县中医医院调查表.doc

县中医医院调查表医院名称： 填表人： 填表日期： 联系电话： 表1 一般情况表1A 基本情况 （填报部门：医院院办 填报人： ）1.本机构属于: 三级医院 二级医院2.机构收支管理方式：全额预算拨款（严格的收支两条线）差额预算拨款自收自支 承包经营 其他3.上级管理机构是否对本机构实施会计委派制： 是 否4.是否作为城镇职工基本医疗保险定点机构： 是 否5.是否作为新农合定点机构： 是 否 6.是否作为城镇居民基本医疗保险定点机构： 是 否7.下设直属分支机构个数8.其中：社区卫生中心数/乡镇卫生院个数表1B 医院规模：（填报部门：医院院办 填报人： ）年度2009编制床位数（张）实际开放床位数（张）表2A1 设备配备情况 (填报部门：设备科 填报人： )功能科、室序号设备名称可用数量（没有填0）1.内科1心电图机2脑电图机3心脏除颤器4床边监护仪5中心监护系统6动态心电分析仪7动态无创血压监护仪8活动平板机9肌电诱发电位仪10超声诊断仪11内窥镜系统12血气分析仪13呼吸机14肺功能分析仪15心肺功能测定仪16血液透析机17血滤机2.外科18心电图机19心脏除颤器20呼吸机21床边监护仪22中心监护系统 23电动牵引床24内窥镜系统25前列腺电切镜26胸腔镜27腹腔镜3.妇产科28妇科检查床29产床30产程监护仪31胎儿监护仪32床边监护仪33腹腔镜34阴道镜35宫腔镜36超声诊断仪37妊娠高血压检测仪4.儿科38心电图机39新生儿监护仪40婴儿呼吸机41新生儿黄疸治疗仪42婴儿保温箱43婴儿体重计5.眼科44裂隙灯显微镜45眼科超声诊断仪46验光仪47屈率计48同视机49视野计50眼压计51眼科手术显微镜52眼科激光治疗机53隐斜计54视觉诱发电位仪55眼震电图仪6.耳鼻喉科56耳鼻喉治疗台57电子测听仪58听觉诱发电位仪59纤维咽喉镜60鼻镜61支气管镜62支撑喉镜7.口腔科63口腔综合治疗台64牙科X线机65超声洁牙机66光敏固化机67牙科技工装置68手机快速消毒柜69高频离心铸造机70烤瓷炉8.急诊科/重症医学科71心电图机72床边监护仪73中心监护系统74心脏除颤器75呼吸机76儿童用呼吸机77洗胃机78输液泵79注射泵80急救担架移动床81电动吸引器82血气分析仪83肠内营养输注泵84心肺复苏抢救车（配备供成人和儿童使用器材）9.康复科85短波电疗机86超短波电疗机87五官超短波电疗机88紫外线治疗机89微波电疗机90肩关节活动器91膝关节活动器10.麻醉科92麻醉机93麻醉气体监测仪94床边监护仪95呼吸机96除颤器97输液泵98注射泵99担架推车11.检验科100生物显微镜101血球计数仪102尿液分析仪103电解质分析仪104凝血分析仪105血糖测定仪106微量血糖测定仪107血培养分析系统108血气分析仪109微量血气分析仪110生化分析仪 111微生物分析仪112酶标测试仪113洗板机114电泳仪115血红蛋白测定仪116血药浓度分析仪117渗透压计118电泳扫描光密度计119免疫化学分析仪120基因扩增仪11.检验科121电子天平122离心机123高速冷冻离心机 124大容量冷冻离心机125超净工作台126生物安全柜127冰箱128低温冰箱 -40-80129血库冰箱130恒温培养箱131干燥箱132紫外可见分光光度计12.病理科133高压消毒锅134切片机135磨刀机136显微镜137组织包埋机138组织脱水机139染色机140病理图像分析系统13.影像科141X线电子计算机断层扫描装置 142X线机*143洗片机144超声诊断仪145彩色多普勒超声诊断仪14.手术室146手术台147无影灯148高频电刀149手术显微镜150快速消毒器151高压灭菌器152自体血液回输系统15.病房单元15.病房单元153病床154诊查床155病历夹车156多用车157抢救车158担架推车159轮椅160输液泵161注射泵162胃肠减压器163吸引器164超声雾化器165心电图机166冰箱167观片灯168器械柜169药品柜170敷料柜171毒麻药柜（箱）172氧气瓶173氧气瓶推车174消毒灭菌器16.储血库175冰箱（血液专用冰箱，低温冰箱）176运血箱177恒温水浴箱178融浆机179离心机180显微镜181送血交通工具17辅助科室182超声检查仪183心脏彩超18.其他184空气净化设备185超声波清洗机186高压灭菌器表2A2 县中医医院中医特色设备表(可选配)1中医诊断设备1中医脉象仪2中医舌象仪3穴位诊断仪2中医治疗、康复、理疗设备4中医经络治疗仪5电针仪6多功能艾灸仪7经络通治疗仪8中药治疗仪9中药离子导入仪10经皮给药治疗仪11中药熏蒸治疗设备12糖尿病治疗仪13神经智能治疗仪14心脑血管治疗仪15脑循环功能治疗仪16中风治疗仪17吞咽言语诊治仪18多导人体反射治疗系统19多功能神经康复诊疗系统20药物熏蒸牵引床21电动牵引治疗床22颈椎牵引器23腰椎牵引床24腰椎治疗机25下肢关节康复器26肘/踝关节康复器27骨创伤治疗仪28骨折愈合仪29全波长强光/激光皮肤治疗系统30多通道生物反馈治疗仪31TDP神灯32激光治疗仪33频谱仪34微波治疗仪35中频治疗仪36低周波治疗仪37磁振热治疗仪38中药灌洗设备39中药雾化吸入设备中药调剂设备40中药饮片柜41中药饮片调剂台42中药煎药设备43自动煎药包装机44碾药、粉碎装置45炒药机46搅拌47混合机中药制剂设备48中药提取机49净化设备50水处理设备51干燥设备52旋转筛药机53颗粒机54颗粒包装机55口服液灌装设备56铝箔封口机57压片机58数片机59软膏搅拌机60软膏（油膏、霜剂等）灌装机61胶囊充填机62液体灌装机63消毒设备表2A3 设备补充情况（请补充填写除表2A外其他贵重设备情况）项目序号名称单价（万元）其他单价在万元以上的设备表2B1 药品情况 （填报部门：药剂科 填报人： ）编号项目2009年1.现有西药品种数(按商品名)2.现有中成药品种数(按商品名)2009年当年药品采购类别与数量（单位：个）3.药品采购总品种数(不包括中草药)4.其中：中成药5. 其中：零差率销售的中成药6. 其中: 西药7 其中：零差率销售的西药8. 其中：进口品种9.其中：基本药物目录药品（国家基本药品目录）10 当地城镇居民医保报销目录药品11 当地城镇职工医保报销目录药品12 其中:西药13 其中:中成药14. 当地新农合报销目录药品15 其中:西药16 其中:中成药2009年当年药品采购渠道（占当年采购药品品种数百分比，单位 %）17.全区统一配送（由当地政府集中采购，统一配送）18.集中招标/竞价采购（由医疗机构联合或单独进行招标）19.非招标采购20.临时补充采购（根据临床非固定需要临时性采购，不备库存）21.其他表2B2 基本药物表格 （填报部门：药剂科 填报人： ）填写2009年当年情况项目药物品种数总价本院国家基本药物目录药物本院非国家基本药物目录药物本院总采购药物表2C 资产和财务状况(千元) （填报部门：财务科 填报人： ）调查项目2009年占地面积(平方米)医疗业务用房面积（平方米）总数门诊住院总资产（万元） 固定资产（万元）建筑与行政办公设施（万元） 流动资产（万元） 净资产（万元）债务（万元）短期负债（一年内偿还）（万元）长期借款（万元）总收入（万元） 医疗总收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 其中：住院收入（万元） 其中：医保门诊收入(万元) 其中：医保住院收入(万元) 其中：新农合门诊收入(万元) 其中：新农合住院收入(万元) 药品总收入（万元） 其中:药品进销差价收入(万元)其中：门诊药品收入（万元）其中：住院药品收入（万元） 其中：医保门诊药品收入(万元) 其中：医保住院药品收入(万元) 其中：新农合门诊药品收入(万元) 其中：新农合住院药品收入(万元) 药品差价率(%)财政收入结构 财政拨款收入（万元） 其中：专项拨款（万元）公共卫生服务拨款（万元）新农合医疗（万元）城镇职工医保（万元）城镇居民医保（万元）医疗业务收入（万元）其他收入（万元）职工收入结构 财政拨款 公共卫生服务收入 医疗业务收入 药品收入 其他收入总支出（万元） 医疗支出（万元） 门诊支出（万元） 住院支出（万元） 药品支出（万元）其中：政府统一配送支出（由当地政府集中采购，统一配送）其中：集中招标/竞价采购支出（由医疗机构联合或单独进行招标）其中：独立分散采购支出其中：临时补充采购（根据临床非固定需要临时性采购，不备库存）支出其中：按零差率销售的西药支出其中：按零差率销售的中成药支出公共卫生服务支出承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援支出支农(支边)支出对口支援贫困地区支出人力费用支出（包括工资、奖金、津贴、保险、住房公积金）（万元）管理费用占医院总支出比例(%) 科研经费支出（万元） 教学经费支出（万元）累计欠费（万元）欠费情况 其中： 医保病人欠费情况 自费病人欠费情况 医疗纠纷欠费情况其他欠费情况还债能力 总资产 净资产 负债率 流动比率 速动比率收支结余（万元）指标解释：1.医保病人欠费：指享受医疗保险的病人所欠医疗费用的年末余额。2.公费医疗欠费：指享受公费医疗的病人所欠医疗费用的年末余额。3.资产负债率= 负债合计/资产合计*100%4.流动比=流动资产/流动负债*100%5.速动比=（货币资金+在院病人医药费+应收医疗款+其他应收款）/流动负债*100%表3、 医疗服务表表 3A1 医疗服务数量表 （填报部门：信息科 填报人： ）项目2009年就诊总人次数 门诊人次数 急诊人次数 其中：急诊出诊人次数 辅助检查总人次数 观察室输液病人数 出院人次数 其中：新型农村合作医疗出院人次数 门诊手术例数 住院手术例数 住院分娩人数 实际开放床日数 实际占用床日数 往上级医院转诊例数 往下级医院转诊例数院前急救（急、危、重患者进入医院前的医疗急救）表 3A2 医院承担社会责任情况表 （填报部门：医务科 填报人： ）项目2009年健康教育专项工作开展次数承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援次数支农（支边）任务次数支农(支边)派出人次数对口支援贫困地区任务次数对口支援贫困地区派出人次数免费救治贫困病人数欠费贫困病人救治人数表3B2医疗质量和效率 （填报部门：医务科 填报人： ）调查项目2009年医疗质量指标门诊与出院诊断符合率（%）入院与出院诊断符合率（%）住院病人治愈率（%）住院病人好转率（%）住院病人死亡率（%）住院分娩次数住院顺产次数住院剖腹次数分级护理合格率*医疗纠纷发生数/年医疗事故发生数/年医疗纠纷赔偿金额/年死亡人数/年 其中 新生儿 孕产妇 手术后医疗服务效率指标病床使用率每月（%）病床周转率每月（%）术前平均住院日（天）出院者平均住院日（天）经济效率指标每门诊人次收费其中：药品费（元）每床日平均收费其中：药品费（元）每一出院病人平均收费其中：药品费（元）百元固定资产业务收入（元）在职职工平均业务收入（万元）收支结余率（%）资产负债率（%）药品收入占业务收入的比率（%）财政拨款占全院人员工资比例（=财政拨款数/全院工资总额）(含退休、聘用人员工资）*分级护理合格率：分级护理包括特别护理（特别专护）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理）。护理合格率=护理合格人数/护理病人数100%。 表3B3 适宜医疗技术推广情况 （填报部门：医务科 填报人： ）项 目2009年上级机构下派人员推广医疗技术数本机构上派人员学习医疗技术数表4 上级医院支援县中医医院情况H1支援类型城市支援医院名称支援医院等级支援方式H11长期固定13级 2级常驻 定期派员 不定期派员23级 2级常驻 定期派员 不定期派员33级 2级常驻 定期派员 不定期派员H12中短期13级 2级常驻 定期派员 不定期派员23级 2级常驻 定期派员 不定期派员33级 2级常驻 定期派员 不定期派员H13不定 期13级 2级派人员 赠