同济来福康医院病历模板.doc

陈XX 1007182武汉同济来福康医院入院记录（一） 门诊号科室：肝胆 床号：25床 医保号： 住院号：1007182姓名：陈XX 性别：男 年龄：67岁 婚姻：已 籍贯：贵州省 民族：汉职业：工人 工作单位：武汉炼钢厂 家庭住址：武汉炼钢厂联系电话入院日期： 2007.12.21 病史采集时间：2007.12.21病史陈诉者：患者本人 病史可靠程度：可靠 抬送或步行入院：扶入病房主诉： 右上腹疼痛2+月，加重伴黄疸10天现病史：入院前2+月患者不明原因出现右上腹疼痛不适，为隐痛，能忍受，无放射痛及牵涉痛，无恶心呕吐，无发热、畏寒及腹胀、腹泻，等,遂到当地医院治疗，给予输液（具体不详）后仍疼痛稍减轻。10天前右上腹疼痛加重，为持续性疼痛，伴黄疸，无发热、畏寒，予抗炎等治疗后疼痛无缓解。为求进一步诊治，今来我院诊治，门诊以“腹痛原因”收入我科。病后精神，睡眠差，饮食减少，大便未见异常，小便色黄。既往史：无肝炎、结核、伤寒病史；无外伤手术史；无药物及食物过敏史；免疫接种史不祥；无糖尿病、冠心病史及高血压病史。无输血史过敏史：无 过敏原（含药物）： 无 外伤史：无手术史：无 预防接种史：不详 传染病史：无个人史：出生地：武汉市 曾到过：未到过疫区久住吸烟： 18年， 每日10支，戒烟0年， 饮酒：40年，每日2两，戒酒0年 其他：无异常婚姻史：已婚，配偶健在；育有1男2女，均体健家族史：否认家族中有遗传病、传染病患者。体 格 检 查体温：36.5 脉搏：64次/分 呼吸：21 次/分 血压：120/70 mmHg 病容与表情自然 发育正常 营养中等 扶入病房 神志清 对答切题 其他：无特殊皮肤粘膜：色泽重度黄染 无皮疹 无出血点 无发绀无皮下结节或肿块 无水肿 皮肤弹性正常皮肤湿度正常 无蜘蛛痣 浅表淋巴结未扪及肿大头 部：头颅五官外形正常眼睑无浮肿 眼球无外凸 结膜无充血 巩膜无黄染角膜透明 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏 耳正常 鼻正常 鼻翼无煽动鼻旁窦无压痛 口唇无紫绀 口腔粘膜无溃疡无龋齿 舌体活动灵活 咽部无充血 扁桃体无肿大其他：右侧面部肌肉不自主抽动。颈 部：颈软 颈静脉无怒张 颈动脉搏动正常气管居中 甲状腺不大 其他：正常胸 部：胸廓对称 胸壁静脉无曲张 男性乳房，未扪及包块胸骨压痛：无 其他：正常。肺 部：视：呼吸动度均等 肋间隙无增宽触：双侧呼吸动度均等 语颤正常 无胸膜磨擦音 皮下无捻发感其他：正常。叩：肺上界正常 肺下界正常听：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心脏：视：心前区无隆起 心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5 cm搏动范围为0.5cm 剑下未见心脏搏动触：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内侧0.5 cm 无抬举感 无震颤 无心包磨擦感 叩：心相对浊音界正常听：心率64次/分 节律齐 心音有力 各瓣膜区未闻及病理性杂音 无奔马律及额外心音腹部：详见专科情况。视：腹平，腹式呼吸减弱 腹壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波 触：全腹腹壁柔软，右上腹部压痛明显，有反跳痛及轻度肌紧张。腹部其余部位无压痛及反跳痛无波动感，无包块，胆囊未触及，Murphy征（），脾脏未触及叩：肝上界右锁骨中线正常，肝肾区叩痛，腹部移动浊音阴性，脾浊音正常。听：肠鸣音减弱。其他：无特殊。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无杵状指（趾），下肢静脉：无曲张。四肢关节活动灵活，无水肿，肌肉无萎缩。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况（病历摘要）：皮肤巩膜重度黄染。腹平,未见肠型蠕动波及腹璧静脉曲张。右上腹部压痛明显，有反跳痛及轻度肌紧张。腹部其余部位无压痛及反跳痛。肝、胆、脾未扪及，Murphy征（-）。肝浊音界存在，肝区、双肾区无叩击痛。移动性浊音（），肠鸣音4次/分，未闻及异常血管杂音。实验室检查与特殊检查：CT考虑胆囊癌并肝脏浸犯可能，胆囊结石；肝内多发结节，转移待排；胆系扩张，总胆管占位可疑；腹膜后多发肿大淋巴结；少量腹水 外院腹部超示：结石性胆囊炎。最后