典型入院病例电子版(COPD和支气管哮喘).doc

入 院 记 录（一）姓名: 刘海 性别: 男 年龄: 65岁民族: 汉 婚姻: 已婚 出生地:自贡市檀木林街5号职业:退休工人 入院日期: 2013年3月1日 现住址(或工作单位): 自贡市檀木林街5号病史叙述者: 患者及家属 记录日期: 2013年3月1日 可靠程度:可靠病 史 主 诉:反复咳嗽、咯痰20+年，气紧、心累10+年，加重3+天。 现病史:患者20+年前因受凉后出现咳嗽，咯少许白色泡沫痰，无明显气紧、心累，不伴胸痛及咯血，在院外经止咳，化痰等治疗（具体不详）后好转。此后上述症状反复发作，常在受凉和寒冷季节加重，曾诊断为慢性支气管炎，肺气肿，院外未正规诊治。近10+年来患者感气紧、心累，活动后加重，反复多次在我院及院外治疗，长期服用抗生素，止咳药等治疗。3+天前患者受凉后再次出现咳嗽、咯较多白粘痰，感气紧、心累明显，伴乏力、纳差及腹胀不适，不伴胸痛及咯血，无畏寒及发热，于院外自服头孢克肟，茶碱等治疗，无明显好转。今为进一步诊治收入我科。 自发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大、小便通畅，体重无明显下降。 既往史:平素体质差。无肝炎结核及其他传染病史；无高血压冠心病糖尿病史。无手术及重大外伤史。无药物及食物过敏史，无输血史。预防接种史不详。 个人史:出生原籍，否认疫水疫区接触史。嗜烟30多年，约1包/日，已戒10多年；嗜酒30多年，约50-100g/日，已戒10多年。否认明显毒物及放射性物质接触史。 婚育史及月经史: 。已婚，配偶健在。育有5个女，均体健。生育史：5-0-0-5。 家族史:家族中无重大传染病及遗传病史。体格检查T41.0 P120次/分 R15次/分 BP120/50mmHg 体重10Kg一般情况:发育正常，营养差，扶入病房，呈慢性重病容，高枕卧位，神清，气促，查体配合欠佳。全身体检:全身皮肤未见黄染，未见淤瘢、淤点和蜘蛛痔。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形和压痛，球结膜稍充血水肿，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏；外耳道通畅，双耳听力粗测差；鼻腔未见脓性分泌物，各鼻窦区无压痛；口唇发绀，咽部轻度充血，双扁桃体未见肿大和脓点。颈软无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓呈桶状，呼吸增快，胸壁无皮下气肿，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，闻及散在少许干鸣音，肺底闻及湿啰音。心前区无异常隆起，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界无扩大，心率为124次/分，律齐，P2A2，剑突下心音增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块，肝脾肋下扪及不满意，双肾区无叩击痛，移浊阴性，肠鸣音无亢进。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，双下肢II度水肿。生理反射存在，病理反射及脑膜刺激征阴性。辅助检查(入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果)胸片（本院，2013.3.1）：双肺征象符合慢性支气管炎、肺气肿表现。血液分析（本院，2013.3.1）：WBC5.9x10*9/L，N81.1%，Hb 110g/L，PLT 123x10*9/L。 初步诊断: 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、慢性肺源性心脏病急性期 3、呼吸衰竭 4、肺炎？ 医师签名:孙楷入 院 记 录（二）姓名: 李明 性别: 男 年龄: 65岁民族: 汉 婚姻: 已婚 出生地:自贡市檀木林街5号职业:退休工人 入院日期: 2013年3月1日现住址(或工作单位): 自贡市檀木林街5号病史叙述者: 患者及家属 记录日期: 2013年3月1日可靠程度:可靠病 史 主 诉:反复发作性喘息、气紧、胸闷、咳嗽20+年，复发加重3+天。 现病史:患者20+年前开始反复出现发作性喘息、气紧、胸闷、咳嗽，咯少许白色泡沫痰，不伴畏寒、发热，无胸痛、咯血及夜间阵发性呼吸困难，经休息及服用止咳、平喘药物（具体不详）后可缓解，缓解期如常人。此后，上述症状常在受凉、季节变换及吸入刺激性气体后加重，曾诊断为支气管哮喘，院外未正规诊治。近年来患者喘息、气紧、胸闷、咳嗽发作频繁，并感气紧、心累进行性加重，活动耐力下降，长期服用药店购买的止喘药等治疗。3+天前患者受凉后再次出现喘息、气紧、胸闷、咳嗽，咯白粘痰，伴乏力、纳差及腹胀不适，不伴胸痛、咯血，无畏寒及发热，于院外自服头孢克肟，茶碱等治疗，无明显好转。今为进一步诊治收入我科。 自发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大、小便通畅，体重无明显下降。 既往史:平素体质差。无肝炎结核及其他传染病史；无高血压冠心病糖尿病史。无手术及重大外伤史。无药物及食物过敏史，无输血史。预防接种史不详。 个人史:出生原籍，否认疫水疫区接触史。嗜烟30多年，约1包/日，已戒10多年；嗜酒30多年，约50-100g/日，已戒10多年。否认明显毒物及放射性物质接触史。 婚育史及月经史:14岁，5-7天/28天，约50岁绝经。已婚，配偶健在。育有5个女，均体健。生育史：5-0-0-5。 家族史:家族中无重大传染病及遗传病史。体格检查T41.0 P120次/分 R15次/分 BP120/50mmHg 体重10Kg一般情况:发育正常，营养差，扶入病房，呈慢性重病容，高枕卧位，神清，气促，查体配合欠佳。全身体检:全身皮肤未见黄染，未见淤瘢、淤点和蜘蛛痔。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形和压痛，球结膜稍充血水肿，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏；外耳道通畅，双耳听力粗测正常；鼻腔未见脓性分泌物，各鼻窦区无压痛；口唇发绀，咽部轻度充血，双扁桃体未见肿大和脓点。颈软无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓呈桶状，呼吸增快，胸壁无皮下气肿，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音对称，闻及散在干鸣音，肺底闻及湿啰音。心前区无异常隆起，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界无扩大，心率为124次/分，律齐，P2A2，剑突下心音增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块，肝脾肋下扪及不满意，双肾区无叩击痛，移浊阴性，肠鸣音无亢进。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，双下肢II度水肿。生理反射存在，病理反射及