课件：抗菌药物合理应用.ppt

抗菌药物临床合理应用,四川大学华西临床医学院 刘自贵,概 述,白浪多息(1935)及其后有青霉素、喹诺酮、吡咯类及头孢菌素等多种类型抗菌药物(antibacterial angents) 用于临床使许多严重感染 者获新生。 结核病成为可治病 抗菌药物不良反应： 用药目标：安全(safety)，有效(efficacy)经济(economic)， 方便(convenience)。,抗菌药物临床应用现状 抗菌药物应用面临的挑战 抗菌药物临床应用对策,四川省6家医院抗菌药物使用情况,8家医院I类切口预防 使用抗菌药物情况,1例全麻行膈肌折叠术后胸引流管，用 16d,1例先心病体外循环室缺修补术后预防用 10d,8家医院I类切口预防 联合使用抗菌药物情况,835例抗菌药物使用情况,例数 构成比(%) 病毒或非感染性疾病 106 12.69 用作退热药 75 8.98 无预防用药适应症 70 8.38 选用抗菌药不恰当 49 5.87 术前用药时间长 184 22.04 术后用药时间长 249 29.82 频繁换抗菌药物 52 6.23 疗程太长 28 3.35 3种合用无协同或有禁忌 22 2.64 合计 835 100.00,抗菌药物使用中常见的问题,1.选用对感染病原体无效或疗效不强的抗菌药物。 2.抗菌药物的剂量不足或过大。 3.用于无继发细菌感染的病毒感染。 4.病原体产生耐药后继续用原抗菌药物。 5.过早停用抗菌药物或病原菌感染已经控制多日而不及时停药。 6.使用抗菌药物过程中，发生二重感染时未改用其他抗菌药物。,抗菌药物使用中常见的问题,7.使用抗菌药物的途径或给药的间隔时间不正确。 8.使用抗菌药物发生严重毒性或过敏反应时仍然继续用药。 9.抗菌药物组合不适当。 10.过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗。 11.无指征或指征不强的预防性使用抗菌药物。,不合理用抗菌药物的主要原因,医务人员：专业限制；病原送检率与阳性率低；用药观念；盲目用“高级”药物；医患沟通问题，承担风险问题等。 病人因素：患者要求用药，普通家庭常备与自行用抗菌药物。 管理因素：管理力度不够，相关知识培训宣传少。 其他：养殖业用抗菌药物普遍，导致许多食品残留抗菌药物。,不合理用抗菌药物的危害,1.细菌耐药性增加 MRSA,PRP，耐大环内酯类的链球菌等G+球菌；产ESBL的肠杆菌科细菌，多重耐药的志贺菌和沙门菌属，耐喹诺酮类的弯曲菌属 2.细菌变异 细菌在抗生素诱导下失去细胞壁形成L型菌 3.菌群失调和二重感染 4.真菌感染增加 5.诱发医院感染，增加痛苦、医疗费用。,抗菌药物临床应用现状 抗菌药物应用面临的挑战 抗菌药物临床应用对策,感染病原体种类多,细菌 G-杆菌: 肠杆菌(埃稀菌属、肠杆菌、克雷伯菌)；流感杆菌；非发酵G-菌(NFGNB)，如假单胞菌属：铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍德菌、产碱杆菌属等。 G+球菌: 菌球菌属；链球菌属 厌氧菌: 类杆菌属；梭杆菌属 真菌：念珠菌；曲菌；隐球菌；肺孢子菌等。 衣原体：鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体(chlamydia pneumoniae,TWAR株)、沙眼衣原体等,感染病原体种类多,支原体：肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae M.p)、人型支原体(M.hominis)与解脲支原体 、穿透支原体(M.penetrans，Mpe)、梨形支原体(M.pirum，Mpi)等 立克次体：流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒；巴通体也属立克次体，汉赛巴通体(Bartonella henselae)-猫抓病，柯氏巴通体(B.koeblerae)-心内膜炎等。 螺旋体： 钩端螺旋体，梅霉等。 寄生虫：弓形虫、阿米巴等。,感染易患因素多,严重基础病：肿瘤，血液病，内分泌等。 免疫功能降低：高龄、婴幼儿等。 创伤性诊疗：破坏屏障。 放化疗、免疫制剂： 空气、工作人员手及 物表污染：致交叉感染 血液及其制品污染： 器官移植： 不合理用抗菌药物等。,感染部位多,下呼吸道 泌尿道 手术切口 胃肠道 中枢神经系统 五官、口腔 皮肤软组织 妇产科 全身感染 多部位感染,急性坏死性胰腺炎 (肺MRSA,血铜绿假单胞菌),耐药菌株不断增加,病原因产生灭活酶或钝化酶、渗透障碍、作用靶位改变、增加代谢拮抗剂或改变代谢途径等，使耐药菌株大量增加。 除MRSA、VRE、PRP外，耐酶铜绿假单胞菌感染治疗难。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药耐药，耐药菌株难清除，称 “Gram-negative MRSA” 耐药性菌株在不同 地区之间可传播。,耐药菌的确定,MRSA的确定 以金葡菌ATCC 25923 为标准质控菌株 根据(美)全国临床检验标准委员会(NCCLS, 2002）标准： 苯唑西林 MIC4mg/L MRSA MIC2mg/L MSSA 1g/片 10mm MRSA 17 mm MRCoNS 凡MRS菌：不管MIC值或抑菌环大小如何，均报告该细菌对所有-内酰胺类耐药。,耐药菌的确定,ESBLs 判断标准 Kp 或 Ec 头孢噻肟 头孢他啶 MIC 2g/ml 纸片 R 27mm R22 mm 以前 R15,S22 R14,S18 ESBLs 筛选试验 确认试验（纸片法） 纸片 头孢他定30g 头孢他定/棒酸30/10g 头孢噻肟30g 头孢噻肟/棒酸30/10g 接种 MHA标准纸片扩散法,孵育35,空气,16-18h 结果 头孢他定22mm 加棒酸后抑菌圈直径 头孢噻肟27mm 5 mm 为ESBL株,值得重视 的耐药菌,耐药(DR)菌：MRS(甲氧西林耐药葡萄菌),VRE, VISA(中介耐万古MRSA),VRSA(耐万古金葡菌), MRSA、VRE及PRSP增多。 多重耐药菌(multi-drug resistant,MDR)：MDR-TB，MDR-AB，MDR-PA.MDR-PA感染难治疗。MDR-AB菌株难清除，为“Gram-negative MRSA” 泛耐药菌(PDR)：PDR-AB 极端耐药(Extremely drug resistance,XDR) 超级细菌(superbug)：含一种耐药基因，表达“金属内酰胺酶-1，NDM-1”，耐多数抗生素。,抗菌药物临床应用现状 抗菌药物应用面临的挑战 抗菌药物临床应用对策,掌握合理用抗菌药物关键指标,卫生部2011年专项治理：抗菌药物合理使用 要求 全国/四川 门诊病人抗菌药物比例 20% 20-40/54.4% 住院病人抗菌药物比例 60% 60-70/73% 抗菌药物强度(DDD) 40 80 类切口预防用药比例 30% 68.25/39.1% 术前预防用药时间 0.5-2H 40-50% 术后预防用药时间 24H 25-40% 抗菌治疗病例培养送检率 30% 10-30%,掌握抗菌药物预防应用原则,预防1、2种特定病原菌入侵可能有效；防止任何细菌入侵则无效。 一段时间用药可有效，长期预防无效 原发病可愈或缓解预防用药可有效；不愈、缓解、纠正者避免用药。 用药原则：有效；不良反应少；易于使用；容易吸收。 内科适应症：风湿热复发、流脑、疟疾、结核，以及介入性操作等。,围手术期预防用抗菌药物,细菌定植前：麻醉诱导期，静脉一剂或术前0.5-2h，m。 应用时间短: 长时间用药，不能降低手术部位感染。 不替代操作: 手术原则错不能因预防用药所纠正。 选择合适药: 理想者为杀菌剂，广谱、组织渗透力强等。根据不同手术部位（可能的病原菌）酌情选用。,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物注意,1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2.类切口预防抗菌药单次量：头孢唑啉1-2g;拉定1-2g;呋辛1.5g;曲松1-2g;甲硝唑0.5g。 3.对内酰胺类抗菌药物过敏者，可用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可用氨曲南预防G-杆菌感染。必要时可联合使用。 4.对MRSA检出率高的医院，如人工材料植入，也可用万古或去甲万古预防。,掌握抗菌药物治疗应用原则,1.尽快明确病原诊断 力争用抗菌药前采感染相关标本行病原检查。根据药敏结果选药。 2.加强耐药监测，建立抗菌药应用预警机制 主要目标菌耐药率30%的抗菌药应及时通报 40%的抗菌药，慎重经验用药。 50%的抗菌药，应参照药敏试选用。 75%的抗菌药，暂停用，追踪酌情恢复应用。,掌握抗菌药物治疗应用原则,3.掌握药效学和药动学特点 根据抗菌谱、抗菌活性和吸收、分布、代谢、排出特点，选用抗菌药物。充分发挥每种抗菌药的最佳成本-效益作用。 4.经验用抗菌药物 疑为细菌感染/肯定细菌感染 院内感染/院外感染(耐药菌/敏感菌) 浅表感染/深部感染 全身感染/局部感染 膈肌以上/膈肌以下感染(G+菌/G-菌),掌握抗菌药物治疗应用原则,5.掌握联合用抗菌药指征： 1).病原菌未明的中度以上感染。 2).混合感染，一种抗菌药物难以控制：盆腔感染，基础病并感染。 3).严重感染：化脑、败血症、SIE等。 4).难治性感染，特殊部位感染。 5).长期用药易耐药：多种抗结核合用可阻止或延缓抗药性。 6).减轻毒副作用: 如AMB+5-FC治隐脑等。,掌握抗菌药物治疗应用原则,6.掌握降阶梯治疗适应症 1).高度怀疑耐药菌感染及有明显死亡危险 2).重症肺炎、院内获得肺炎(特别曾接受抗菌治疗、住院时间长、进行机械通气)患者 3).感染性休克者。 4).免疫功能低下(如白血病化疗后骨髓抑制、器官移植后长期用免疫抑制剂等)发生中、重度感染者。 5).年龄大，脏器功能差，急性中重度感染,掌握抗菌药物治疗应用原则,7.使用方法(剂量、途径、疗程)适当：抗菌药用至体温正常、症状消退后3-5d。 下列疾病延长使用时间： 金葡菌肺炎、脓毒血症4-6W；肺脓肿8-12W 肝脓肿4-6W；SIE6-8W； 伤寒2-3W； 败血症用至体温正常、症状消退后10-14d。 一般抗菌药用72h后体温高峰应有下降(除外退热药影响)，感染表现有一定好转。若病情无好转或加重，应及早调整更换抗菌药。,特殊情况抗菌药应用原则,1.肝功能减退时抗菌药物应用： 考虑肝功能减对药物药动学的影响 考虑肝病对药物发生毒性反应的可能性 2.肾功能损伤者抗菌药物选用： 考虑经肾排泄的药物及其代谢产物在体内积聚引起毒性反应 3.特殊生理状态下抗菌药物应用： 老年、新生儿、孕妇、免疫缺陷,抗微生物药物妊娠期应用 危险性分类(FDA分类),A. 孕妇中研究证实无危险性(可安全用):无 B.动物研究无危险，人类研究不充分或对动物有毒性，人类研究无危险(有明确指征时慎用)： 青霉素、头孢、青霉素/内酰胺酶制剂、氨曲南、美罗培南、厄他培南、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、两性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥因。,抗微生物药物妊娠期应用 危险性分类(FDA分类),C.动物研究示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者受益大于危险性(有指征，充分权衡利弊决定是否用) ： 亚胺培南/西司他丁、氯霉素、克拉霉素、万古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧啶、SMZ/TMP、氟喹诺酮、利奈唑胺、乙胺嘧啶、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺。,抗微生物药物妊娠期应用 危险性分类(FDA分类),D.证实对人有危险，但仍可能受益多(避免用，确有指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用)：氨基苷类、四环素类 X.对人类致畸，危险性大于受益(禁用)：奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林。 妊娠期患者接受氨基苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时须血药浓度监测，据以调整给药方案。,特殊情况抗菌药应用原则,4.免疫功能缺陷时用药 肾、肝或肺移植后4W内常为细菌或真菌感染，第8W常为CMV感染，器官植活前24W内感染保持一定水平，其后少见，24W后与普通人群基本同。 肾、肝移植后感染：抗菌药物选择宜主要针对G-菌。 肝移植后感染：需兼顾厌氧菌，用甲硝唑或替硝唑，如腹膜炎需腹腔引流。获病原及药敏调方案，杀菌、低毒性、不耐药。,特殊情况抗菌药应用原则,艾滋病继发感染 细菌(结核)： 真菌(肺孢菌)：SMZ/TMP，或喷他脒4mg/(kg.d) 弓形虫病：林可霉素(0.5g tid)或 SMZ/TMP 粒细胞缺乏感染 N500/dL或WBC：阿米卡星+哌拉西林(或+他定、+哌酮)，或氨曲南+万古 N500/dL：阿米卡星+苯唑西林或氯唑西林或唑林，或3代头孢或泰能；,G+细菌感染抗菌治疗,1.葡萄球菌 非耐菌可用苯唑西林或头孢唑林，头孢噻吩，头孢硫脒等。 MRSA：万古霉素30mg/kg/d,分2-3次静滴。 壁霉素(teichoplanin)对转糖酶和转肽酶双重抑制阻止肽聚糖形成，万古无效者第1天400mg,iv,q12h.第2天后400mg/d,可合用利福平 其他：氟氧头孢、阿米卡星、链阳菌素类、恶唑烷酮类(利奈唑胺)等。 凝固酶阴性葡萄球菌：常耐许多抗菌药，尤MRSE感染治疗困难。方案同MRSA。,G+细菌感染抗菌治疗,2.肠球菌 一般用氨苄或万古霉素。 耐万古霉素肠球菌(VRE) SIE选用： 氨苄: 对庆大、链霉素高度耐药且-内酰酶(-)者. 12g/d,8-12W。 万古+庆大: -内酰胺酶(+)而氨基苷敏感株，疗程6W。 链阳菌素：普鲁斯丁/喹奴斯丁Qinuspristin/ dalfopristin，0.5g(7.5mg/kg)，v,q12h,G-细菌感染抗菌治疗,1.产ESBLs菌株感染 主要是肠杆菌科：产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属，沙门菌、粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、奇异变形杆菌,以及非发酵菌：铜绿假单胞菌、恶臭单胞菌 经验治疗：碳青霉烯类(IMP、MRP) 氨基糖苷类(AMK) -内酰胺/酶抑制剂 头霉素类(FOX):氨曲南 氟喹诺酮类(FQNS),G-细菌感染抗菌治疗,2.产头孢菌酶(AmpC)菌株: 常见肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属、铜绿假单胞菌,对PNC类、1-3代头孢及酶抑制剂，头霉素类R，多为MDR。经验治疗可选 FQNS、头孢吡肟，或泰能+/-氨基苷类 3.鲍曼不动杆菌：总耐药性强，70%-80%耐1、2代头孢、半合成青霉素及环丙沙星，50%耐第3代头孢菌素，可选泰能，阿米卡星、哌拉西林/舒巴坦等。,G-细菌感染抗菌治疗,4.嗜麦芽窄食黄单胞菌：总体耐药性强，对青霉素类、头孢类和碳青霉烯类抗生素的耐药率均很高，对泰能耐药。敏感率(S%)较高的(可选用)：复方新诺明，环丙沙星，替卡西林/棒酸，头孢哌酮/舒巴坦等。 5.超超广谱内酰胺酶酶(SSBL)菌:ESBL +AmpC 常为MDR,目前无肯定方法确证 6.“超级细菌”：替加环素，多黏菌素E，磷霉素+异帕米星(isepamicin)或阿贝卡星(arbakacin)，或万古霉素。,常见真菌感染的治疗,1. 侵袭性假丝酵母病 FCZ：400-800mg/d 或ICZ 400mg/d，7天。 或AmB 0.01mg/kg/d，渐增至0.3-1mg/kg/d，可联合5-FC 150mg/d；可用LAmB。 伏利康唑 400mg/d 2次/D，1日后减半，对其它咪唑类耐药株也有效。 或酮康唑(100-400mg/d)等 卡泊芬净(50mg/d)首日75mg 或米卡芬净钠(100mg/d),常见真菌感染的治疗,2.新型隐球菌脑膜炎 AmB：0.01mg/kg/d，IV渐至0.6-1.0mg/kg/d 1-2月，总量4-6g。 或LAmB 1mg/kg/d, 病原清除率67%-85%。 5-FC：50-150mg/kg/d，分3-4次服，1