喉罩在院前急救中的应用体会.docVIP

喉罩在院前急救中的应用体会【关键词】 ,喉罩喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是由英国医生Brain于1981年根据解剖成人咽喉结构所研制的一种人工气道。它由一根通气导管和远端一个卵圆形可充气罩组成，LMA被置入咽部，在远端开口进入下咽部感觉有阻力时，向罩内注入适量空气，密封喉部，即可进行通气。1991年获FDA批准用于临床。我市120急救中心于2005年将插管型喉罩用于院前急救建立紧急通气道，取得满意疗效，现报道如下。1 资料与方法 1.1 临床资料 患者21例，男16例，女5例；年龄1881岁，平均62岁。院前急救人员到达现场时间310min，平均7.5min。均为呼吸心跳骤停的患者，呼吸心跳停止的时间为目击至20min。其中既往有高血压、冠心病病史者12例，肺心病患者1例，中毒1例，外伤2例，溺水2例，气道梗阻1例，1例脑血管意外（蛛网膜下腔出血）转院途中突发者，1例不明原因者。 1.2 方法 成人喉罩有3号、4号两种类型，一般男性体重60kg者选用4号，体重250，与一次性MarshallLMA无差别，这两种喉罩气囊用硅胶。而60分钟时Intersurgical和UniqueLMA分别上升13.01.1和14.60.7cmH2O，PortexSoftSeal和AmbuLMA分别上升28.32.9和30.91.2cmH2O，这些喉罩气囊用PVC材料。vanZundert比较各50例经典喉罩和软封喉罩，初始囊内压45mmHg，氧化亚氮麻醉结束时，两组囊内压分别为100.3mmHg和46.8mmHg。2小时咽痛有显著差异，24小时无差异；镜下有血仅见于4例经典喉罩（无统计差异）。 另有统计表明，应用喉罩后的口、颈和下颌疼痛发生率分别为18、27和13。Brimacombe等在最初一项包括60例成年病人的研究中发现口部疼痛和下颌颈部疼痛的发生率分别是28和25，都为轻度。而在之后一项包括160例成年病人的研究中发现颈部疼痛和下颌疼痛的发生率分别为02和03，均为轻度。在2000年一项包括200例成年病人的研究中，Brimacombe等发现次日颈部疼痛和下颌疼痛的发生率（轻度中度重度）分别为7（13/1/0）和3（5/1/0）。Kihara等的研究中发现口部疼痛和颈部下颌疼痛的发生率分别为1和3。在2002年一项包括189例成年病人的研究中，Brimacombe等发现颈部疼痛和下颌疼痛的发生率分别为24和12，均为轻度。 在一项包括153例行非头/颈部手术的成年患者的研究中，Greenberg等发现：术后次日轻微耳痛和听力受损的发生率分别为1.3和2.7。这可能与咽鼓管受到气囊的压迫同时伴有N2O弥散入中耳鼓室有关。1997年一项包括126例行机械通气患者的研究中，Keller等报道：使用利多卡因润滑凝胶，其术后舌部感觉迟钝的发生率为2，而不使用组则为0。 对6项研究共4950例病人进行的分析发现，其中三项显示两者咽喉部不适的发生率相似。而另三项的研究结果则提示使用LMA组发生咽喉部不适的机率比使用面罩高，但下颌颈部疼痛较少（39vs1114）。 对12项研究（10项为成人，2项为儿童，总共3414例病人）的分析结果显示：LMA与直接喉镜气管插管相比，其咽喉痛的发生率较低（17vs39），吞咽困难的发生率较高（20vs10），而构音障碍的发生率相似（15vs21）。影响咽喉部不适发生率和严重程度的因素通常有以下几个方面。 4.1置入的难易程度和肌肉的松弛度 理论上，咽喉部不适的发生率应当随置入难度的增加而增加。Keller等发现多次试插有增加气道损伤的趋势，但无统计学意义。而在一项839例病人（绝大多数为成年人）的研究中，Nott等发现咽喉痛的发生率随置入次数的增加而增加：在1、2、3和4次试插后，发生率分别为10、23、43和50。一项90例成年患者的研究发现在诱导时使用小剂量的美维库铵可以减少咽喉痛的发生率（2430vs53），这可能与置入条件改善有关。 4.2插入喉罩的方法 绝大多数的研究称咽喉部不适的发生率在不同的置入技术间并无差别。然而1997年，一项200例成年患者的研究发现气囊充气后置入比气囊不充气置入引起的咽喉痛更多（22vs7）。同样，另一项150例女性患者行微小妇科手术的研究发现使用Dingley置入工具辅助，可以降低咽喉痛的发生率（18vs29）。 4.3气囊容积 理论上，随着LMA气囊容积增加将导致对粘膜的压力增加，可能增加咽喉部不适的发生率。通过对8项研究共1688例患者的资料分析显示：随着气囊容积的增加，咽喉痛（分别为12和24）和吞咽困难（分别为9和17）的发生率增加，但构音障碍的发生率并不增加。因为咽喉痛和吞咽困难主要是咽部症状，气囊压迫该处，而构音障碍则主要是喉部症状，该处无气囊压迫。此外，还有研究显示下颌和或颈部疼痛不受气囊容积的影响。Nott等发现在女性患者中，若将气囊内压力尽量降至可进行有效封闭的最低压力时，咽喉痛发生率可由12降至4，但男性中则无此现象。但是，以后的三项后续研究却没有能证实这一结果。Burgard报道200例LMA吸入65氧化亚氮和35的氧，100例气囊不减压者60分钟后气囊压升高43cmH2O，术后咽痛8例；另100例术中不断减压并维持在最低有效压力，无术后咽痛病例。 4.4LMA型号 通常认为较小型号的LMA引起的气道损害较少。Nott在1998年的一篇短篇报道中称：3号LMA在女性中（型号包括2.5、3和4号），4号在男性中（型号包括3、4和5号）咽喉痛的发生率最低，但该文未提供具体数据且只采用了历史性对照。2001年，Grady等在251例男性和女性病人的研究中，患者保留自主呼吸，置入后气囊压力减至“刚够封闭”，比较较小型号（男性4号，女性3号）与较大型号（男性5号，女性4号）LMA的气道问题发生率，发现较大型号LMA在男女病人中均与较高的咽喉痛发生率有关（男性中20vs7，女性中21vs5）。而在男性病人中它还与构音障碍发生率较高有关（21vs9），可能与较大型号的LMA可以对粘膜产生更高的压力有关。然而，也有研究发现对粘膜的压力并不受LMA型号的影响，可能的解释是在“刚够封闭的气囊内压力”时，大号LMA需要充入的气体量少，而小号LMA需要注入的气体量大。除非气囊内压力过高，导致咽喉痛的主要原因是置入时产生的口咽部的创伤而非对气囊对粘膜的压力。LMA型号越大置入时越困难，故产生的创伤更大。 4.5润滑剂 资料提示润滑剂的类型对咽喉部不适的发生率并无影响。Keller等在126例行机械通气的成年患者中，将气囊内的压力保持在60cmH2O，结果发现一次置入成功的病例中使用利多卡因凝胶组和生理盐水组咽喉痛的发生率相似。在利多卡因组有一例患者称舌部麻木持续了6小时。而另一项200例成年患者的研究发现咽喉痛的发生率在下列润滑剂组之间并无差别：10利多卡因喷雾剂（咽喉痛的发生率18）、硅树脂喷雾剂（14）、水性凝胶（10）和水（6）。 4.6呼吸管理 1994年，ONeill等在40例应用喉罩的病人中发现主动湿化有增加术后咽喉部不适的趋势（无统计学意义）：湿化组与未湿化比较咽喉痛44vs27，构音障碍28vs23，喉咙干61vs64。该研究小组随后的一项54例成年病人的研究，确认了主动湿化可以增加咽喉部不适的发生率，尤其是在喉罩使用时间较长之后。 一般认为咽喉部不适（咽喉痛和构音障碍）并不受通气模式的影响。不过在一项120例成年病人的研究中发现咽喉痛和吞咽困难的发生率相似，但与使用喉罩自主呼吸相比，构音障碍的发生率在机械通气后增加（17vs5）。可能是因为分钟通气量增加导致气管支气管粘膜的干燥，另一个原因是机械通气时为了形成封闭需要增加气囊的容积，继而增加对粘膜的压力。 4.7持续时间 1993年Hamakawa在40例病人的研究中发现如果麻醉持续超过3小时，咽喉痛发生率增加。1995年Foley等研究了54例病人，发现麻醉持续时间和出PACU前咽喉部不适之间呈正相关，但次日两者间则无明显关系。不过，Arndt等在一项100例采用经典型LMA的成年病人的研究中，以及Kihara等在一项65例采用经典型和插管型LMA的研究中，均发现咽喉痛和麻醉持续时间之间不相关。Hamakawa和Kihara的报导结果不同，两者都使用N2O，只是后者对气囊内压力进行了限定。Brimacombe和Archdeacon在一项描述性研究中发现，15例病人使用时间持续48小时，20的病人出现了轻微的咽喉痛。在气管粘膜损伤的病因中，尽管粘膜压力较持续时间更重要，但仍与持续时间相关。 4.8性别 性别对咽喉部不适发生率影响的结果仍有争议。Grady等在258例、Brimacombe等在200例以及Foley等在54例成年病人的研究中均发现性别与咽喉部不适发生率之间不相关。但也有报道认为女性应用喉罩后咽喉部不适的发生率高于男性，而没有报道男性高于女性。Rieger等在103例成年患者的研究中却发现咽喉部不适在女性中更多见（女性24vs男性7）；De-Vlieger等在200例成年病人的研究中也发现女性咽喉痛的发生率更高（9.5vs2.5）。Higgins等对1020例门诊手术病人的回顾性分析中同样发现咽喉痛的发生率在女性比男性高（22vs14）。没有证据提示年龄、体重或身高会影响咽喉部不适的发生率。有研究报道咽喉部不适主诉在吸烟者和非吸烟者之间也相似。 4.9其他 理论上，调整气道的操作（如推下颌、提颏、头颈位置的改变、上下调整、颈前压迫）、气道有关的不良事件（如咳嗽、干呕、呃逆）以及额外的口咽部器械操作（吸引管、扁桃体张口器以及牙科手术操作）一般都会引起喉罩气囊移动、造成粘膜的压力改变或直接创伤，从而增加咽喉部不适的发生率。有研究提示颈部包扎、过多的咽部吸引以及插入鼻胃管都可以增加气管内插管病人咽喉痛的发生率。不过目前尚无研究专门探讨这些问题在LMA使用中的影响。Thoma和Moloney在1991年报道了一例男性在LMA麻醉后可能由于对润滑剂过敏引起严重构音障碍。 5组织创伤出血 5.1轻微的组织创伤是常见的，往往可以在拔除LMA时见到其表面沾有血。而较大的创伤（包括术后严重的、持续性咽喉部不适或说话困难）则少见。 以拔除LMA时其表面沾血为依据，对29项共计7000余例行非口内手术的研究（其中包括6项儿童研究）的荟萃分析总结出沾血的平均发生率为5.3（0.420）。儿童组2300例病人出血的发生率为3.9（0.820）。不过，隐性出血或显微镜下的出血的发生率要高出20倍以上。例如，Tordoff和Scott在2002年的一项短篇报道中称：肉眼未发现有沾血的LMA中有94（383/409）带有隐性的血。出血病人术后咽喉部不适发生率高，而且出血还与疾病的传播相关，也可能导致致命的并发症。Norton等在1998年报道了一例因LMA损伤口咽部出血从而引起误吸的情况。 相关研究提示各种LMA之间出血的发生率相似。Verghese等和Brimacombe等都发现经典型和一次性LMA之间出血的发生率相似。Kihara等在65例成年病人中发现当使用经典型（6）和插管型（9）LMA作为通气道时出血发生率相似。Brimacombe等在384例成年病人中发现经典型（14）和ProSeal型（18）LMA之间出血发生率也相似。 与直接喉镜下气管插管（LG-TI）比较，Parker和Day的研究发现隐性出血（76vs78）和肉眼出血（12vs16）的发生率在LMA和LG-TI之间相似。Funk等在30例儿童（年龄26岁）中同样发现出血率在LMA（3/15）和LG-TI（1/15）之间相似。Oczenski等在50例成年患者的研究中发现出血率在食管气管联合管（ETC）比LMA为高（36vs4）。 5.2出血发生的影响因素主要有以下几个方面。 5.2.1气囊容积：在一项160例及另一项200例成年病人的研究中，Brimacombe等发现出血发生率在喉罩气囊部分充气和完全充气时相似（68vs814）。这可能是因为即使当气囊充气达到所推荐的最大容积，其对粘膜的压力仍低于粘膜的灌注压。理论上，在正常充气范围内，插管型LMA对粘膜压力的基础值较高，气囊容积改变与出血的关系更密切。 5.2.2气囊中充N2O：Algren等在54例儿童（平均年龄为3821月）的研究中发现有一趋势（无统计学意义）即气囊内充以N2O者出血的发生率较低（3vs19），推测可能是由于气囊容积不会因为术中吸入N2O而继续增加。 5.2.3LMA置入的难易程度：StClairLogan和Morris等在507例儿童（年龄为74岁）的研究中发现在多次试插后创伤的发生率明显较高（一次成功出血发生率为3，多次试插为22）。Keller等在126例成年病人的研究中发现3例出血的病人都发生在23次试插之后，但因阳性病例数量太少没有统计意义。 5.2.4置入方法：对各种改良的喉罩插入方法是否能减少出血的发生率仍有争议。Nagai等在30例儿童中发现气囊半充满置入时，使用90侧转的方法比标准插入法出血的发生率减少（由40减少到0）。Dingley等在100例成年病人中发现，使用Dingley置入工具时出血率比标准方法低（4vs22）。Ishikawa等报道，在253例儿童中如果使用自制的人工腭与标准的喉罩插入方法相比可以减少出血率（21vs4）。Wakeling等在200例成年病人中发现置入时气囊充气与不充气相比引起的出血较少（0vs15）。但也有不同的结果报道，Wakeling等在95例儿科病人（体重530kg）的研究中发现使用标准法时气囊完全充气（5/32）、完全不充气（1/32）或气囊内为大气压（4/32）时插入喉罩，出血的发生率并无差别。同样，Brimacombe和Berry在一项120例成年病人的研究中发现出血率在下列四种方法之间比较也相似：不充气、半充气、完全充气及反转法。有趣的是，在出血率最低的报道中有一项（0.7）是由熟练的使用者采用标准法完成喉罩插入，提示前面三项比较研究中关于标准法出血率高的结果可能与插入技巧有关。 5.2.5头颈部体位：Brimacombe和Berry研究了喉罩插入时体位与损伤的关系，发现出血率在嗅物位（0/40）和头中间位（2/40）之间相似。 6对气道的密闭性能 正压通气时LMA容易漏气，漏气程度与手术时间长短、病人体位、颈部紧张度、通气阻力、通气压力大小等因素有关。气道压力1530cmH2O时，LMA漏气率为1327。正压通气时，气道内压不宜超过20cmH2O。肥胖或肺顺应性降低的病人，喉罩下辅助或控制呼吸，往往需要较高的气道压（20cmH2O）。因此，容易出现漏气现象和气体进胃诱发呕吐的危险。一旦发生返流和误吸，应立即拔除喉罩，插管清理呼吸道，并通气。 手术室和麻醉后监护室（PACU）工作人员长期暴露麻醉废气中，这些废气对身体健康有一定影响，尤其是可能存在致基因突变的特性。美国职业安全卫生研究所（NIOSH）建议手术室内麻醉废气标准为：时间加权的N2O平均浓度应低于25ppm，挥发性吸入麻醉药浓度应低于2ppm。在关于LMA使用与手术室空气污染的研究中，有些研究比较了使用LMA时不同通气模式的影响；更多的研究比较了LMA和其它通气设备间的差别。 多数资料提示使用LMA在保留自主呼吸时手术室麻醉废气污染的程度一般都低于上述标准值，但在行正压通气时可能超过标准，正压通气的气道峰压越高，污染的程度越重。Ponnudurai等在一项成年病人保留自主呼吸2小时的研究中，发现在麻醉维持期，离开病人口腔25cm处N2O的污染浓度已小于25ppm，但在拔除LMA后有短暂的升高，主要是病人呼出N2O所致。Pothmann等在100例成年人的研究中发现正压通气峰压为20cmH2O和30cmH2O时，分别有7和22的病例在麻醉医师头部周围N2O污染浓度超过50ppm。但是Lamber-Jensen在50例成年人的研究中发现自主呼吸和正压通气时麻醉医师呼吸区域内N2O污染程度相似，而且都低于标准值。 几乎所有的研究都显示使用LMA时麻醉废气污染较使用面罩为低。OHare等在50例保留自主呼吸的成年人研究中发现，N2O的污染在应用LMA时比FM低，且只有在LMA置入前使用N2O才会超过NIOSH的标准。Jenstrup等在保留自主呼吸患者的研究中也发现患者口部上方30cm处N2O浓度在使用LMA时比FM低（60ppmvs157ppm）。Barnett等的研究中，发现麻醉机上方N2O污染在LMA低于NIOSH标准，而在FM则高于其标准。Meier等研究发现麻醉医师呼吸区的N2O和吸入麻醉药的污染在使用LMA时较FM低。Gustorff等在22例机械通气的麻醉病人中发现麻醉医师呼吸区域的七氟醚和N2O浓度在LMA（七氟醚1.00.9ppm；N2O12.214.3pm）比FM（2.20.9ppm；37.514.3ppm）为低，但与带气囊口咽通气道COPA（七氟醚0.50.2ppm；N2O5.74.8ppm）之间相似。 Barnett等在20例成人中比较了LMA保留自主呼吸通气和带气囊TT正压通气，发现麻醉机上方的N2O污染两组都低于NIOSH标准。Pothmann等在250例儿童行机械通气（峰压20cmH2O）的研究中，发现麻醉医师头部周围测得的N2O污染在LMA、带气囊和不带气囊TT三者之间相似。Rieder等在20例儿童使用LMA或不带气囊TT行正压通气，发现地板上1.5米处七氟醚的背景水平为12ppb，术中其水平LMA组（401ppb）和TT组（396ppb）相似，而在患者清醒拔管后5分钟时七氟醚已降至背景水平。 尽管大多数研究提示LMA与气管导管之间比较，手术室麻醉废气污染程度相似，但仍有一些争议。Hoerauf在20例眼科手术全麻中，测定LMA和ETT两种麻醉中手术室不同部位异氟醚浓度，平均（范围）器械护士部位0.64（0.2226.89）和0.31（0.021.07）ppm，麻醉医师0.50（0.282.28）和0.35（0.020.73）ppm，手术医师0.36（0.203.93）和0.29（0.010.50）ppm，绝大多数低于NIOSH的标准（2ppm），各部位也未出现明显差异。而Reinhart等在22例成年病人行机械通气保持正常二氧化碳分压，发现离口腔1米处LMA（16pm）产生的异氟醚污染比气囊充气的TT（0.5ppm）为高，而低于气囊未充气的TT（69ppm）。麻醉废气污染对LMA而言绝大多数都低于NIOSH标准。 减少手术室麻醉废气污染的方法很多，在LMA放置前避免使用N2O或吸入麻醉药、使用低流量吸入麻醉系统和保留自主呼吸以减少环路内麻醉气体泄漏。理论上，ProSealLMA比经典型LMA产生的麻醉废气污染少，因为其气囊对呼吸道的封闭性更好，泄漏比例更低，尤其是在气道压力较高时。 7气体入胃 喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和返流现象。07的患者食道暴露于LMA边缘内，麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时。胃充气的发生率在气道峰值15cmH2O或20cmH2O时为02，气道峰值25cmH2O时为05，气道峰值30cmH2O时为550。但有明显临床征象的胃充气的发生率为00.3。 Latorre在108例LMA病人采用递增潮气量的方法达到气体进入胃、严重漏气不能再增加潮气量或气道压达到40cmH2O，再用纤支镜观察LMA位置，发现位置不正常总发生率40；胃充气19（21/108），其中90发生在位置不正的病人（19/21）。漏气发生率42，与位置无关。 腹腔镜检查因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，与部位麻醉相比，插入喉罩有利于病人通气；一般检查时间较短，较少引起呕吐和返流。Maltby比较了101例插胃管腹腔镜胆囊手术病人用LMA和ETT，由外科医师盲评胃胀气情况，结果无差别。 Wahlen报道100例311岁小儿喉罩，纤支镜证实49例位置不良，51例良好，其最低漏气的气道压力分别为17和25cmH2O，胃充气仅发现于5例位置不良者。 术后恶心和呕吐（PONV）受手术类型、是否急诊手术、麻醉药物以及预防性使用止吐剂等多种因素的影响。理论上，LMA可能引起气体进入胃内，同时通过干扰咽部和食管神经功能，导致PONV发生率增加。已有一些研究对LMA引起PONV的发生率与气管导管（TT）和其它通气设备进行了比较。 Swann等在120例妇科腹腔镜手术病人中比较了使用LMA保留自主呼吸和使用TT行正压通气术后恶心呕吐的发生率，发现在术后最初的4小时内，使用LMA技术的病人发生更多的PONV，但此后两组则发生率相同。Kumagai等在80例病人行较大妇科手术的研究中，发现在术后最初的6小时内，使用LMA者PONV的发生率更高，之后则两组发生率相同。 Wulf等在行机械通气的84例成人中发现PONV的发生率LMA和TT两组相似。Joshi等观察了207例成人主要在自主呼吸下行不同的门诊手术，以及Anderson等研究351例儿童主要在自主呼吸下行扁桃体切除术，均发现在使用LMA和TT间PONV的发生率没有差别。 Klockgether-Radke等在100例机械通气下行斜视手术的儿童研究中发现使用LMA比TT组PONV的发生率为低（恶心发生率16vs28；呕吐32vs48）。 尽管研究结果还有一定争议，但总体而言，特别是随着麻醉时间的延长，PONV的发生率在LMA和TT之间并无明显差别。 Greenberg等在453例成年病人使用全凭静脉麻醉保留自主呼吸行不同手术的研究中，发现无论是LMA还是COPA，两组PONV的发生率均较低，LMA组为8，COPA组为5。 8返流误吸 喉罩正常充气后一般能有效减少口咽部分泌物流入气管的可能，但对预防气囊之上分泌物泄漏的失败率为0.5左右，如果分泌物过多聚集，失败率更高。术中发生呕吐的比例约为0.2（0.024.0）。多涎的病人约9（033），多涎发生的比例高低还与麻醉药物种类和麻醉深度有关，清醒病人用喉罩术中反复吞咽的比例较高，可达418，反复吞咽可能会导致术后咽痛的发生率增加。咽部反流的发生率在使用食道内pH探头检测时可达5，但有临床表现的反流发生率仅为0.07。空腹病人胃内容物误吸的发生率为0.012。有统计比较表明，LMA误吸发生率为2/10000，面罩和插管发生率为1.7/10000，并无明显差异。应用喉罩和面罩类似，返流发生后气管内吸痰困难。LMA截石位误吸危险大于平卧位。传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发期。Ozlu在56例病人测定了麻醉后20分钟的食道下端pH用来判断返流，结果LMA、气管导管和面罩组间和组内均无差异。 Joshi持续观察28例LMA和32例ETT全麻自主呼吸的门诊手术病人下咽部pH变化，无一例返流（pH小于4），LMA组中位数5.7，ETT组6.2。Roux在FM、LMA气道压7cmH2O和15cmH2O不漏气各20例病人中发现，食道中段pH各组无差别，食道下端LMA两组均有类似的返流比例。Owens观察55例病人用LMA和面罩，距鼻孔30cm处食道返流53.6和22.2，且多次返流LMA组多见；距鼻孔20cm处食道返流两组相同。Stone对996例医院内心肺复苏分析发现，用面罩呼吸囊或随后气管插管，返流发生率12.4，用LMA通气或随后插管返流发生率3.5。 图片Image综述 喉罩的置人方法曹静(综述),顾恩华(审校)关键词喉草;气道;气道控制中图分类号R 318.13文献标识码JAI文章编号 1002一1949 (20(16) 01 -0048一032.1引导法：2.1.1手指引导法：操作者以左手拇指探人病人口腔并牵引病人下领,以展宽其口腔间隙,右手以持笔式握住喉罩,为便于使力,可用食指和中指的指尖抵在喉罩的罩体与通气管的连接处,用左手拨开病人嘴唇,右手从口正中或一侧将喉罩轻柔放人口腔，罩口方向朝向下颌(也可朝向上愕,待将喉罩插到口腔底部后再扭转180),在此过程中应注意病人嘴唇及舌体的位置,应避免将其卡在牙齿和喉罩之间,以免发生各种的损伤.在确定喉罩罩体的位置处于口腔正中且气囊平整后,在食指的指引下将喉罩沿舌正中线紧贴硬愕,软鳄 .咽后壁向下顺序置人,直至不能再推进为止 (部分男性病人可见喉结随喉罩上卜移动),最后对气囊充气.除使用食指和中指引导外,还可使用拇指引导喉罩的插人,这种方法适用于由于各种原因,操作者不能从病人后侧进行操作的情况下,具体操作步骤如下:操作者一手持喉罩,拇指位于罩体和气道管的连接处,其余四指位于喉罩的背侧,操作者面向病人,置人过程与食指及中指引导方法相似,只是插入的过程中拇指及喉罩的罩口始终面向下领在使用手指引导法插人喉罩时,应注意用于引导的手指在喉罩置人的过程中应保持将喉罩的罩休对向病人硬愕的力量,这样可以减少喉罩罩体尖端发生折叠的可能性,并可以帮助喉罩更好地置入正确的位置,如果罩体发生折叠的话,最好的办法是将喉罩拿出再重新置人这种插入方法操作简单,易学,无需置人喉镜,显露声门等专业的操作过程,没有经验的医生也可在简单的培训后方便有效地使用,尤其适用于一些紧急的情况,手指指引这种喉罩置入方法,对病人的机械刺激较小,可在浅麻醉下或清醒状态下充分进行口腔喉头部表面麻醉下进行,但是,这种方法对于某些张口度小,舌头较大或扁桃体异常肿大的病人使用起来有一定困难。2.1.2使用引导工具法：这种方法仅限于第二代食管引流型喉罩.引导工具是特别为此型喉罩设计的一种插入辅助器材,可以方便地和食管引流型喉罩组装或分离,它是一个可弯曲且具有延展性的金属薄片式装置(在它的内表面和弯曲的头部都涂有一层透明的二甲硅油这可以减少在插人时引起的损伤),并且有一个控制手柄.,其具体使用方法如下:使用前除常规准备外,还应将引导工具和食管引流型喉罩组装在一起。2.2明视法2.2.1喉镜辅助明视法适用于各型喉罩,具体操作方法如下:按常规方法置人喉镜,显露或不显露声门均可,右手以持笔试握住喉罩,罩口朝向下领,将喉罩沿舌正中线贴硬鳄,软聘.咽后壁向下顺序置人即可.使用这种方法病人口腔暴露充分,插入喉罩时操作空间大,降低了气囊在口腔内发生折叠的可能性,喉罩也易到达正确位置,但另一方面,由于需要插人喉镜,所以对病人的机械性刺激较大,与盲探法相比需要病人必须处在一定的麻醉深度下,否则有可能引起较大的血流动力学变化22.2 GEB(gom elastic hoagic橡胶弹性探针)及胃管引导法 GEB是一种近几年投人临床使用的弹性探针,直径约2一3nun,长约45一50 cm,两端圆滑,具有良好的弹性.这种方法仅适用于第三代食管引流型喉罩,由于此型喉罩设计了个与气管通气导管并行的食管引流管,使得将GEB插人食管,然后再以此为轨道将食骨引流型喉罩导人成为可能.Dw1et等曾报道过使用胃管引导食管引流型喉罩的插人,具体操作过程与GEB引导法相同虽然使用胃管不会发生食管卜段的损伤,但是胃管较软,这就导致其有时不能很好地引导喉罩到达良好的位置.2.2.3纤维光导内窥镜指