课件：临床病原学-肝炎病毒.pptVIP

肝炎病毒的临床病原学 李攀,流行病学,中国不仅是一个人口大国，而且也是病毒性肝炎的高发区。目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚及TTV型肝炎，在我国均有发生，其中尤以甲、乙、丙、戊4个型别的流行情况严重。 仅乙肝病毒携带者以达1.2亿之多。可以说，病毒性肝炎是对我国危害最为严重的传染病。,肝炎病毒是指以侵害肝脏为主，并引起病毒性肝炎的病原体。 目前公认的人类肝炎病毒： 甲型肝炎病毒（HAV) 乙型肝炎病毒（HBV) 丙型肝炎病毒 (HCV) 丁型肝炎病毒 (HDV) 戊型肝炎病毒（HEV） 肝炎相关病毒（HGV、TTV）,甲型肝炎病毒（HAV） 乙型肝炎病毒（ HBV ） 丙型肝炎病毒（HCV） 丁型肝炎病毒（ HDV ） 戊型肝炎病毒（ HEV ）,消化道传播， 急性肝炎，不转为慢性及携带者,血行传播，急慢性肝炎，并与肝硬化、肝癌相关,缺陷病毒， HBV为其辅助病毒,甲型肝炎病毒HAV,hepatitis B virus（HAV）,生物学性状,呈球形，直径27-32nm，20面体立体对称，无包膜。 电镜下两种颗粒同时存在 实心：有感染性，有免疫原性 空心：无感染性，有免疫原性,HAV的结构,微生物学：,基因组：单股正链RNA，约7.5kb；末端VPG是病毒基因组蛋白 抗原性：只有一个血清型，抗原性稳定 动物模型：黑猩猩、狨猴、猕猴。 细胞培养：在人与猴肝、肾细胞内增殖 特点：增殖缓慢、不释放、无血凝 ； 无CPE现象（CPE即细胞病变效应：指病毒在宿主细胞内大量增殖，导致细胞病变甚至死亡的现象）,微生物学：,抵抗力：较强。 耐受乙醚、氯仿等脂溶剂 耐酸：在pH3的酸性环境中稳定 对热抵抗力强，对紫外线敏感 100 5 min可使之灭活 在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活数天至数月,HAV的传播流程图,粪口途径传播,口咽部或唾液腺中早期增殖,肠道与局部淋巴结中大量增殖,入血并形成病毒血症,肝脏为最终靶器官（病毒直接损伤或免疫病理作用）,通过胆汁随粪便排出体外,临床症状：主要见于儿童、青少年，多为隐性感染。恶心、呕吐、食欲减退、发热、厌油，常为自限性疾病，预后良好，不发展成慢性肝炎和慢性携带者。 临床特征：肝脾肿大、黄疸、转氨酶升高、血胆红素升高。 传染源：病人（潜伏后期、急性早期传染性最强）、隐性感染者 潜伏期：15-50天（30天）,临床实验室诊断,测HAV抗原及早，发病1周后只有半数为阳性 抗-HAV IgM近期感染，快速诊断最可靠的血清学指标 抗-HAV IgG既往感染，疫苗免疫效果评价及流行病学调查,防治原则,一般预防：保护水源、注意饮食卫生、卫生宣传、切断粪-口途径； 减毒活疫苗接种； 丙种球蛋白紧急预防。,乙型肝炎病毒,hepatitis B virus（HBV）,生物学性状,大球形颗粒 即Dane颗粒，为完整的乙型肝炎病毒颗粒，有感染性，直径为42nm，具有双层衣壳结构。,直径22nm，主要成分为HBsAg，不含DNA和DNA多聚酶，是病毒多余的衣壳成分，不具传染性。,小球形颗粒,直径22nm，长100700nm，是一串聚合起来的小球形颗粒，也具有HBsAg的抗原性。,管形颗粒,电镜下病人血清中可见三种病毒颗粒：大球型颗粒3、小球型颗粒1和管型颗粒2。,基因结构与功能 基因结构 HBV的DNA为不完全双链环状DNA。 长链负链O（L-）为模板，编码病毒蛋白，含有4个开放读码框架（OPF） 短链正链（S+）,S区： S基因 PreS1. 2基因 HBsAg PreS1. 2 C区：C基因 Pre-C基因 HBcAg Pre-C 蛋白经切割HBeAg P区：编码DNA多聚酶（逆转录酶活性） X区：编码x蛋白（HBxAg）激活原癌基因，与肝癌发生发展有关,病毒基因组,标志物,1.表面抗原（HBsAg） 存在于小球形颗粒、管形颗粒及Dane颗粒的外衣壳上，分子量约为25KD，有多种亚型，由S基因编码。 具有免疫原性，是制备疫苗的主要成分，可刺激机体产生抗HBs。HBsAg是HBV感染的主要指标，但血清中出现抗HBs被认为是乙型肝炎恢复的标志。,2.PreS1和PreS2抗原：,具有吸附于肝细胞表面的决定簇，可以使HBV吸附于肝细胞表面，有利于病毒侵入细胞内。 常在感染早期出现，1个月左右消失，若持续存在表示乙型肝炎已转为慢性。 抗- PreS1和抗- PreS2能阻止HBV侵入肝细胞，若乙型肝炎病人血清中出现此类抗体提示病情好转。,3.核心抗原HBcAg与核心抗体抗-HBc ：,存在于Dane颗粒核心结构的表面，为HBV的内衣壳成分，在感染者的肝细胞内合成。 一般在血清中很难检出HBcAg。 HBcAg能刺激机体产生抗-HBc。抗-HBcIgM增高可提示HBV在体内复制。,4.e抗原（HBeAg）与e抗体（抗-HBe） 存在于内衣壳，为可溶性蛋白，可游离存在于血中。临床常作为HBV复制及血清具有强感染性的标志。 HBeAg有抗原性，与抗-HBe无中和作用（即与游离HBeAg结合，不能阻止吸附） 抗-HBe与肝细胞表面HBeAg结合，可破坏受感染细胞，建立部分免疫力Pre-C突变株，不被HBeAb识别。,5.HBxAg X基因编码的抗原。与原发性肝细胞癌的发生有一定关系。,HBV的抵抗力较强： 3032 存活至少6个月，-20 存活15年。 60 加热10h，或98 加热1min，不能有效灭活。 121 高压蒸汽灭菌20min，160烘烤1h，100 煮沸5min可将其灭活。 0.5%过氧乙酸+3%漂白粉溶液+5%次氯酸钠+环氧乙烷直接处理。,致病性与免疫性,传染源 1.病人：潜伏期，急性期，慢性活动期 2.无症状携带者 传播途径 1.经血或血制品传播 2.母婴传播（垂直感染，经产道，哺乳） 3. 接触传播（密切接触，性传播） 免疫性：对相同HBsAg亚型HBV再感染有持久免疫力，对不同亚型的保护力不完全。,临床类型与免疫机制,潜伏期：60-180天 临床表现：无症状携带者、急性乙肝 、慢性乙肝、重症肝炎 免疫机制：HBV对肝细胞无直接损伤作用，肝细胞损伤是由于免疫病理损伤所致，程度与免疫应答强度有关，故乙肝的临床表现多样化。,免疫病理损伤： 1.细胞免疫介导的免疫损伤：引起肝脏损伤，细胞免疫应答的强弱程度决定肝细胞的损伤程度，而出现不同的临床类型:急性肝炎、重症肝炎、慢性肝炎、无症状携带者。 2.免疫复合物性的免疫损伤：重症肝炎和肾小球肾炎、关节炎等肝外损伤； 3.自身免疫反应的免疫损伤：肝细胞表面肝特异性脂蛋白暴露，诱发自身抗体，直接或间接损伤肝细胞； 4.病毒变异：逃逸免疫或出现重症肝炎。,HBV与原发性肝癌的关系 1.HBV患者及携带者肝癌发生率比未感染人群高217倍 2.肝癌患者HBV感染标志比自然人群高 3.HBV-DNA与肝癌细胞DNA分子杂交（+） 4.土拨鼠试验 出生即感染肝炎病毒3年100%肝癌 未感染者无一只发生 5.HBxAg与肝癌发生有关,临床实验室诊断,HBV DNA检测是病毒存在和复制最可靠指标，可用定量PCR检测。 HBV抗原-抗体检测（两对半）及结果分析 两对半：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。 常用方法：ELISA,HBV两对半检测结果常见模式的临床分析,检测的用途或实际意义：,HBV感染的实验室诊断 判断病程和预后 判断治疗效果 判断乙肝疫苗接种效果 筛选献血员 流行病学调查,防治原则,一般预防切断传染源 加强血液及血制品的管理，输血员筛选，禁止静脉吸毒，防止其他经血液途径传播HBV； 加强婚前检查及性教育，防止性传播乙型肝炎； 防止医院内传播（必须使用一次性注射器）。,治疗：常用抗病毒药物、免疫调节剂和中草药。,特异预防 主动注射乙肝疫苗： 1.新生儿（出生0、1、6个月各注射一次。） 2.易感婴幼儿及儿童 3.高危人群 4.婚前检查配偶的HBsAg阳性者。 被动注射抗HBs-IgG：意外的生物安全事故,丙型肝炎病毒 （ hepatitis C virus,HCV）,曾被称为肠道外传播的非甲非乙型肝炎（PT-NANB），1989年命名为HCV HCV分6个基因型（我国HCV1、HCV2多见）,临床微生物学,HCV呈球形，50nm，单正链RNA，有包膜。 抵抗力较弱，对酸、热均不稳定： 高温煮沸5min，加热6030min可灭活。 氯仿、次氯酸钠消毒液灭活。,HCV, 电镜所见,致病性与免疫性,传染源及传播途径与乙肝相似，但潜伏期短5-10周 主要经血液及血制品传播，多见于输血后肝炎（80-90%） 临床类型轻重不一（急性、慢性、携带者） 感染极易慢性化：包膜蛋白抗原性易快速变异，造成免疫逃逸，病毒持续存在，为感染易于慢性化的主要原因 免疫力不牢固，疫苗制备困难：黑猩猩为唯一易感动物，细胞培养不成功,致病机制 病毒的直接致病作用 病毒在肝细胞内复制，直接损伤肝细胞 免疫病理作用 特异性CTL对肝细胞的杀伤作用,临床实验室诊断,1.RT-PCR、荧光定量PCR技术检测病毒RNA：用于丙型肝炎的快速诊断 2.ELISA、CLIA检测特异性抗体：用于丙型肝炎的诊断、筛选献血员和流行病学调查,最常用的药物：干扰素（IFN-） 主要预防措施：筛选供血员、控制血制品、禁止静脉吸毒、避免不正当性行为、防止医源性传播。,防治原则,丁型肝炎病毒 （hepatitis D virus, HDV）,形态与结构： HDV为缺陷RNA病毒 球形，直径3537nm，有包膜 病毒颗粒内部由HDV RNA和丁型肝炎病毒抗原（HDAg）组成,生物学性状,基因组：-ssRNA，约1.7 kb 编码丁型肝炎病毒抗原（HDAg） 包膜蛋白HBsAg由HBV编码 必须与HBV共感染才能复制完整的病毒颗粒 抑制HBV的增殖，HDV亦不能复制,HDAg,HDV形态：电镜下,致病性与免疫性,传染源：感染HBV/HDV的患者，特别是慢性感染者 传播途径：与乙型肝炎相同，主要经输血或注射传播 临床类型：可表现为急性、慢性肝炎或无症状携带者,感染方式： 联合感染：HBV和HDV同时感染 重叠感染：HBV感染者再发生HDV感染 ，导致原有的乙型肝炎病情加重与恶化 致病机制： 可能与病毒对肝细胞的直接损伤作用和机体的免疫病理反应有关,临床实验室诊断,1.检测HDAg：检测血清或肝细胞内HDAg 检出HDAg是HDV感染的可靠证据， 也是HDV感染活动的指标 2.血清中抗HDV检测：是目前诊断HDV感染的常规方法，检出抗-HDVIgM有早期诊断价值 抗-HDVIgG 持续高效价是慢性HDV感染的指标,防治原则,与乙型肝炎相同。 接种乙肝疫苗可预防丁型肝炎。,戊型肝炎病毒 （hepatitis E virus, HEV）,生物学性状,形态与结构：电镜下 病毒体呈球状，无包膜 直径3234 nm 表面有锯齿状刻缺和突起,抵抗力： HEV对高盐、氯仿等敏感； 在4或-20 易被破坏，4-8 超过5天自动裂解。 在液氮中保存稳定。 培养特性： HEV体外培养困难，可感染灵长类等多种动物。,致病性与免疫性,传染源：潜伏期末及急性期病人 传播途径：粪-口传播 易感人群：青壮年 潜伏期：1060天，平均40天,传播方式、致病机制和临床表现： 病毒经胃肠道进入血流，在肝细胞内复制，然后释放到血液和胆汁中，经粪便排出体外。 HEV通过对肝细胞的直接损伤和免疫病理作用引起肝细胞的炎症或坏死。 表现为急性肝炎或重症肝炎，不发展为不发展为慢性肝炎,临床实验室诊断,电镜或免疫电镜技术检测患者粪便中的HEV颗粒 RT-PCR法检测粪便或胆汁中的HEV RNA 用ELISA法检查血清中的抗HEV IgM或IgG,防治原则,一般性预防原则与甲型肝炎相同： 保护水源，做好粪便管理；加强 食品卫生管理，注意个人和环境卫生。 无有效疫苗 无特效药物,常见各型肝炎病毒比较综合表,病例分析：,患者37岁，汉族，农民，身高1.76米，体重52公斤。五年前开始，饥饿感不强，食欲不高，体力逐年下降，时有原因不明的乏力，偶有腹泻。五年来已消瘦20公斤。从原来的壮劳力到现在只能干些轻活。近三个月消瘦、乏力明显，不能进油腻食物。 患者既往健康，无传染性疾病及外伤史。无子女。六年前妻子因宫外孕于当地乡卫生院手术、抢救并输血。此后妻子身体一直不好，仅能干家务活。四年前生育女婴一个，五个月时夭折，原因不明。此后身体状况每况愈下，未再生育；半年前因“大肚子病”呕血去世。,病例分析：,体格检查见皮肤、巩膜微黄染；头发干燥、稀疏；皮肤干燥、无弹性。双手掌红润，右胸及背部可见散在小红痣多个，压之退色。腹平坦，肝脏未触及。脾脏边缘位于左肋下三横指，无压痛。肠音12次每分，扣诊鼓音，移动性浊音阳性。双下肢无浮肿。,病例分析：,实验室检查：血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶(AST)升高，胆红素升高；血清白蛋白降低，球蛋白升高；血红蛋白降低，血小板降低。血清HBsAg、HBeAg、 HBcAb阳性，抗-HDVIgG阳性 腹部超声检查：肝脏缩小，回声不均匀，腹腔可探及最深处6.5cm液性暗区，脾脏肿大，血流回声增强。 确诊：乙型肝炎病毒合并丁型肝炎病毒所致的重症肝炎 ！,