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本文来源：上海市石油天然气管道建设选线通过地理条件限制区域审批申请表企业名称（全称）： （章）企业法定代表人： 地 址： 邮 政 编 码： 电 话： 联 系 人： 上海市发展和改革委员会制年 月 日申 请 承 诺申请企业承诺:一、本企业已具备申办上海市石油天然气管道建设选线通过地理条件限制区域行政许可条件；二、申请中所提交的文件、证件及其相关资料是真实的,复印件与原件一致,并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任；三、遵守法律、法规、规章和管理规定。 申请企业（盖章）申请人签字： 年 月 日填 写 说 明1申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；2用钢笔或墨水笔填写，字迹清楚；采用打印的，字体不小于5号字；3申请企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致；4按申请应提交的材料清单提供资料及文件；5申请表必须加盖申请企业的公章（公章复印无效）；6所提供的文件和资料一般应为A4大小，所有的复印件应加盖本企业公章；7所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历；8本表一式两份，其中一份由填报单位留存，一份提交市发展改革委。申请应提交的资料、文件清单序号文件资料名称份数原/复印件备注1申请表1原件2申请企业营业执照和组织机构代码证1复印件3同意开展项目前期工作的文件1复印件4地质灾害危险性评估、地震安全性评价、环境影响评价、安全预评价、职业病危害预评价、水土保持方案评估、压覆矿产资源调查评估结果（结论）1复印件5相关法律、行政法规以及国家技术规范1复印件6管道防护方案1原件7其他与申请批准事项相关的说明材料上海市石油天然气管道建设选线通过地理条件限制区域防护方案申请表申请企业全称组织机构代码地址邮政编码法定代表人电话联系人电话电子邮箱申请石油天然气管道建设选线通过地理条件限制区域主要内容项目名称通过限制区域原因防护方案主要内容申请资料、文件附后上海市石油天然气管道建设选线通过地理条件限制区域防护方案审核意见表申请企业情况申请企业全称组织机构代码申请项目情况项目名称建设地点限制区域防护措施审核意见（予以行政
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