动作，系长期大量用药所致，停药后仍长期不消失，甚至恶化； 中枢抗胆碱药不但无效，反而使之加重。若早期发现，及时停药，可以恢复 。 原因 使DA上调，受体的敏感性增加或反馈性促进突触前膜释放DA，从而使黑质纹状体DA功能相对增强所致。,3体位性低血压： 不能用肾上腺素来纠正，用去甲肾上腺素或麻黄碱。 4过敏反应：常见皮疹，多型性红斑、荨麻疹等，停药可消失。 5内分泌紊乱：长期大量服用可出现多种内分泌紊乱症状，包括乳房肿大泌乳，月经停止等,恶性征候群(malignant syndrome) 意识波动 肌肉强直 高热 肌酸磷酸激酶升高 植物神经功能不稳定,第二代抗精神病药与糖尿病,Koller等报告1990.1-2000.2期间 氯氮平致糖尿病323例,其中81例发生代谢性酸中毒或酮症酸中毒，有25例死亡 奥氮平致糖尿病188例，共中80例发生代谢性酸中毒或酮症酸中毒，有15例死亡 发病特点 一般在用药后1-3月发病 平均剂量与发病无关 约1/2患者停药可恢复,第二代抗精神病药与糖尿病,FDA新近通知(2004)在6种非典型抗精神药的瓶签上加以警告：引起高血糖和糖尿病 六种药为奥氮平、氯氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑在使用中应监测血糖,患者的治疗依从性,口服维持治疗患者可高达70%依从性差 长效注射治疗患者仍有10-15%依从性差 不遵医嘱的有关因素 生活境况和社会支持 症状及药物副反应 治疗方法及医患关系,第三节 抗抑郁药物,抗抑郁药物（antidepressant drugs） 抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。,抗抑郁药：分类,传统抗抑郁药 三环类抗抑郁剂（TCAs） 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 新型抗抑郁药 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs） 5-HT和NE再摄取抑制剂 其他递质机制的抗抑郁药,抗抑郁药：作用机制,所有抗抑郁药都增强5-HT功能，主要是抑制神经末梢5-HT的再摄取作用 部分抗抑郁药同时具有或主要是抑制NE再摄取作用,TCAs： 药理机制,TCAs：副作用(1),神经系统 镇静作用 抽搐 细颤 抗胆碱能副作用 口干 扩瞳 视物模糊 青光眼加剧 便秘 麻痹性肠梗阻 排尿困难 尿潴溜 注意力、记忆力减退 定向力障碍 谵妄（中枢抗胆碱能综合征 中枢抗胆碱能危象）,TCAs：副作用(2),心血管系统副作用 低血压 心动过速 传导阻滞 心律减慢 心电图 PR间期、QT间期延长，QRS波增宽 室内和房室传导阻滞 急性心梗后、器质性心脏病束枝传导阻滞、 心律失常最好不用TCA,TCAs：停药反应,胆碱能活动过度或反跳 睡眠障碍 易醒 噩梦 情绪波动 不稳 焦虑 易激惹 轻躁狂 胃肠不适 肠蠕动增加 腹泻 周身不适 其它 运动障碍 抽搐 心律失常,选择性5-HT再摄取抑制剂 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs,抗抑郁作用与TCAs相当 机理 选择性5-HT再摄取抑制，突出间隙5-HT含量升高 半衰期长，每日一次给药 缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可 副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安,SSRIs（5-HT再摄取抑制剂）,氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram 艾司西酞普兰 EsCitalopram,选择性5-HT再摄取抑制剂-适应证,抑郁障碍 各种类型 不同程度 双相、焦虑性、心因性、老年期、继发性，心境恶劣等 某些类型神经症 焦虑症、惊恐障碍、抑郁性神经症、疑病症、 恐怖症、强迫症、及贪食症 外伤后应激、月经前心境恶劣,其他递质机制的抗抑郁药,SNRI( 5-HT和NE再摄取抑制) ：文拉法辛、度洛西汀 NaSSA (NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平 NRI (NE再摄取抑制剂) ： 瑞波西汀 NDRI (NE和DA再摄取抑制剂) ：安非他酮,抗抑郁药：对病人的解释,抗抑郁疗效 2 -4 周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失 解释常见的副作用，如嗜睡或不安 服药期间不要饮酒 老年病人应注意体位性低血压 治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药,急性期的药物治疗,控制症状，尽量达到临床痊愈 建议 足量 足疗程 药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系 患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效,巩固期的药物治疗,从症状完全缓解起，持续4-6个月 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,维持期的药物治疗,维持治疗以预防复发 建议 首次发作: 4- 6 个月 2次发作: 3-5 年 2次以上的发作: 长期治疗 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗,抑郁症是一种自限性疾病，就像感冒那样，不治也会好转。国外有过研究统计，如果患了抑郁症，不予治疗，结果会是：30%（较轻的病例）会自然恢复正常，大概需时6-12月。另30%会反反复复、拖成慢性，林黛玉实际上就是慢性抑郁症，抑郁心情轻轻重重，老也开心不了（在精神病学上称为心境恶劣）。另30%（较重的病例）就会走上绝路，例如张国荣、三毛，家里一大堆药，没吃，最后自杀。,6-12月，就是抑郁症的自然病程。吃药等等治疗方法，能够改变症状表现，大概不到1月，就能见效，患者便不再抑郁。但是这些治疗都改变不了自然病程，换句话说，要等它自己修补好；如果停药太早，又会复燃，再次出现抑郁。所以我们主张应该服药至少6月以上 。,药物最早发生的作用是使患者的药物抑制了神经递质的回收得到解放，脑筋开得动了，但是情绪的好转，往往要稍晚些，要落后一周。原先抑郁症患者往往是脑子一片空白，连怎么自杀都想不出，如今比较容易开动脑筋，便容易想出自杀的方法。所以，在服用任何抗抑郁药（不仅是氟西汀）的最初2周，家属都必须寸步不离，谨防万一出现这种可能。2周后，抑郁情绪会逐步好转，就没有这种情况了。,第四节 心境稳定剂,心境稳定剂（mood stabilizers） 治疗躁狂以及预防双相情感障碍的躁狂或抑郁发作，且不会诱发躁狂或抑郁发作的一类药物。,一、碳酸锂 二、抗癫痫药物,碳酸锂 药理作用,可能机制： 抑制NA、DA从神经末梢的释放，并促其再摄取，使突触间隙NA含量减少,锂盐：用法,制 剂：碳酸锂每片250 mg 用 法：治疗量每日7502000 mg 维持量每日500750 mg 分次饭后服，缓慢加量 多饮淡盐水,锂盐：血锂浓度监测,早期每周 1 次，以后半月或 1 月 1 次 血锂浓度 治疗浓度 0.61.2 mmol/L 维持浓度 0.40.8 mmol/L 中毒浓度 1.4 mmol/L 用药期间保持钠的摄入量，避免使用排钠利尿剂,锂盐：副作用,早 期 表 现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、 腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、 手轻颤、 烦渴、 多尿 锂中毒先兆：持续烦渴,反复呕吐、腹泻，手粗动， 轻度意识障碍 其 他 表 现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺 肿大（抑制甲状腺素生成）、血压下降、 心电图异常,锂盐：锂中毒,轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大 震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识 模糊、严重恶心、呕吐及各种心律 紊乱。 重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张 力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛 或持续癫痫发作， 危及生命。,锂盐：锂中毒的处理,立即停药 大量静点生理盐水，血液透析 安定肌注控制癫痫，预防感染等 无特殊解毒药，关键在预防,锂盐：禁忌症,禁用 急慢性肾炎 肾功能不全 严重心血管疾病 重症肌无力 妊娠头三月 缺钠或低盐饮食,慎用 帕金森氏病 癫痫 糖尿病 甲状腺功能低下 牛皮癣 老年性白内障,第五节抗焦虑药物,主要用于消除紧张、焦虑和恐惧不安的药物，适用于治疗各种焦虑状态。,分类,一、苯二氮卓类 二、丁螺环酮 -肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔(心得安),BDZ：药理作用,抗焦虑作用 镇静催眠作用 中枢骨骼肌松弛作用 抗惊厥作用 加强麻醉药，巴比妥类药和酒精的抑制作用,BDZ受体的兴奋可增强GABA与GABA受体的结合，从而间接地兴奋GABA受体，使氯离子的通透性增加，氯离子内流增加，表现为对神经细胞的抑制作用,BDZ：适应症,各型神经症 各种失眠 各类伴焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神病的辅助治疗 激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗 各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、植物神经系统紊乱等症状 其它 氯硝安定控制兴奋 抗癫痫,BDZ：禁忌症,禁用 严重心血管疾病 肾病 药物过敏 药瘾 妊娠前 3 月 青光眼 重症肌无力 酒精及中枢抑制剂合用,慎用 老年人 儿童 分娩前及分娩中,BDZ：药物选择,焦虑严重、持续，或伴失眠：地西泮、罗拉西泮 失眠为主：艾司唑仑、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮 焦虑伴植物神经症状者：奥沙西泮 焦虑伴抑郁者：阿普唑仑,BDZ：常用药物,BDZ剂量,催眠 1-2片, qn 抗焦虑 1-2片, tid 抗躁狂：劳拉西泮 2-36mg/d, 氯硝西泮 2-22mg/d 兴奋激越的辅助治疗：同抗躁狂 酒替代治疗：1斤高度白酒，地西泮60mg/d,BDZ：戒断反应,长期应用可产生药物依赖，突然停药可引起戒断症状: 失眠、激越、抑郁 原有症状反跳 对刺激过敏 震颤、肌肉抽动、癫痫（罕见） T1/2短者易出现,BDZ：合理应用,避免BDZ类合用，可交替使用 不易产生耐受性，疗效不佳可加量 不宜长期应用，可产生依赖性 长期使用后的停药要慎重,药物治疗失眠的基本原则,1、应用最小有效剂量 2、间断用药（每周2-4次） 3、短期用药（不超过3-4周） 4、逐渐停药 5、防止停药后复发,丁螺环酮 Buspirone,为非苯二氮卓类抗焦虑药，系5-HT1A 激动剂 不具有镇静、肌肉松弛作用，不影响患者日常工作和生活，未见药物依赖 主要适用于慢性焦虑，剂量15 -30mg/日 可有头痛、头晕、失眠、兴奋等副作用 严重心肝肾功能不全禁用,第六节电抽搐治疗,电抽搐治疗（electroconvulsive therapy ECT） 是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种发法。,一、适应症和禁忌症,适应症 （1）严重抑郁 （2）极度兴奋躁动冲动伤人者 （3）拒食、违拗和紧张性木僵 （4）精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者,传统电痉挛治疗方法,操作方法 施用导电剂，电极放在头部双颞侧(太阳穴)或单侧大脑非优势半球的顶颞侧(百会穴-太阳穴)。 放入牙垫，医生用力托住患者下颌并固定牙垫以防牙齿损害、唇舌咬伤和下颌脱位。 准备就绪后，医生开动治疗机，电压70130V，时间0.10.5秒；或者电流90120 mA，时间13秒，可得到一次成功的发作。,改良电痉挛治疗方法,1全身麻醉和肌肉松弛剂的应用 1）硫酸阿托品0.5毫克，用注射用水稀释至2ml（心率超过100次/分不用），用以抑制迷走神经，减少分泌物，以防阻塞呼吸道，同时可减少喉痉挛和支气管痉挛，并能减少心血管系统并发症。 2）静脉注射2%硫喷妥钠(硫喷妥钠0.5 g，用注射用水25 m1稀释)，注射必须缓慢，大约510秒注入1 m1，同时让患者计数。随着硫喷妥钠注入，患者很快入睡。入睡后，患者自行停止计数，呼之不应，肌肉和眼睑松弛，瞳孔中等大小，眼球固定或左右游动。通常注入硫喷妥钠10ml左右即可达到这种程度。当然，用量多少因人而异，而且可能差异相当大。 3）患者一旦入睡，则静脉注射氯琥珀胆碱。经过12分钟，骨骼肌松弛，指征是出现肌束颤动，从面部开始，向全身蔓延；腱反射消失；自主呼吸停止。,改良电痉挛治疗方法,2电极安置和通电 如果用双侧治疗，电极放在两颞侧。电流110130 mA，通电23秒，患者即有发作，表现为：口角、眼轮匝肌、手指和足趾轻微抽动；有的没有抽动，只是皮肤出现鸡皮疙瘩。,改良电痉挛治疗方法,3恢复自主呼吸加压供氧气和人工呼吸吸入 给予氯琥珀胆碱后，自主呼吸停止45分钟。这段期间，用面罩式人工呼吸器控制患者呼吸。让患者头部尽量后抑，托起下颌，并让下颌兜住上颌，以保持呼吸道通畅，氧气流量每分钟10 L，每分钟控制呼吸1516次。给氧一定要充分，确保氧气进入肺里，此时可见胸部起伏运动。大约经过6分钟，即可停止控制呼吸，约12分钟患者恢复自律呼吸,改良电痉挛治疗方法,4治疗结束后的观察和护理 病人在监护室观察1530分钟，当病人意识完全清醒，无明显头痛、恶心、胸闷、心悸等不适感时，方由病房护士接回病房观察，或由家属接回家。,不良反应及处置,（一）常见症状 头痛、恶心和呕吐，