课件：临妊娠高血压疾病.ppt

Hypertensive disorders in pregnancy,妊娠期高血压疾病,【HDP】,学习目标,掌握： 1妊娠期高血压疾病的病理生理变化、分类、临床表现、诊断及鉴别诊断。 2妊娠期高血压疾病的主要并发症及其处理。 熟悉： 妊娠期高血压疾病的预防、治疗原则。 了解： 妊娠期高血压疾病的病因 重点难点 重点：重度妊高征先兆子痫的药物治疗。 难点：妊娠期高血压疾病的病理生理变化。,定 义,妊娠20周以后出现一过性高血压、蛋白尿和水肿等症状，严重时出现抽搐、昏迷、心肾衰竭，甚至母婴死亡。 该病特点： 强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。 分娩后即随之消失的疾病。 为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。,年龄过大或过小的初产妇 多胎、葡萄胎、羊水过多的孕妇 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史 肥胖，体重指数过大或小 抗磷脂抗体综合征 营养不良 妊娠高血压病史及家族史 低社会经济状况,高危因素,HDP,病因,诊断与鉴别,预防,治疗,病理 生理,临床 表现,妊娠高血压疾病,1,2,3,4,1,1,一、病因学说（了解）,异常滋养层细胞侵入子宫肌层,免疫机制,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,5,6,【病理】全身小动脉痉挛,肾小动脉及毛细血管缺氧,全身小动脉痉挛,周围小血管 阻力增加,血压升高,肾小球通透性增加 血浆蛋白漏出,蛋白尿,肾小球滤过率降低,水肿,血浆胶体 渗透压降低,钠重吸 收增多,胎盘,脑,心脏,肝脏,【病理】,脑 脑部血管痉挛，通透性增加，引起脑组织缺血水肿、点状或斑片状出血，时间长者可导致血管内血栓形成和脑实质软化。血管明显破裂时，则发生大面积脑溢血,【病理】,心 冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死。周围血管阻力的增加，加重了心脏负担，可导致心衰的发生,【病理】,肝 重症者门静脉周围组织内可发生出血，严重时肝包膜下出血，若小动脉痉挛持续时间超过2小时，肝细胞可因缺血而发生不同程度、不同范围的坏死,【病理】,肾 重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，血流阻滞，可发生梗死，可有蛋白尿、管型甚至肾衰。蛋白质的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度,【病理】,视网膜 小动脉的痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血而引进视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等。,【病理】,胎盘 血供不足使绒毛退变，出血，引起胎盘功能不全；螺旋小动脉痉挛，引起胎盘后血肿的形成，导致胎盘早期剥离。,【病理】,血液系统 全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩；妊娠高血压疾病病人伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致DIC,【分类及临床表现】,（一）生理方面 1、妊娠期高血压：血压140/90mmHg，一般在妊娠期首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（）；可伴有上腹部不适或血小板减少 2、子痫前期 轻度：血压140/90mmHg,孕20周后出现；尿蛋白（+）或定量测定24小时内尿蛋白达到或超过0.3g;伴有上腹部不适、头痛等 重度：血压160/110mmHg；尿蛋白（+）或定量测定24小时内尿蛋白达到或超过2.0g; 持续性上腹部不适、头痛等,2.1、重症子痫前期的特点,Bp160/110mmHg 蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝细胞功能障碍 肺水肿、心衰 血小板100*109/L 凝血功能障碍 微血管病性溶血 胎儿生长受限或 羊水过少,160/110mmHg,SIGNS,症状提示显著的末梢器官受累： 头痛或精神障碍 视物模糊、眼底出血 上腹部痛,2.1、重症子痫前期的特点,3、子痫 孕妇出现抽搐，不能用其他原因解释 分类： 产前子痫：常见，发生在妊娠晚期和临产前 产时子痫：少数发生在分娩过程中 产后子痫：偶有在产后24小时内发生,子痫,产前子痫,产后子痫,产时子痫,2.2、子痫的临床表现,子 痫,2.2、子痫的临床表现,前驱期,强直性 痉挛期,阵发性 痉挛期,恢复期,前额胀痛 头痛药无效 恶心 呕吐 胸闷、眼部症状,眼 头 牙 口 面 全身,2.2、子痫的临床表现,瞳孔散大 呼吸暂停,慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿300mg/24hr；高血压孕妇妊娠20周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板 100*109/L 妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠20W前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或孕20周以后首次诊断并持续到产后12周以后。,高血压 妊高病的主征 水 肿 不精确的体征 蛋白尿 较晚出现的体征,2、临床表现,特点：,上行性 凹陷性 休息后不消退,分级：,+ 小腿 + 大腿 + 外阴 腹部 + 全身 腹水 隐性水肿 体重增加500g/w,水肿,血液浓缩 Hb 升高 hct0.35 血浆粘度1.6 全血粘度3 .6 尿比重1 .020,四、辅助检查,肝、肾功能检查 肾功能 尿酸297 .5umol/L（5mg%） 机制：乳酸盐与尿酸竞争排泄 意义：动态观察 最敏感 BUN4 .64mmol/L （13mg%） Cr 132 .6mmol/L （1.5mg%） 意义：肾小球滤过率下降 肝功能 ALT、AST 白/球倒置,四、辅助检查,眼底检查 眼底A/V比值,四、辅助检查,2：3,1：4,1：2,慢性肾炎合并妊娠 高血压相关疾病 脑部相关疾病,五、鉴别诊断,六、对母儿的影响,1、对母体的影响 心衰、肝、肾功能衰竭；产后出血，HELLP综合征等 2、对胎儿的影响 早产、羊水过少、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫。新生儿窒息等,七、预防,指导合理饮食与休息 选择富含高蛋白、维生素及微量元素的食物；左侧卧位休息 不必限制盐和液体的摄入,1、饮食休息,对有妊娠期高血压疾病高危因素者，补钙可以预防其发生 钙 剂 孕龄20W始 2g/day,2、药物,3、保健网,开展围妊娠期及围生期保健 加强健康教育，普及孕期基 础知识，自觉产检 指导孕妇合理饮食与休息,八、处理原则 1、妊娠期高血压的治疗,休息 左侧卧位 药物 镇静剂 安定 2.5 mg tid P.O. 密切监护母儿状况 间断吸氧 饮食 终止妊娠,治疗原则 应住院治疗，防止子痫及并发症的发生 原则为休息、解痉、镇静、必要时降压、合理扩容及利尿，适时终止妊娠 2.1 休息 左侧卧位，同妊娠期高血压,2、子痫前期的治疗【重点】,2.2 解痉,硫酸镁,注意事项,机制,用药方法,毒性反应,解毒,2.2.1 作用机制,1,2,3,4,抑制乙酰胆碱释放,促进血管内皮合成前列环素,阻断谷氨酸通道组织钙离子内流,预防和控制子痫发作，主要是镁离子,提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力,3,子痫前期临产前用药预防抽搐,2.2.2 用药指征,2.2.3 用药方法,采取持续静脉给药结合间断肌肉注射的方法 静脉给药 25%硫酸镁20ml + 10%葡萄糖 20ml iv 不少于5min 25%硫酸镁60ml + 10%葡萄糖 500ml iv drip 1-1.5g/h 每日总量不超过30g，滴速不超过2g/h 肌肉注射 25%硫酸镁20ml + 2%利多卡因2ml 深部注射,2.2.4 毒性反应,血镁浓度 （mmol/L） 正常孕妇 0.75-1 治疗有效浓度 1.7-3 中毒浓度 3 首先出现膝反射减弱或消失，随后全身肌张力减退，甚至心脏骤停,2.2.5 注意事项：,膝反射 呼吸 16次/min 尿量 25ml/h或600ml/24h,2.2.6 解毒,10%葡萄糖酸钙10ml iv,钙与镁竞争神经细胞同一受体,2.3 镇静,地西泮（安定） 镇静 催眠 肌松 抗惊厥 5mg tid po 10mg im 或 10mg iv 交替应用 有呼吸抑制,冬眠号 镇静 解痉 可能血压骤降 用法： 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 10% GS 500ml 异丙嗪50mg iv drip 1/3量+ GS 20ml iv （ 5 ） 2/3量+ GS 250ml iv drip,2.3 镇静,指征 血压160/110mmHg 舒张压110mmHg 平均动脉压140mmHg 以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物，预防脑出血及子痫的发生,2.4 降压,肼屈嗪 周围血管扩张剂 机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力 用法：5-10mg 15-20分钟用完 副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用 拉贝洛尔 、肾上腺素受体阻断剂 机制：降压但不影响肾及胎盘血流 对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 用法 可给予50-100mgivdrip，平稳后100mg po 妊娠期高血压疾病常用的降压药物,2.4 降压,硝苯地平 钙离子通道拮抗剂 机制：解除外周血管痉挛 用法：10mg 舌下含服 tid，总量不超过60mg 副反应：心悸、头痛 尼莫地平 钙离子通道拮抗剂 机制：选择性扩张脑血管 用法：20mg po bid-tid 20-40mg+GS500ml ivdrip 副反应：头痛、恶心、心悸、潮红 尼卡地平（佩尔） 钙离子通道拮抗剂 机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流 用法：40mg po qd-q6h 副反应：少,2.4 降压,甲基多巴 机制：兴奋血管运动中枢 受体 用法： 250-500mg tid po 250-500mg + GS 500ml iv drip 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓,硝普钠 肾素血管紧张素类药物 有胎儿毒性，不宜在妊娠期应用,2.4 降压,扩容指征,一般不主张扩容。仅用于严重的低蛋白血症、贫血,2.5 扩容,液体种类 胶体为主，辅以晶体 如血浆、全血、白蛋白 低右500ml 扩容1000 -1200ml 碳酸氢钠回收4倍组织液,2.6 利尿,指征 全身水肿 肺水肿 脑水肿 急性心衰 血容量过高 伴潜在肺水肿 禁忌症： 心衰 肺水肿,2.6 利尿,速尿（呋塞米） 20-40mg + GS 20ml iv 注意水电解质平衡 甘露醇 20% 250 ml iv drip 30min滴完 适用于脑水肿 肾功能不全 少尿 无尿,2.7 适时终止妊娠,终止妊娠指征 1.治疗24-48h无好转 2.孕龄34w 3.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿已成熟 4.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠 控制2h后,子痫前期,子痫,2.7 适时终止妊娠,引产 适用于病情 控制后，宫颈条 件成熟者。,2.7 适时终止妊娠,必要时阴道助产,剖宫产 产科指征 宫颈条件不成熟者 引产失败 病情重 平均动脉压 140mmHg 胎盘功能明显减退， 有胎儿宫内窘迫,2.7 适时终止妊娠,注意事项 产/术前 凝血功能 手术 左侧卧位 硬膜外麻 镇痛泵 阴道分娩 缩短产程，尤其是第二产程 产/术后 2472h预防产后子痫,2.7 适时终止妊娠,2.7 适时终止妊娠,延长孕周指征 孕龄32w 经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者 孕龄32-34w 1.24h尿蛋白5g; 2.轻度胎儿生长受限、NST良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流； 3.重度子痫前期经治疗血压下降； 4.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。,纠正缺氧,纠正酸中毒,终止妊娠,降压,子痫,3、子痫的处理,安定 硫酸镁 甘露醇,佩尔,面罩给氧,4%碳酸氢钠,抽搐控制后2h,护理：环境、吸氧、安全、生命体征 密切观察病情变化： HELLP综合征、胎盘早剥、妊高病性心脏病、脑血管病,3、子痫的处理,高某某,30岁, 1胎0产 第一次入院经过：孕28周检查:Bp140/100mmHg,水肿(+)、蛋白尿（+），给予降压，利尿治疗，一周后症状自行缓解。 因孕38周突然抽搐，伴阵发性腹痛于6月24日急诊再次入院入院 查体：Bp180/130mmHg,宫缩强，呈板状腹，胎心听不清，宫底逐渐升高。检查过程中，患者连续抽搐，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动。1 小时后血压下降60/40mmHg，病人神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，阴道流出暗红色血100毫升。,病例讨论,问题,1.该患者的诊断(第一次入院及本次入院)? 2.第一次入院时的治疗存在哪些错误? 3.患者出现了哪些并发症?,Thank you!,后面内容直接删除就行 资料可以