课件：深静脉血栓演示韩国元产业.pptVIP

静脉血栓栓塞性疾病的预防,VTE 的整体观念,静脉血栓栓塞性疾病（VTE） 深静脉血栓(DVT) 肺血栓栓塞(PTE) 两者为同一疾病过程在不同部位，不同阶段的两种表现形式。 VTE=DVT+PTE,DVT同VTE的关系,51%-71%的下肢DVT患者可能发生PTE 90%的PTE来源于下肢DVT,发病率,在西方国家，总人群年发病率DVT为1.，PTE为0.5。 在美国，VTE发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。,卧床，旅行，手术，心力衰竭等,高凝,淤滞,内膜损伤,创伤，手术，既往DVT等,手术，肿瘤，妊娠等,低度危险,先天性危险因素,遗传性抗凝血酶-缺乏症 遗传性蛋白C缺乏症 活化的蛋白C抵抗 遗传性蛋白S缺乏症 凝血酶原基因G20210A变异 先天性纤溶异常,获得性危险因素,创伤/骨折 髋部骨折/脊髓损伤 外科手术 疝修补术/腹部大手术/冠脉搭桥术 脑卒中 肾病综合症 中心静脉插管 慢性静脉功能不全 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 血小板异常,克罗恩病 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 肥胖 长期卧床 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 狼疮抗凝作用 绝经后雌激素替代疗法 真性红细胞增多症 巨球蛋白血症 植入人工假肢 高龄,外科住院病人DVT检出率,疾病 DVT发生率 疾病 DVT发生率 创伤 前列腺切除（开放） 2951 髋部骨折 4049 （闭式） 710 胫骨骨折 45 脑外科 2943 多处外伤 35 半月板切除 8 外科手术 膝部手术 1757 全腹 351 膝置换术 84 脾切除术 6 髋置换术 3065 胸廓手术 2045 产后 13 妇科手术 745 *美国一项对住院各科病人常规腿部扫描或静脉造影筛选DVT的检出率,内科住院病人DVT检出率,疾病 DVT发生率% 重症监护 1329 截瘫 5989 偏瘫 3353 经静脉起搏 25 心肌梗死 1038,骨科大手术后DVT发生率极高(ACCP-7),*THR 人工髋关节置换术。TKR人工膝关节置换术,亚洲骨科大手术后的发病率,02.703.3 亚洲7个国家19个骨科中心407例全髋（175例）、全膝关节置换（136例）及髋关节骨折（96例）手术AIDA研究表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT120例，占43.2% 入选中心 北京协和 北大人民 上海六院 台湾； 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国,VTE在中国并不少见,邱贵兴等报道 THR及TKR术后DVT发生率 低分子肝素预防组术后发生率11.8%（8/68） 未预防组术后30.8%（16/52） 两组术后下肢DVT发生率有明显差异（P0.05） 余楠生等报道 20012005 髋关节置换术后DVT发生率20.6%（ 83/402） 膝关节置换术后DVT发生率58.2% （109/187）,吕厚山等报告，1997至1998年间髋关节和膝关节置换术后DVT发生率47.1%（24/51） 陆芸等报告，股骨干骨折的患者DVT发生率为30.6%，髋部骨折的发生率为15.7%,VTE在中国并不少见,北大医院麻醉科对233例大手术病人术后3-10天行超声检查结果 总检出率4764 普通外科49.29 胸外科54.77 神经外科53.85 泌尿外科472 骨科35。,VTE在中国并不少见,VTE在中国并不少见,北京朝阳医院19922003年诊断例数变化,恶性肿瘤与VTE,50%的恶性肿瘤和90%已有转移的恶性肿瘤存在1个或以上血液凝血异常 恶性肿瘤手术患者VTE发生率也高，是一般手术患者的2-3倍,急性内科疾病与VTE,内科疾病急性期住院患VTE发生率者较一般人群增加8倍以上 卒中伴瘫痪者，急性心肌梗死和急性心力衰竭的住院患者中，VTE发生率为23%-75%，20%和15%。,妊娠期和产褥期与VTE,发生率为0.57，是非妊娠妇女的5倍（在有其它危险因素特别是年龄大于40岁和既往有VTE史时发生PTE危险性更大） 易发生于妊娠的头3个月和围产期 服用第一代和第三代避孕药的妇女发生率达万人，更年期激素替代治疗者可增加倍,医源性和环境因素与VTE,中心静脉插管和安装起搏器，发生率为 更容易发生的情况 插管时间天 插管部位：股内静脉，颈内静脉，锁骨下静脉 多部位插管 伴有恶性肿瘤，脱水，组织灌注差等情况 年龄岁 超过小时的长途旅行,典型病例1术后PTE,2006.1，熊卓为，女，49岁，北大医院心内科教授 高血压，糖尿病，高脂血症，停阿司匹林1周,L4-5椎间盘脱出，L4滑椎，全麻 术后3天下床，头晕，卧床 术后6天下床后，10min突然头晕倒地，恶心，吐，呼吸困难，烦躁，濒死感，叫喊，唇紫，BP166/1330，ECG RBBB 意识丧失，呼吸停止，心肺复苏，床旁超声，右室明显扩张，右室壁无动力，体外循环 诊断：左肺主动脉大量血栓，右肺动脉少量血栓,典型病例2术后PTE,2004.10，男，65岁，于*，北大人民医院急诊科教授 肝上占位，剖腹探查，术后两天 呼吸困难，氧合下降，治疗无效死亡 尸检：PTE,病死率,急性PTE中约11%死于发病后1小时内 未经治疗的PTE患者病死率达5%30% PTE成为全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。,深静脉血栓症状,50%无症状和体征 疼痛或压痛 静脉曲张 低热 患肢轻度发绀 束状物,DVT的演变过程,少数 自行溶解或局限于发生部位 大部分 扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理，血栓形成后遗 症，影响生活和工作质量 少数 并发肺梗死，后果严重，甚至死亡,DVT的预后,溶解，延伸或脱落。 深静脉血栓复发。 深静脉血栓形成后综合症：以疼痛，慢性静脉功能不全，腿肿为特征，还有些病人发生静脉溃疡。,深静脉血栓,肺血栓栓塞的症状,呼吸困难及气短 胸痛 晕厥 烦躁不安，惊恐和濒死感 咳血 咳嗽 心悸 腹痛 猝死,传统三联征：胸痛、咯血、呼吸困难 实际上，出现“三联征”的病人绝不超过30，经常低于15 肺栓塞的临床症状多种多样，但缺乏特异性，症状的严重程度差别很大，可以从无症状到发生猝死,肺栓塞临床特点,一个PE患者可能的遭遇,70例肺栓塞患者中40例曾被误诊 临床表现 胸闷75%(30/40)，心悸47.5%(19/40)，下肢肿痛45%(18/40)，呼吸困难42.5%(17/40)，咯血37.5%(15/40)，咳嗽、胸痛各35%(14/40)，发热25%(10/40)，晕厥22.5%(9/40)，头晕15%(6/40) 误诊为呼吸系统疾患(支气管炎、支气管周围炎、肺炎、结核、哮喘等)10例，心脏疾病22例(其中冠心病8例，风湿性心脏病5例，扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎各3例)，糖尿病、下肢静脉曲张/血栓、高血压病各2例，右房粘液瘤、癫痫各1例,安贞医院呼吸科数据,误诊为呼吸系统疾患(支气管炎、支气管周围炎、肺炎、结核、哮喘等)10例，心脏疾病22例(其中冠心病8例，风湿性心脏病5例，扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎各3例)，糖尿病、下肢静脉曲张/血栓、高血压病各2例，右房粘液瘤、癫痫各1例,安贞医院呼吸科数据,肺栓塞,高发病率、高死亡率、高漏诊率 大多数的DVT没有症状，部分有症状的又容易与术后普通的肿胀疼痛混为一谈，极易漏诊。谈到肺栓塞在中国的漏诊率，王辰教授说，因为没有详细统计资料，尚无确切数字，但最保守的估计也在70以上。阜外医院程显声教授撰文认为，在我国，肺栓塞的漏诊率超过80%。,DVT和PTE的特点,中国现状,中国对于DVT的预防仍处于美国10年前的状态，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才发现。,中国现状分析,在美国，96%的外科医师都同意在术中、术后广泛使用各种措施预防静脉血栓；而在国内尚未广泛开展，其原因有以下几条： 1）误以为其发生率低，例如常把术后DVT当作一般的术后肿胀 2）恐惧出血的副作用，提及术后抗凝都“谈虎色变” 3）担忧增加患者的医疗费用，但没有计算治疗DVT和PE所带来的高额 费用 4）术后出血常令骨科医生心有余悸，久久难忘，但抗凝的益处却很难 直接感知 5）对DVT所带来的后果估计不足 6）高估了术后早期活动的效果 7）没有国内指导原则，多一事不如少一事,VTE一个不容忽视的国际性医疗保健问题,VTE长期受到临床医生的忽视，成为 “沉寂的杀手”，提高意识刻不容缓。 良医治未病，预防远远重于治疗 要预防P，先预防DVT,DVT预防的方法,基本预防措施 物理预防 药物预防,基本预防措施,手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 卧床时抬高患肢 多做深呼吸及咳嗽动作 尽早下床活动 鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活动或被动运动 术中或术后补液，避免脱水而增加血液黏稠,物理预防,梯度压力弹力袜 腓肠肌电刺激 间歇充气加压装置(IPC),物理预防（IPC）的特点,安全：不增加出血危险，凝血异常及有高危出血风险患者首选。 有效：效果同低分子肝素 方便：不须监测,物理预防的禁忌症,充血性心力衰竭，肺水肿 肺栓塞，下肢已发生DVT 腿部局部异常：皮炎，坏疽，近期植皮，畸形 下肢严重动脉硬化或其他缺血性疾病 韩国元产业产IPC可用此类患者,药物预防,小剂量肝素 调节剂量肝素 低分子肝素 华法林 右旋糖酐,药物预防绝对禁忌症,出血：如未抗凝，应推迟；如已开始，立即停止，同时停止康复训练，予以制动 骨筋膜室综合症 肝素诱发血小板减少症 孕妇禁用华法令 严重头颅外伤或急性脊髓损伤,药物预防绝对禁忌症,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板减少或凝血障碍 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,DVT危险因素分级,预防DVT指南,IPC（intermittent pneumatic compression）: 间歇式充气加压,预防DVT指南,骨科大手术是VTE高危因素,骨科大手术均为高危以上 危险度 危险因素 低度危险 手术在30分钟以内，无其他危险因素，60 手术在30分钟以上，有危险因素， 4060岁 极高危险 手术在30分钟以上，有多项危险因素 40 髋，膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤,解读中国骨科大手术静脉血栓预防指南,中国终于有了自己的VTE预防指南 骨科大手术者容易发生VTE 任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素 IPC预防是风险最小最有效的预防手段 VTE的预防必须注重联合预防 IPC预防不会增加出血风险，可术前、术中、术后全程应用 骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后1224小时，预防应尽早进行 单独使用IPC预防适于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者,存在DVT高危风险患者的护理,尽早下床活动 早期进行下肢的抬高，股四头肌收缩锻炼，被动活动及四肢按摩 卧床期间定时变换体位，鼓励病人深呼吸并咳嗽。,存在DVT高危风险患者的护理,饮食护理 应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，增加风险。 禁烟 以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩、影响血液循环。 保持大便通畅，以减少因用力排便，腹压增高影响下肢静脉血回流。,存在DVT高危风险患者的护理,尽量避免不必要的股静脉穿刺，减少留置针,需长期输液或经静脉给药者，应避免在同一部位反复穿刺 当发现肢体疼痛、肿胀或颜色改变时，要及早查找原因,存在DVT高危风险患者的护理,测双下肢相对应的不同平面的周径，若发现两侧双下肢的周径相差1cm以上时，及时通知医生 若出现胸痛，呼吸困难，咳血，血压下降等异常情况，高度警惕肺动脉栓塞的可能，应立即使患者平卧，避免深呼吸和咳嗽，剧烈翻动，同时给予高流量氧气吸入，立即报告主管医生，积极配合抢救。,新型IPC,IPC静脉回流效果,使用15分钟后血流量达到最大值,IPC促进静脉回流,正常情况下，下肢静脉回 流是依靠心脏搏动而产生 的舒缩力量，在深筋膜内 包围深静脉的肌肉产生的 泵的作用，以及呼吸运动 时胸腔内负压吸引三方面 的协同作用。序贯气囊阶 梯压力能压迫肌肉收缩， 发挥肌肉泵对静脉血液的 回流作用,IPC抗凝机理,周期性充气压力(Intermittent Pneumatic Compression，IPC)是一种序贯地从踝、小腿至大腿加压的装置，其预防DVT有两种机制： 1、通过加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空，由于为周期性加压、减压的机械作用产生博动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附，防止血栓形成。,2、能增加纤溶系统的活性，无论正常人或有静脉血栓的患者，使用后即能刺激内源性纤维蛋白溶解活性，其机制可能是由于减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子1(plasminogen activator inhibitor-1 PAI1)，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素(tissue plasminogen activator，tPA)的活性增加所致。,IPC抗凝机理,IPC使用时间,下肢深静脉血栓形成常与手术的关系最密切，据Cotton报道， 在术中发生者占1/2以上，术后48小时以内发生者又占1/3，因此在手术一开始，就应从解决静脉淤滞和高凝状态二方面采取预防措施。 术前用1-2天，术后用至下床活动（术后6小时）,IPC的辅助作用：淋巴水肿,IPC梯度压力示意图,IPC与肝素预防DVT的比较（一）,试验目的： 确定低分子量肝素和腿部IPC对预防妇科肿瘤术后静脉血栓的相关效果及并发症。 方法： 随机分成两组，低分子肝素组107位，IPC组101位，对所有病人的下肢进行碘-125纤维蛋白原扫描。临床和实验室有关出血并发症的各种数据预先已作记录。,结果：,结论： IPC和低分子量肝素在预防静脉血栓 的效果上相近，但是低分子量肝素更容易 引起术后出血并发症。,Am J Obstet Gynecol 1993;168;1146-54,IPC与肝素预防DVT的比较（二）,联合应用效果 在以往的研究中，曾对500例普通外科手术患者采用几种不同的预防措施的疗效进行了比较，其中包括一个对照组。对照组发生率为35.6%。用肝素、梯度弹性袜（GES）及SCD腿部周期性充气加压（IPC）组发生率分别为25.5%，14.2%，及11.5%。 作者然后假设若某种物理疗法与药物相结合，或许能减少深部静脉血栓的发生。,结果显示56例（26.8%）对照组病人发生深部静脉血栓，而与此相比，在联合预防组的272人中仅有4例（1.5%）（机械方法合并抗凝药治疗）发生了深部静脉血栓。对照与治疗组均未见有肺栓塞发生。 作者写到： 几乎所有采取联合预防的患者都未发生深部静脉血栓，这个几乎是难以置信的！ THE AMERICAN SURGEON,November1983,Vol.49,No.11,pp.599-605,IPC与肝素预防DVT的比较（三）,对病人创伤（意外撞击）引起脑出血（颅内出血）及那些血液抗凝药会引起不当的病人 ，建议单独使用IPC 低分子量肝素比IPC导致更多的大腿淤斑和伤口渗血，更多的术后引流量，大腿水肿更严重,足底泵,弹力袜,IPC,IPC与足底泵、弹力袜的比较（一）,试验目的： 对腿部梯度气压仪与足底泵预防大外伤静脉血栓的效果进行比较 样本及方法： 将149位大外伤病人随机分成腿部梯度气压仪组和足底泵组。在观察者不知道采用哪种预防深静脉血栓的方法的情况下，随机分组后8天内，对病人进行了双面压超声扫描检查。,结果： 149位随机病人，62位实行了腿部梯度气压仪，62位实行了足底泵。在足部组中有13位发生了DVT(21%)，腿部组中有位发生了DVT（6.5%）（0.009）。在足部组13位DVT患者中有7位发生双DVT，在腿部组中位DVT患者中无双DVT,结论： 腿部梯度压力仪比足底泵对无下肢创伤 的大外伤DVT的预防更加有效。,J Trauma. 1999 Jul;47(1):25-32.,Department of Medicine, LDS Hospital and the University of Utah School of Medicine, Salt Lake City 84143, USA.,IPC与足底泵、弹力袜的比较（二）,评价： IPC具有操作简单、而无其他并发症(如出血)，在单用或配合其他方法时是一种有效的DVT预防方法。 其他方法，象加强早期锻炼、静脉足底泵(脉冲系统)、弹力(压力)裤均有学者报道用于降低DVT发生率。但在单独使用下作用不显著，往往是配合IPC或其他化学(或称药理学)方法使用以达到效果。 全髋置换与静脉血栓栓塞 中国矫形外科杂志 2001年第8卷第7期,IPC与足底泵、弹力袜的比较（三）,患者接受程度： 弹力袜压力范围（1840mmHg），仅能够阻止水肿的进一步加剧，对于DVT的预防效果更弱于足底泵。两者都可以引起患者不适而导致不愿意接受 124位使用足泵的病人询问他们对这个装置的接受度，14个人（11）说不舒服，21个人（17%）报告睡眠受影响，4人（3%）声称他们已停止使用这个装置。只有10人（8%）感觉非常放松。（JBJS VOL. 80-A，NO.8， AUGUST 1998） IPC通常直接用于治疗和消除各类原发性继发性淋巴水肿，感觉轻松舒适，受到欢迎,新型IPC在骨科的应用,手术、卧床预防深静脉血栓（主要用途） 消除局部肿胀 缓解骨伤疼痛 骨伤、软组织受损所致内伤、淤血使其浮出、消散 对股骨头坏死（尤其是缺血性的）效果显著 发挥活血类药物药效 防治肌肉萎缩,新型IPC在神经外科的应用,主要用途： 颅脑、脊髓手术预防深静脉血栓 次要用途： 1、 卧床预防深静脉血栓 2、 肢体水肿 3、术后肢体康复 4、改善脑缺血、大脑缺氧、并有部分抗休克效果,新型IPC在普通外科的应用,1、肝胆、胃肠、胰脾腹部手术预防深静脉血栓 2、乳腺术后淋巴水肿 3、周围血管系列疾病 淋巴水肿 静脉功能不全 静脉曲张 血管移植术后辅助循环 血栓形成后综合症 间歇性跛行 糖尿病足,新型IPC的优势（一）,IPC回流能力比较：,英国帝国大学医学院实验结果 Imperial College School of Medicine, St Marys Hospital, Paddington, London, U.K. Eur J Vasc Endovasc Surg 19,250-260(2000) 使用IPC小腿 和IPC足+小腿，静脉流量分别是使用IPC足/180mmHg的2-2.5 和 3-3.5倍。,新型IPC的优势（二）,1、骨科大手术预防DVT效果差别： 单纯足底 2122% 单纯膝下 23%左右 膝下+大腿 1011.5% 足底+膝下+ 大腿 6%左右 （新型IPC） 2、新型IPC压力范围0180mmHg，可以治疗淋巴水肿，应用于术后预防DVT时极少发生水肿 或者只出现轻微水肿。,新型IPC的优势（三）,3、新型IPC预防DVT只需术后使用30分钟（特殊情况可延长至2小时），术前亦可应用15分钟，头两天每天至少4次，以后每天2次，并渐减至15分钟，直至下地行走。无需不间断连续应用。 4、新型IPC每个套筒有412腔室，每腔压力可单独设定，如遇伤口处不宜加压，可设为0压力跳过此处。套筒坚固耐用，内有衬垫方便拆洗，并可以选配髋部套筒。 新型IPC有多种工作模式，适合不同情况病人，包括动脉闭塞缺血病人、水肿病人、肌肉萎缩病人等。,新型IPC的优势（四）,5、新型IPC有多种次要用途，一机多用，有利于设备的饱和运行。 消除淋巴水肿 消除骨伤或术后肿胀、疼痛，促进伤口 愈合 使骨伤、软组织受损或